導(dǎo)語(yǔ)：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、覆蓋范圍

未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民和學(xué)生兒童；靈活就業(yè)人員、進(jìn)城務(wù)工人員（參加農(nóng)村合作醫(yī)療的人員除外）以及經(jīng)審核暫時(shí)沒(méi)有能力參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難企業(yè)職工。

二、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和辦法

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)定為每人每年繳費(fèi)150元，在校城鎮(zhèn)中小學(xué)生每人每年繳費(fèi)50元。

城鎮(zhèn)居民年度參保、繳費(fèi)時(shí)間定為每年第四季度開(kāi)始至當(dāng)年的12月末結(jié)束，第二年1月份開(kāi)始享受相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員在規(guī)定的繳費(fèi)時(shí)間內(nèi)必須以家庭或團(tuán)體為單位到指定的社區(qū)參保、繳費(fèi)。

三、主要模式

實(shí)行重點(diǎn)保障住院醫(yī)療、兼顧門診的統(tǒng)籌結(jié)合模式。

（一）住院統(tǒng)籌：包括在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)和個(gè)人負(fù)擔(dān)補(bǔ)助費(fèi)用支出。個(gè)人負(fù)擔(dān)補(bǔ)助是指對(duì)年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用總額中個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)一定數(shù)額的參?；颊呓o予的二次補(bǔ)助。參保城鎮(zhèn)居民的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用超過(guò)6萬(wàn)元時(shí),可享受二次補(bǔ)助,超過(guò)6萬(wàn)元的部分二次補(bǔ)助給予30%的補(bǔ)助,二次補(bǔ)助上限為1萬(wàn)元。

個(gè)人賬戶。用于參保居民在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費(fèi)支出。

城鎮(zhèn)居民住院統(tǒng)籌基金提取的比例為繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的80%,即120元;個(gè)人賬戶提取比例為20%,即30元。城鎮(zhèn)在校中小學(xué)生住院統(tǒng)籌基金提取的比例為繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的80%,即40元;個(gè)人賬戶提取比例為20%,即10元。城鎮(zhèn)居民的個(gè)人帳戶如有結(jié)余,可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。

四、住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

（一）門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保患者在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)享受30元的門診醫(yī)療待遇;學(xué)生享受10元門診待遇。

（二）住院起付標(biāo)準(zhǔn)。住院統(tǒng)籌基金支付設(shè)最低起付標(biāo)準(zhǔn)。最低起付標(biāo)準(zhǔn)按照縣（市）及社區(qū)級(jí)、市州級(jí)、市州以上級(jí)三個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分，檔次分別設(shè)為300元、600元、900元。

（三）住院統(tǒng)籌基金支付比例。根據(jù)吉政發(fā)[20*]（44）號(hào)文件規(guī)定，全省實(shí)行統(tǒng)一確定費(fèi)用分段和支付比例。具體支付比例為：

住院統(tǒng)籌基金支付比例（%）

（四）最高支付限額。年度最高支付限額為4萬(wàn)元，超出部分由個(gè)人承擔(dān)。

（五）學(xué)生兒童醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。與市內(nèi)其他參保居民的待遇水平相一致。在此基礎(chǔ)上，參保學(xué)生兒童中患白血病及其它惡性腫瘤的，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇在年度最高支付限額基礎(chǔ)上可提高1.5萬(wàn)元。

（六）醫(yī)療待遇支付期。參保人員在年度繳費(fèi)后，次年的1月1日至12月31日為醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付期。參保人員在待遇支付期內(nèi)享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。對(duì)于新參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人群設(shè)置享受醫(yī)療待遇等待期，等待期為2個(gè)月。

（七）參保人員如需轉(zhuǎn)往外地治療，經(jīng)轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家組會(huì)診后，持轉(zhuǎn)診單到市醫(yī)保中心審批后方可轉(zhuǎn)診異地，住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由本人墊付。參保人員憑醫(yī)療保險(xiǎn)證、轉(zhuǎn)院審批單、費(fèi)用收據(jù)治療明細(xì)單、出院證明書到醫(yī)保中心審核,經(jīng)審核凡屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，全部納入結(jié)算范圍，規(guī)定范圍外的醫(yī)療費(fèi)用全部由個(gè)人自理。

五、對(duì)部分居民的政府補(bǔ)助

（一）未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的低保家庭成員和持貧困證的殘疾人參保，財(cái)政給予繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)80%的繳費(fèi)補(bǔ)貼，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元。

（二）對(duì)有城鎮(zhèn)戶口且年滿60歲（含60歲）的人員給予繳費(fèi)補(bǔ)貼。財(cái)政每人每年給予100元繳費(fèi)補(bǔ)貼。

（三）對(duì)在校城鎮(zhèn)中小學(xué)生給予繳費(fèi)補(bǔ)貼。每人每年按10元標(biāo)準(zhǔn)給予繳費(fèi)補(bǔ)貼。

（四）對(duì)持《再就業(yè)優(yōu)惠證》并簽訂靈活就業(yè)協(xié)議的參保人員給予繳費(fèi)補(bǔ)貼。屬于“4050”的靈活就業(yè)人員，每人每年給予80元的繳費(fèi)補(bǔ)貼；其它靈活就業(yè)人員，每人每年給予50元繳費(fèi)補(bǔ)貼。

以上享受補(bǔ)貼人員，只交自己應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，同時(shí)各項(xiàng)補(bǔ)貼不能重復(fù)享受。

六、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理

（一）基金管理

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理實(shí)行“以收定支、收支平衡”的管理原則，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，市醫(yī)保中心統(tǒng)一管理核算、銀行統(tǒng)一、財(cái)政直接支付資金的管理。實(shí)行?？顚Ｓ?，不得以任何理由擠占和挪用，確?；鸢踩?/p>

建立風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金。從20*年開(kāi)始，我市將提取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的2%作為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金，從當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余中提取，風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金規(guī)模保持在統(tǒng)籌基金年收入的15%，達(dá)到規(guī)模不再繼續(xù)提取。

統(tǒng)籌基金作為專項(xiàng)儲(chǔ)備資金，主要用于彌補(bǔ)特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風(fēng)險(xiǎn)，一般情況不得動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，如確需使用，由市醫(yī)保中心提出申請(qǐng)，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、財(cái)政局審核后，方可使用。

（二）醫(yī)療服務(wù)管理

1.“三個(gè)目錄”管理。根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療需求和醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力等因素，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)按省里統(tǒng)一編制確定的藥品目錄（包括兒童用藥）、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2.定點(diǎn)醫(yī)療管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)建立社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療管理制度。門診醫(yī)療，限定在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；住院醫(yī)療，患者可在市區(qū)內(nèi)自主選擇衛(wèi)生服務(wù)中心級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如社區(qū)衛(wèi)生定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平不能滿足患者需求，需經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)轉(zhuǎn)診單，并由主治醫(yī)生和主管院長(zhǎng)簽字后，參保人持轉(zhuǎn)診單及相關(guān)診斷資料到市醫(yī)保中心審批、備案后方可轉(zhuǎn)院到市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

合理控制轉(zhuǎn)外就醫(yī)。市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能診治的，參保職工如需轉(zhuǎn)往外地治療，需經(jīng)轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家組會(huì)診，認(rèn)為確定有必要的，經(jīng)醫(yī)保中心審批方可轉(zhuǎn)診異地，住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由本人墊付。參保職工憑醫(yī)療保險(xiǎn)證、轉(zhuǎn)院審批單、費(fèi)用收據(jù)治療明細(xì)單、出院證明書到醫(yī)保中心審核,經(jīng)審核凡屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，全部納入結(jié)算范圍，規(guī)定范圍外的醫(yī)療費(fèi)用全部由個(gè)人自理。

3.醫(yī)療費(fèi)用支出管理。在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行“在哪看病、在哪報(bào)銷”，即在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，出院結(jié)算時(shí)，只須繳納個(gè)人承擔(dān)部分和自費(fèi)部分，統(tǒng)籌基金承擔(dān)部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，后由醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

4.參保人員發(fā)生急診、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的需3日內(nèi)（節(jié)假日順延）到醫(yī)保中心辦理審批、備案手續(xù)后，方可到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，逾期未辦理，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付。

七、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的醫(yī)療費(fèi)用

（一）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的（急診除外）。

（二）、麻醉藥品成癮癥，酗酒中毒癥，戒毒、戒煙等費(fèi)用。

（三）因違法犯罪、打架斗毆、交通事故、故意殺人、自殺（自殘）及燃放煙花爆竹傷殘等非正常患病發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用。

（四）因公出差或準(zhǔn)假外出期間因急病住院超過(guò)規(guī)定時(shí)限未補(bǔ)辦外轉(zhuǎn)診手續(xù)的醫(yī)藥費(fèi)，以及跨年度超過(guò)時(shí)限未報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)，居民醫(yī)療保險(xiǎn)證生效之前和遺失期間所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)。

（五）出國(guó)和赴港、澳、臺(tái)地區(qū)考察、進(jìn)修、講學(xué)、探親、旅游期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（六）參保人員住院治療終結(jié)，應(yīng)出院而拒不出院者，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)鑒定小組鑒定確認(rèn)治療終結(jié)成立，自鑒定確認(rèn)的第二天起所發(fā)生的一切費(fèi)用；參保人掛名住院和不符合入院標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。

（七）住院治療期間與病情無(wú)關(guān)的醫(yī)療費(fèi)。

（八）計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用。

（九）其他不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用。

八、組織領(lǐng)導(dǎo)

為了加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，市政府決定成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

組長(zhǎng)：*市政府副市長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：*市勞動(dòng)和社會(huì)保障局副局長(zhǎng)

成員：*市財(cái)政局副局長(zhǎng)

*市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)

*市民政局副局長(zhǎng)

*市教育局副局長(zhǎng)

*市殘疾人聯(lián)合會(huì)副理事長(zhǎng)

*市老齡辦主任

*市勞動(dòng)和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)管理科科長(zhǎng)

*市勞動(dòng)和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心主任

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，辦公室主任由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)管理科科長(zhǎng)*兼)，辦公室副主任由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心主任*(兼)。

為加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，更好地服務(wù)于廣大城鎮(zhèn)居民，市直各相關(guān)部門，各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（街）都要成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)組織，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作列入重要的工作日程，明確任務(wù)，層層落實(shí)目標(biāo)責(zé)任制。

加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)配合。勞動(dòng)保障部門要牽頭負(fù)責(zé)制定政策，綜合協(xié)調(diào)、業(yè)務(wù)管理等工作；財(cái)政部門要做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理和監(jiān)督工作；衛(wèi)生部門要加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力度，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平；教育部門要組織協(xié)調(diào)在校城鎮(zhèn)中心小學(xué)學(xué)生統(tǒng)一參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；民政部門要組織引導(dǎo)低保人員積極參保，同時(shí)配套開(kāi)展好醫(yī)療救助工作；殘聯(lián)和老齡委要做好有關(guān)補(bǔ)貼對(duì)象的身份確認(rèn)，補(bǔ)貼政策的宣傳和參保等工作；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街要組織好本轄區(qū)內(nèi)符合條件的城鎮(zhèn)居民以家庭和社區(qū)為單位積極參保，做到應(yīng)保盡保。

加大宣傳力度。各相關(guān)部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)街要加大宣傳力度，充分發(fā)揮新聞媒體和社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)平臺(tái)的作用，積極開(kāi)展各種形式的宣傳活動(dòng)，提高和擴(kuò)大制度的影響力，做到家喻戶曉、人人皆知，形成促進(jìn)城鎮(zhèn)居民參保的良好輿論氛圍。

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