導(dǎo)語：居民醫(yī)保統(tǒng)籌完善工作方案一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

為加快實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。增強基金抵御風(fēng)險能力，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。根據(jù)《中共市委市人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》黃字〔〕10號）和省人力資源和社會保障廳、財政廳《關(guān)于實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的意見》皖人社發(fā)〔〕48號）精神，結(jié)合我市實際，制定本方案。

一、目標(biāo)任務(wù)和實施步驟

一）目標(biāo)任務(wù)。2011年年底前建立起與我市經(jīng)濟發(fā)展和各方面承受能力相適應(yīng)的參保范圍和時間統(tǒng)一、繳費和籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、醫(yī)療待遇統(tǒng)一、基金管理使用統(tǒng)一、管理經(jīng)辦流程和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度。

二）實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級風(fēng)險調(diào)劑金制度，實施步驟。從年起。并納入市政府對各區(qū)(縣)民生工程考核。逐步實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“五統(tǒng)一”目標(biāo)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金在全市范圍內(nèi)統(tǒng)收統(tǒng)支。

二、統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)體系

一）統(tǒng)一參保范圍和時間。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的各類在校學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（簡稱城鎮(zhèn)居民）都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

少年兒童、校學(xué)生醫(yī)保參保年度為每年9月1日至次年的8月31日；其他居民參保年度為每年的7月1日至次年的6月30日。

二）實行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。具體標(biāo)準(zhǔn)按《市人民政府認(rèn)真做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的實施意見》黃政〔〕13號）和《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》黃政辦〔〕13號）執(zhí)行，統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療待遇。全市執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策。并隨我市經(jīng)濟發(fā)展水平、財力狀況、居民人均收入水平以及不同人群的醫(yī)療消費需求和繳費能力的變化，按《中共市委市人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》黃字〔〕10號)文件要求作相應(yīng)調(diào)整。從參保年度開始，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員住院治療超過起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，其統(tǒng)籌基金實際支付比例低于醫(yī)療費用總額35%按35%予以結(jié)算。

三）充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，方便參保人員就醫(yī)，擴大制度受益面，增強政策吸引力，逐步減輕參保居民普通門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，具體按市勞動保障局、財政局、衛(wèi)生局《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理的實施意見》黃勞社〔〕2號）執(zhí)行。實施城鎮(zhèn)居民普通門診統(tǒng)籌。保障參保居民住院和門診特大病基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上以及確?；鹗罩胶獾那疤嵯?實施城鎮(zhèn)居民普通門診統(tǒng)籌。

三、市級風(fēng)險調(diào)劑金的籌集、使用和管理

一）市級風(fēng)險調(diào)劑金的籌集

1．市級風(fēng)險調(diào)劑金根據(jù)上年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實際籌資總額確定。

當(dāng)風(fēng)險調(diào)劑金規(guī)模達(dá)到當(dāng)年籌集資金總額的15%后不再提取。2．市級風(fēng)險調(diào)劑金的提取比例。年市級風(fēng)險調(diào)劑金的提取比例為上年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費籌集資金總額的10%市級風(fēng)險調(diào)劑金分12年逐步到位。

以保持應(yīng)有的規(guī)模。風(fēng)險調(diào)劑金不列入基金累計結(jié)余統(tǒng)計。3．風(fēng)險調(diào)劑金支出使用后應(yīng)在下一年度及時補充。

于每年的3月份一次性上解到市級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。4．年市、區(qū)（縣）市級風(fēng)險調(diào)劑金于年12月底前上解到市級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。從年開始市、區(qū)（縣）財政部門應(yīng)根據(jù)市財政、勞動保障部門核定的調(diào)劑金數(shù)額。

二）市級風(fēng)險調(diào)劑金的使用

市級風(fēng)險調(diào)劑金的下?lián)芘c各區(qū)(縣)年度居民醫(yī)保參保擴面、基金征繳、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險年度預(yù)算執(zhí)行情況、地方財政補助資金到位、市級風(fēng)險調(diào)劑金上解和經(jīng)辦管理服務(wù)等目標(biāo)任務(wù)（以下簡稱：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險目標(biāo)任務(wù)）完成情況相掛鉤。

屬于市級風(fēng)險調(diào)劑金使用范圍：1．同時具備以下條件的區(qū)(縣)其當(dāng)年統(tǒng)籌基金收支相抵后出現(xiàn)缺口。

1嚴(yán)格執(zhí)行全市統(tǒng)一政策；

2按時足額上解市級風(fēng)險調(diào)劑金；

3完成當(dāng)年年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險目標(biāo)任務(wù)；

4當(dāng)年統(tǒng)籌基金支出超過當(dāng)年收支缺口的30%以內(nèi)部分。

2出現(xiàn)下列情況之一的區(qū)(縣)不屬于市級風(fēng)險調(diào)劑金使用范圍：

1未嚴(yán)格執(zhí)行全市統(tǒng)一政策；

2未按時足額上解市級風(fēng)險調(diào)劑金；

3未完成當(dāng)年基金征繳計劃又疏于管理；

4當(dāng)年統(tǒng)籌基金支出超過當(dāng)年收支缺口的30%以上部分。

3．市級風(fēng)險調(diào)劑金的申請：

基金結(jié)余不夠使用時，由同級財政予以墊付。1市級風(fēng)險調(diào)劑金主要用于各區(qū)(縣)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金非正常因素導(dǎo)致的基金暫時支付困難等,一般情況下不得動用。當(dāng)期出現(xiàn)基金支付風(fēng)險時,應(yīng)先動用歷年基金結(jié)余彌補當(dāng)期基金缺口。

由區(qū)(縣)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)填寫《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級風(fēng)險調(diào)劑金申請表》并附報告申請撥付風(fēng)險調(diào)劑金，2一個年度結(jié)束后。經(jīng)區(qū)(縣)勞動保障行政部門和財政部門審核，并經(jīng)當(dāng)?shù)卣夂髨笫袆趧颖Ｕ虾拓斦块T。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)區(qū)(縣)年度基金實際收支缺口及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險目標(biāo)任務(wù)完成考核情況，提出市級風(fēng)險調(diào)劑金補助建議，經(jīng)市勞動保障行政部門、財政部門審核，報市政府批準(zhǔn)后，由市財政部門將市級風(fēng)險調(diào)劑金撥付到區(qū)(縣)財政專戶。

4．市級風(fēng)險調(diào)劑金的補助程序

歷年基金結(jié)余不足的再由市級風(fēng)險調(diào)劑金支付。1符合市級風(fēng)險調(diào)劑金支付范圍的費用先由當(dāng)?shù)貧v年基金結(jié)余支付。

2因未完成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險目標(biāo)任務(wù)或者擅自擴大基金支出范圍等形成的不屬于市級風(fēng)險調(diào)劑金使用范圍的基金缺口由當(dāng)?shù)卣鉀Q。

將根據(jù)各區(qū)縣考核情況由市級風(fēng)險調(diào)劑金按比例給予補助，3若當(dāng)年全市需調(diào)劑補助的資金總額大于市級風(fēng)險調(diào)劑金累計可使用額。不足部分由當(dāng)?shù)卣鉀Q。市勞動保障行政部門和市財政部門將按“收支平衡”原則及時調(diào)整市級統(tǒng)籌相關(guān)政策。

三）市級風(fēng)險調(diào)劑金的管理

?？顚Ｓ谩Ｊ胸斦块T設(shè)立“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級風(fēng)險調(diào)劑金財政專戶”市級風(fēng)險調(diào)劑金的賬務(wù)處理參照財政部《社會保障基金財政專戶會計核算暫行辦法》財社字〔〕118號）和《社會保險基金會計制度》財會字〔〕20號）執(zhí)行，1．市級風(fēng)險調(diào)劑金實行收支兩條線管理。通過“上級補助收入、下級上解收入、上解上級支出、補助下級支出”科目進(jìn)行會計核算。

市、區(qū)（縣）征收的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中列支。2．市級風(fēng)險調(diào)劑金由市財政部門集中管理。

四、基金管理和監(jiān)督

一）基金收入和支出實行分級負(fù)責(zé)、分級管理、基金財務(wù)分級核算。每年年初，基金收支預(yù)算管理。全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按社會保險基金財務(wù)管理規(guī)定實行收支預(yù)算管理。區(qū)(縣)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)社會保險基金財務(wù)收支預(yù)算管理規(guī)定，預(yù)測基金收支規(guī)模和增量，根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，科學(xué)合理編制基金收支預(yù)算。區(qū)(縣)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算由同級勞動保障部門審核，財政部門復(fù)核后報市勞動保障和財政部門。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)社會保險基金財務(wù)收支預(yù)算管理規(guī)定初審后，匯總編制全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險收支預(yù)算，經(jīng)市勞動保障行政部門審核、財政部門復(fù)核后，報市政府批準(zhǔn)執(zhí)行。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險收支預(yù)算經(jīng)市政府批準(zhǔn)后，各區(qū)(縣)政府要嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險收支預(yù)算。

二）強化醫(yī)療保險基金支出監(jiān)管機制，基金結(jié)算管理。市勞動保障行政部門要會同有關(guān)部門進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金結(jié)算管理辦法。處理好實施市級統(tǒng)籌后擴大就醫(yī)范圍與合理控制醫(yī)療費用的關(guān)系；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要完善醫(yī)療費用稽核稽查制度，嚴(yán)肅結(jié)算紀(jì)律，強化監(jiān)管手段；定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定和衛(wèi)生、藥品、物價等方面的法律、法規(guī)及政策規(guī)定，認(rèn)真履行定點醫(yī)療保險協(xié)議，健全醫(yī)療保險管理制度和醫(yī)療費用控制機制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，切實保障參保人員基本醫(yī)療需求。

三）合理控制本地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的年度結(jié)余和累計結(jié)余，基金結(jié)余管理。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則。基金年度結(jié)余率控制在當(dāng)年籌集資金的15%以內(nèi)，累計結(jié)余率不超過當(dāng)年籌集資金的25%實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度前，出現(xiàn)基金缺口的區(qū)(縣)缺口資金由當(dāng)?shù)卣?fù)責(zé)補齊；各區(qū)(縣)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金形成的債權(quán)，由當(dāng)?shù)卣?fù)責(zé)清理回收；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金形成的債務(wù)，由當(dāng)?shù)卣袚?dān)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金結(jié)余主要用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支缺口以及“二次補償”不得擠占挪用，區(qū)(縣)動用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金結(jié)余，須經(jīng)市勞動保障部門、財政部門審核批準(zhǔn)后才能使用。

四）審計部門定期審計醫(yī)?；鹗罩Ч芾砬闆r。各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要嚴(yán)格城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的征收、支付程序，基金監(jiān)督。勞動保障、財政部門要定期檢查城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹗褂们闆r。完善基金管理內(nèi)控制度，形成市、區(qū)(縣)之間、部門之間和業(yè)務(wù)之間相互制衡、相互監(jiān)督的內(nèi)控制度，按規(guī)定向社會公示基金收支情況，接受社會監(jiān)督。同時，要加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財務(wù)信息管理，適時監(jiān)控各項風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)變化情況，及時采取措施解決問題，確保基金運行安全。

五、財政補助制度

加大財政投入，各級政府要積極調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)。將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財政補助資金足額列入預(yù)算，保證資金及時到位。市、區(qū)(縣)兩級財政補助資金應(yīng)于每年10月31日前劃入醫(yī)保基金財政專戶。

六、考核獎勵機制

實行目標(biāo)管理。市勞動保障、財政、地稅部門根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險目標(biāo)任務(wù)完成情況建立年度工作目標(biāo)考核制度（具體考核辦法由市勞動保障行政部門會同市財政、地稅部門另行制定）列入?yún)^(qū)(縣)政府工作目標(biāo)考核范圍。市各有關(guān)職能部門要明確職責(zé)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌列入各級政府民生工程考核范圍。加強合作，密切配合，建立市級統(tǒng)籌日?？己藱C制，定期對各區(qū)(縣)市級統(tǒng)籌工作目標(biāo)完成情況進(jìn)行考核檢查。市政府每年對市級統(tǒng)籌工作目標(biāo)任務(wù)進(jìn)行綜合考評，通報表揚完成目標(biāo)任務(wù)并取得優(yōu)異成績的區(qū)(縣)對未完成市級統(tǒng)籌工作目標(biāo)任務(wù)的區(qū)(縣)進(jìn)行通報批評，并按目標(biāo)管理的有關(guān)規(guī)定追究相關(guān)人員的責(zé)任。

七、基礎(chǔ)工作和業(yè)務(wù)管理

一）并按照統(tǒng)一的業(yè)務(wù)流程和操作規(guī)定，統(tǒng)一管理經(jīng)辦流程。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要制定統(tǒng)一、簡便易行的經(jīng)辦服務(wù)流程、實施細(xì)則和業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強基礎(chǔ)工作，提高業(yè)務(wù)管理水平，進(jìn)一步簡化審批手續(xù)，方便居民參保登記、繳費、就醫(yī)，努力做到參保居民在醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算費用。

二）加大對本級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)硬件的投入，統(tǒng)一管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。各地要加快城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)。盡快實現(xiàn)計算機信息系統(tǒng)互聯(lián)，做好與地稅等部門的軟件對接，業(yè)務(wù)上實行實時動態(tài)管理。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要進(jìn)一步完善計算機管理信息系統(tǒng)中的各項基礎(chǔ)資料數(shù)據(jù)，規(guī)范基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫的日常管理，做好數(shù)據(jù)資料的傳遞工作。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要整合全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫，定期對全市的計算機管理信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)維護。

八、明確各級職責(zé)，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。

一）建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)組織

由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，市政府成立市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)小組。區(qū)(縣)政府領(lǐng)導(dǎo)和市勞動保障、財政、地稅部門負(fù)責(zé)人參加，研究工作規(guī)劃，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和指導(dǎo)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作，解決組織實施過程中的重大問題。各地要充分認(rèn)識實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的重要意義，根據(jù)實際情況建立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)組織，制定相關(guān)措施，加強政策落實情況的督促檢查，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問題。

二）明確各級管理職責(zé)

制定本市的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策、統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)和管理流程，1．政府職責(zé)。市政府按照國家和省政府城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策規(guī)定。監(jiān)督檢查區(qū)(縣)政府基金收支預(yù)算執(zhí)行情況，對區(qū)(縣)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作目標(biāo)任務(wù)完成情況進(jìn)行考核。區(qū)(縣)政府要嚴(yán)格執(zhí)行基金收支預(yù)算管理，合理調(diào)控基金收支平衡，擴大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險覆蓋面，加強基金征繳力度，規(guī)范基金結(jié)算方式。積極調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，加大財政補助資金的投入，確保地方財政補助資金按時足額到位。

建設(shè)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計算機信息管理系統(tǒng)，2．部門職責(zé)。各級勞動保障行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)組織開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險擴面參保、醫(yī)療費報銷、兩定”機構(gòu)審批、年審和年終綜合考評等管理工作。編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)決算草案，執(zhí)行基金收支預(yù)算。各級地稅部門負(fù)責(zé)組織開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費征繳工作，參與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險擴面參保，完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費征收辦法，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費應(yīng)收盡收。各級財政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算管理和基金監(jiān)管，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財務(wù)管理制度，切實調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，安排財政補助并及時足額撥付，參與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險擴面參保。

三）工作部署和要求

結(jié)合本地實際，1．各區(qū)(縣)勞動保障、財政部門要按照本實施方案要求。抓緊制訂市級統(tǒng)籌前的工作計劃。進(jìn)一步核實各地城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險-參保年度基金收支、結(jié)余情況，規(guī)范經(jīng)辦流程、基金征繳及結(jié)算方式，統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，對推進(jìn)步驟、保障措施等作出詳細(xì)安排，確保今年年底我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案全面落實。

建立與服務(wù)人群和業(yè)務(wù)量掛鉤的經(jīng)費保障機制，2．市、區(qū)(縣)要充實工作人員、加大對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作經(jīng)費、專業(yè)培訓(xùn)和網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等方面的投入。確保醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)正常、高效運轉(zhuǎn)。

各區(qū)(縣)必須嚴(yán)格執(zhí)行《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》不得任意調(diào)整相關(guān)政策，3．在實施市級統(tǒng)籌前。不得任意減免繳費和擴大支出范圍。對有關(guān)職能部門因工作不到位，引發(fā)集體上訪、越級上訪或其它惡性突發(fā)事件的要嚴(yán)肅追究有關(guān)單位負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人的責(zé)任。