導語：居民醫(yī)保統(tǒng)籌完善工作方案一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

為加快實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。增強基金抵御風險能力，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。根據(jù)《中共市委市人民政府關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》黃字〔〕10號）和省人力資源和社會保障廳、財政廳《關于實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的意見》皖人社發(fā)〔〕48號）精神，結合我市實際，制定本方案。

一、目標任務和實施步驟

一）目標任務。2011年年底前建立起與我市經濟發(fā)展和各方面承受能力相適應的參保范圍和時間統(tǒng)一、繳費和籌資標準統(tǒng)一、醫(yī)療待遇統(tǒng)一、基金管理使用統(tǒng)一、管理經辦流程和服務網(wǎng)絡統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度。

二）實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級風險調劑金制度，實施步驟。從年起。并納入市政府對各區(qū)(縣)民生工程考核。逐步實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“五統(tǒng)一”目標，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金在全市范圍內統(tǒng)收統(tǒng)支。

二、統(tǒng)一政策標準體系

一）統(tǒng)一參保范圍和時間。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的各類在校學生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（簡稱城鎮(zhèn)居民）都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

少年兒童、校學生醫(yī)保參保年度為每年9月1日至次年的8月31日；其他居民參保年度為每年的7月1日至次年的6月30日。

二）實行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準和待遇支付標準。具體標準按《市人民政府認真做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的實施意見》黃政〔〕13號）和《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》黃政辦〔〕13號）執(zhí)行，統(tǒng)一繳費標準和醫(yī)療待遇。全市執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策。并隨我市經濟發(fā)展水平、財力狀況、居民人均收入水平以及不同人群的醫(yī)療消費需求和繳費能力的變化，按《中共市委市人民政府關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》黃字〔〕10號)文件要求作相應調整。從參保年度開始，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員住院治療超過起付標準的醫(yī)療費用，其統(tǒng)籌基金實際支付比例低于醫(yī)療費用總額35%按35%予以結算。

三）充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，方便參保人員就醫(yī)，擴大制度受益面，增強政策吸引力，逐步減輕參保居民普通門診醫(yī)療費用負擔，具體按市勞動保障局、財政局、衛(wèi)生局《關于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理的實施意見》黃勞社〔〕2號）執(zhí)行。實施城鎮(zhèn)居民普通門診統(tǒng)籌。保障參保居民住院和門診特大病基本醫(yī)療的基礎上以及確?；鹗罩胶獾那疤嵯?實施城鎮(zhèn)居民普通門診統(tǒng)籌。

三、市級風險調劑金的籌集、使用和管理

一）市級風險調劑金的籌集

1．市級風險調劑金根據(jù)上年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實際籌資總額確定。

當風險調劑金規(guī)模達到當年籌集資金總額的15%后不再提取。2．市級風險調劑金的提取比例。年市級風險調劑金的提取比例為上年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費籌集資金總額的10%市級風險調劑金分12年逐步到位。

以保持應有的規(guī)模。風險調劑金不列入基金累計結余統(tǒng)計。3．風險調劑金支出使用后應在下一年度及時補充。

于每年的3月份一次性上解到市級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。4．年市、區(qū)（縣）市級風險調劑金于年12月底前上解到市級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。從年開始市、區(qū)（縣）財政部門應根據(jù)市財政、勞動保障部門核定的調劑金數(shù)額。

二）市級風險調劑金的使用

市級風險調劑金的下?lián)芘c各區(qū)(縣)年度居民醫(yī)保參保擴面、基金征繳、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險年度預算執(zhí)行情況、地方財政補助資金到位、市級風險調劑金上解和經辦管理服務等目標任務（以下簡稱：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險目標任務）完成情況相掛鉤。

屬于市級風險調劑金使用范圍：1．同時具備以下條件的區(qū)(縣)其當年統(tǒng)籌基金收支相抵后出現(xiàn)缺口。

1嚴格執(zhí)行全市統(tǒng)一政策；

2按時足額上解市級風險調劑金；

3完成當年年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險目標任務；

4當年統(tǒng)籌基金支出超過當年收支缺口的30%以內部分。

2出現(xiàn)下列情況之一的區(qū)(縣)不屬于市級風險調劑金使用范圍：

1未嚴格執(zhí)行全市統(tǒng)一政策；

2未按時足額上解市級風險調劑金；

3未完成當年基金征繳計劃又疏于管理；

4當年統(tǒng)籌基金支出超過當年收支缺口的30%以上部分。

3．市級風險調劑金的申請：

基金結余不夠使用時，由同級財政予以墊付。1市級風險調劑金主要用于各區(qū)(縣)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金非正常因素導致的基金暫時支付困難等,一般情況下不得動用。當期出現(xiàn)基金支付風險時,應先動用歷年基金結余彌補當期基金缺口。

由區(qū)(縣)醫(yī)保經辦機構填寫《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級風險調劑金申請表》并附報告申請撥付風險調劑金，2一個年度結束后。經區(qū)(縣)勞動保障行政部門和財政部門審核，并經當?shù)卣夂髨笫袆趧颖Ｕ虾拓斦块T。市醫(yī)保經辦機構根據(jù)區(qū)(縣)年度基金實際收支缺口及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險目標任務完成考核情況，提出市級風險調劑金補助建議，經市勞動保障行政部門、財政部門審核，報市政府批準后，由市財政部門將市級風險調劑金撥付到區(qū)(縣)財政專戶。

4．市級風險調劑金的補助程序

歷年基金結余不足的再由市級風險調劑金支付。1符合市級風險調劑金支付范圍的費用先由當?shù)貧v年基金結余支付。

2因未完成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險目標任務或者擅自擴大基金支出范圍等形成的不屬于市級風險調劑金使用范圍的基金缺口由當?shù)卣鉀Q。

將根據(jù)各區(qū)縣考核情況由市級風險調劑金按比例給予補助，3若當年全市需調劑補助的資金總額大于市級風險調劑金累計可使用額。不足部分由當?shù)卣鉀Q。市勞動保障行政部門和市財政部門將按“收支平衡”原則及時調整市級統(tǒng)籌相關政策。

三）市級風險調劑金的管理

專款專用。市財政部門設立“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級風險調劑金財政專戶”市級風險調劑金的賬務處理參照財政部《社會保障基金財政專戶會計核算暫行辦法》財社字〔〕118號）和《社會保險基金會計制度》財會字〔〕20號）執(zhí)行，1．市級風險調劑金實行收支兩條線管理。通過“上級補助收入、下級上解收入、上解上級支出、補助下級支出”科目進行會計核算。

市、區(qū)（縣）征收的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中列支。2．市級風險調劑金由市財政部門集中管理。

四、基金管理和監(jiān)督

一）基金收入和支出實行分級負責、分級管理、基金財務分級核算。每年年初，基金收支預算管理。全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按社會保險基金財務管理規(guī)定實行收支預算管理。區(qū)(縣)醫(yī)保經辦機構根據(jù)社會保險基金財務收支預算管理規(guī)定，預測基金收支規(guī)模和增量，根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，科學合理編制基金收支預算。區(qū)(縣)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支預算由同級勞動保障部門審核，財政部門復核后報市勞動保障和財政部門。市醫(yī)保經辦機構根據(jù)社會保險基金財務收支預算管理規(guī)定初審后，匯總編制全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險收支預算，經市勞動保障行政部門審核、財政部門復核后，報市政府批準執(zhí)行。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險收支預算經市政府批準后，各區(qū)(縣)政府要嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險收支預算。

二）強化醫(yī)療保險基金支出監(jiān)管機制，基金結算管理。市勞動保障行政部門要會同有關部門進一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金結算管理辦法。處理好實施市級統(tǒng)籌后擴大就醫(yī)范圍與合理控制醫(yī)療費用的關系；醫(yī)保經辦機構要完善醫(yī)療費用稽核稽查制度，嚴肅結算紀律，強化監(jiān)管手段；定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定和衛(wèi)生、藥品、物價等方面的法律、法規(guī)及政策規(guī)定，認真履行定點醫(yī)療保險協(xié)議，健全醫(yī)療保險管理制度和醫(yī)療費用控制機制，規(guī)范醫(yī)療服務行為，切實保障參保人員基本醫(yī)療需求。

三）合理控制本地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的年度結余和累計結余，基金結余管理。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則。基金年度結余率控制在當年籌集資金的15%以內，累計結余率不超過當年籌集資金的25%實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度前，出現(xiàn)基金缺口的區(qū)(縣)缺口資金由當?shù)卣撠熝a齊；各區(qū)(縣)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金形成的債權，由當?shù)卣撠熐謇砘厥?；城?zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金形成的債務，由當?shù)卣袚?。城?zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金結余主要用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支缺口以及“二次補償”不得擠占挪用，區(qū)(縣)動用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金結余，須經市勞動保障部門、財政部門審核批準后才能使用。

四）審計部門定期審計醫(yī)?；鹗罩Ч芾砬闆r。各醫(yī)保經辦機構要嚴格城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的征收、支付程序，基金監(jiān)督。勞動保障、財政部門要定期檢查城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金使用情況。完善基金管理內控制度，形成市、區(qū)(縣)之間、部門之間和業(yè)務之間相互制衡、相互監(jiān)督的內控制度，按規(guī)定向社會公示基金收支情況，接受社會監(jiān)督。同時，要加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財務信息管理，適時監(jiān)控各項風險預警指標變化情況，及時采取措施解決問題，確?；疬\行安全。

五、財政補助制度

加大財政投入，各級政府要積極調整財政支出結構。將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財政補助資金足額列入預算，保證資金及時到位。市、區(qū)(縣)兩級財政補助資金應于每年10月31日前劃入醫(yī)保基金財政專戶。

六、考核獎勵機制

實行目標管理。市勞動保障、財政、地稅部門根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險目標任務完成情況建立年度工作目標考核制度（具體考核辦法由市勞動保障行政部門會同市財政、地稅部門另行制定）列入?yún)^(qū)(縣)政府工作目標考核范圍。市各有關職能部門要明確職責，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌列入各級政府民生工程考核范圍。加強合作，密切配合，建立市級統(tǒng)籌日常考核機制，定期對各區(qū)(縣)市級統(tǒng)籌工作目標完成情況進行考核檢查。市政府每年對市級統(tǒng)籌工作目標任務進行綜合考評，通報表揚完成目標任務并取得優(yōu)異成績的區(qū)(縣)對未完成市級統(tǒng)籌工作目標任務的區(qū)(縣)進行通報批評，并按目標管理的有關規(guī)定追究相關人員的責任。

七、基礎工作和業(yè)務管理

一）并按照統(tǒng)一的業(yè)務流程和操作規(guī)定，統(tǒng)一管理經辦流程。市醫(yī)保經辦機構要制定統(tǒng)一、簡便易行的經辦服務流程、實施細則和業(yè)務操作標準。規(guī)范全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務。各級醫(yī)保經辦機構要加強基礎工作，提高業(yè)務管理水平，進一步簡化審批手續(xù)，方便居民參保登記、繳費、就醫(yī)，努力做到參保居民在醫(yī)療機構直接結算費用。

二）加大對本級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險網(wǎng)絡硬件的投入，統(tǒng)一管理服務網(wǎng)絡。各地要加快城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設。盡快實現(xiàn)計算機信息系統(tǒng)互聯(lián)，做好與地稅等部門的軟件對接，業(yè)務上實行實時動態(tài)管理。各級醫(yī)保經辦機構要進一步完善計算機管理信息系統(tǒng)中的各項基礎資料數(shù)據(jù)，規(guī)范基礎數(shù)據(jù)庫的日常管理，做好數(shù)據(jù)資料的傳遞工作。市醫(yī)保經辦機構要整合全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫，定期對全市的計算機管理信息系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)維護。

八、明確各級職責，加強組織領導。

一）建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌領導組織

由市政府分管領導任組長，市政府成立市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作領導小組。區(qū)(縣)政府領導和市勞動保障、財政、地稅部門負責人參加，研究工作規(guī)劃，負責統(tǒng)籌協(xié)調和指導我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作，解決組織實施過程中的重大問題。各地要充分認識實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的重要意義，根據(jù)實際情況建立相應的領導組織，制定相關措施，加強政策落實情況的督促檢查，協(xié)調解決工作中出現(xiàn)的問題。

二）明確各級管理職責

制定本市的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策、統(tǒng)一政策標準和管理流程，1．政府職責。市政府按照國家和省政府城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策規(guī)定。監(jiān)督檢查區(qū)(縣)政府基金收支預算執(zhí)行情況，對區(qū)(縣)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作目標任務完成情況進行考核。區(qū)(縣)政府要嚴格執(zhí)行基金收支預算管理，合理調控基金收支平衡，擴大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險覆蓋面，加強基金征繳力度，規(guī)范基金結算方式。積極調整財政支出結構，加大財政補助資金的投入，確保地方財政補助資金按時足額到位。

建設城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計算機信息管理系統(tǒng)，2．部門職責。各級勞動保障行政部門和醫(yī)保經辦機構負責組織開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險擴面參保、醫(yī)療費報銷、兩定”機構審批、年審和年終綜合考評等管理工作。編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支預決算草案，執(zhí)行基金收支預算。各級地稅部門負責組織開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費征繳工作，參與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險擴面參保，完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費征收辦法，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費應收盡收。各級財政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預決算管理和基金監(jiān)管，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財務管理制度，切實調整財政支出結構，安排財政補助并及時足額撥付，參與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險擴面參保。

三）工作部署和要求

結合本地實際，1．各區(qū)(縣)勞動保障、財政部門要按照本實施方案要求。抓緊制訂市級統(tǒng)籌前的工作計劃。進一步核實各地城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險-參保年度基金收支、結余情況，規(guī)范經辦流程、基金征繳及結算方式，統(tǒng)一繳費標準和待遇水平，對推進步驟、保障措施等作出詳細安排，確保今年年底我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案全面落實。

建立與服務人群和業(yè)務量掛鉤的經費保障機制，2．市、區(qū)(縣)要充實工作人員、加大對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作經費、專業(yè)培訓和網(wǎng)絡建設等方面的投入。確保醫(yī)保經辦機構正常、高效運轉。

各區(qū)(縣)必須嚴格執(zhí)行《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》不得任意調整相關政策，3．在實施市級統(tǒng)籌前。不得任意減免繳費和擴大支出范圍。對有關職能部門因工作不到位，引發(fā)集體上訪、越級上訪或其它惡性突發(fā)事件的要嚴肅追究有關單位負責人和直接責任人的責任。