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一、進(jìn)一步擴(kuò)大居民參保覆蓋面，努力做到應(yīng)保盡保

（一）擴(kuò)大現(xiàn)有參保對(duì)象和范圍。我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)適用對(duì)象為：

1、成年居民：指年齡在18周歲以上（含18周歲）的居民，包括無(wú)用人單位且未實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)、未享受公費(fèi)醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，以及暫未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)有農(nóng)墾、農(nóng)場(chǎng)、林場(chǎng)、水利困難企事業(yè)單位和困難集體企業(yè)的退休職工；

2、未成年居民：指年齡為18周歲以下的居民，或年齡在18周歲以上但仍在學(xué)校就讀的學(xué)生。包括：嬰幼兒童、經(jīng)政府有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)立的中小學(xué)（包括中專(zhuān)、特殊學(xué)校、技校、職校等學(xué)校）中具有本市城鎮(zhèn)戶(hù)籍的在冊(cè)學(xué)生。

3、本市轄區(qū)內(nèi)根據(jù)國(guó)家規(guī)定批準(zhǔn)設(shè)立并實(shí)施高等學(xué)歷教育的各類(lèi)院校的在校學(xué)生。包括：全日制普通高等學(xué)校和成人院校、民辦高校、獨(dú)立學(xué)院、科研院所等。

4、以上對(duì)象包括在本市長(zhǎng)期居?。ㄒ荒暌陨希┑霓r(nóng)轉(zhuǎn)非失地農(nóng)民和外來(lái)務(wù)工人員。

參保范圍為：本市各縣（區(qū)）、開(kāi)發(fā)區(qū)、新區(qū)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)各縣、區(qū)）。

（二）鞏固現(xiàn)有覆蓋率，做好已參保居民的續(xù)保工作。

1、各縣、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障事務(wù)所，要組織專(zhuān)門(mén)力量，認(rèn)真做好已參保居民的續(xù)保工作。對(duì)年老、體弱等不方便前來(lái)辦理續(xù)保手續(xù)的居民，要采取委托辦理、上門(mén)服務(wù)等便民措施，確保已參保居民續(xù)保手續(xù)的及時(shí)辦理。

2、鼓勵(lì)參保居民連續(xù)參保。對(duì)連續(xù)繳費(fèi)的參保居民，每年增加1%的住院報(bào)銷(xiāo)比例，累計(jì)增加幅度不超過(guò)5%。但中斷繳費(fèi)一年以上(含一年)再次繳費(fèi)的參保居民，當(dāng)年度不享受增加報(bào)銷(xiāo)比例政策，并且繳費(fèi)年限重新計(jì)算。

3、鼓勵(lì)家庭整體參保。凡整體參保家庭中70周歲以上(含70周歲)老人的個(gè)人繳費(fèi)部分，由市和縣、區(qū)財(cái)政按1︰2的比例共同承擔(dān)。

（三）降低參保門(mén)檻，做好未參保居民的擴(kuò)覆工作。

1、居民參保從參保年度起開(kāi)始繳費(fèi)，允許其補(bǔ)繳應(yīng)參保年度的保險(xiǎn)費(fèi)，凡補(bǔ)繳應(yīng)參保年度保險(xiǎn)費(fèi)的，享受提高1%住院報(bào)銷(xiāo)比例和待遇等待期縮短為15天的優(yōu)惠。

2、縮短參保后待遇享受等待期。等待期由90天調(diào)整為30天。

（四）做好中、小學(xué)生整體參保工作。

1、讓中、小學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是各級(jí)政府為保障中、小學(xué)生享有基本醫(yī)療的重要舉措。教育部門(mén)應(yīng)做好中、小學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、教育和指導(dǎo)工作，為中、小學(xué)生參保創(chuàng)造有利條件。

2、中、小學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理，以學(xué)校為單位整體參保。由*市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市財(cái)政局、市教育局和市物價(jià)局等單位聯(lián)合下文，通知各中、小學(xué)校統(tǒng)一組織在校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中辦理參保登記、繳費(fèi)，做到應(yīng)保盡保。

（五）做好高校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)[2008]119號(hào)）及省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳有關(guān)文件精神，高校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，試行統(tǒng)一收費(fèi)、整體參保、住院費(fèi)用統(tǒng)籌、門(mén)診費(fèi)用由高校包干的辦法，實(shí)行屬地管理。具體實(shí)施辦法另行制定。

二、進(jìn)一步提高參保居民待遇保障水平，不斷增強(qiáng)政策的吸引力

（六）實(shí)行家庭（個(gè)人）繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、社會(huì)扶持相結(jié)合的籌資模式。適當(dāng)提高財(cái)政補(bǔ)助資金額度，合理確定個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。具體為：

1、成年居民每人每年籌資總額為280元，其中：個(gè)人繳費(fèi)144元，財(cái)政補(bǔ)助136元（含中央財(cái)政對(duì)試點(diǎn)城市新增加的補(bǔ)助資金，下同）；

2、未成年居民每人每年籌資總額為140元，其中：個(gè)人繳費(fèi)60元，財(cái)政補(bǔ)助80元。未成年居民和在校中專(zhuān)、技校學(xué)生的父母或監(jiān)護(hù)人有單位的，個(gè)人繳費(fèi)部分可由其父母一方或監(jiān)護(hù)人所在單位負(fù)擔(dān)。

符合以下條件的城鎮(zhèn)居民，需個(gè)人繳費(fèi)的部分，由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)。

（1）低保居民：享受城鎮(zhèn)最低生活保障待遇的居民；

（2）重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象：享受撫恤補(bǔ)助待遇的重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象；

（3）失業(yè)的十四類(lèi)參戰(zhàn)人員：失業(yè)的抗美援越、抗美援寮、珍寶島作戰(zhàn)、中印邊界戰(zhàn)、西沙保衛(wèi)戰(zhàn)、對(duì)越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)、南沙保衛(wèi)戰(zhàn)、抗美援柬、一江山島作戰(zhàn)、平叛作戰(zhàn)、中緬邊境作戰(zhàn)、炮擊金門(mén)、“八·六”海戰(zhàn)、崇武以東海戰(zhàn)的軍隊(duì)退役士兵。

（4）暫未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)有農(nóng)墾、農(nóng)場(chǎng)、林場(chǎng)、水利困難企事業(yè)單位和困難集體企業(yè)的退休職工；

3、鼓勵(lì)、倡導(dǎo)各類(lèi)經(jīng)濟(jì)組織、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人資助城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額救助醫(yī)療保險(xiǎn)或?yàn)槌擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金捐贈(zèng)。

（七）增加待遇項(xiàng)目，提高待遇標(biāo)準(zhǔn)。從2009年3月1日起，參加*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，可以享受以下待遇：

1、門(mén)診家庭補(bǔ)助待遇。

門(mén)診家庭補(bǔ)助用于補(bǔ)助家庭成員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。門(mén)診家庭補(bǔ)助按成年居民每人每年70元、未成年居民每人每年50元的標(biāo)準(zhǔn)從統(tǒng)籌基金中提取，由家庭成員共同使用。同時(shí)應(yīng)積極探索社區(qū)普通門(mén)診統(tǒng)籌制度，用社區(qū)普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇取代門(mén)診家庭補(bǔ)助，提高門(mén)診待遇保障水平。

2、特殊病種門(mén)診待遇。

參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，在報(bào)銷(xiāo)最高限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金按50%的比例支付。單病種年報(bào)銷(xiāo)最高限額為800元，多個(gè)病種最高報(bào)銷(xiāo)限額為2000元。

特殊病種參照《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病》規(guī)定執(zhí)行。特殊病種為：惡性腫瘤，腦梗塞、腦血栓、腦溢血，各種心臟病合并心功能不全Ⅱ級(jí)及以上，高血壓Ⅱ期及以上，糖尿?、蛐?，老年性喘息性支氣管炎，慢性病毒性肝炎，肺結(jié)核，精神病，血友病，帕金森氏病重癥，腎病綜合癥，艾滋病。

同時(shí)，將血透、腹透、尿毒癥和移植術(shù)后抗排斥藥物治療等病種列入門(mén)診特殊病種范圍，限額按住院統(tǒng)籌年度報(bào)銷(xiāo)最高限額執(zhí)行。艾滋病限額按多個(gè)病種標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

3、住院統(tǒng)籌待遇。

（1）經(jīng)批準(zhǔn)由定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上報(bào)銷(xiāo)最高限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例補(bǔ)助。起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同類(lèi)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別確定。具體為：一級(jí)100元,二級(jí)200元,三級(jí)300元，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元。

（2）住院報(bào)銷(xiāo)比例：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)80%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)70%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)60%；非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)35%。

經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)省外就醫(yī)的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例，按本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行。

（3）住院統(tǒng)籌基金年度內(nèi)成年居民累計(jì)報(bào)銷(xiāo)最高限額2.5萬(wàn)元，未成年居民累計(jì)報(bào)銷(xiāo)最高限額3.5萬(wàn)元。

（八）建立大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。為妥善解決居民患大病后需負(fù)擔(dān)住院統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)封頂線(xiàn)以上的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，盡快建立大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

1、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：

（1）以收定支，確?；鸷侠碇С龅脑瓌t；

（2）增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌的原則；

（3）堅(jiān)持政府組織、屬地管理、鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司承保的原則；

（4）堅(jiān)持統(tǒng)籌安排，促進(jìn)各類(lèi)醫(yī)療保障制度相互銜接、共同發(fā)展的原則。

2、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍為：參保居民發(fā)生的超過(guò)住院統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)最高限額以上、符合政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用部分。

3、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的年度最高報(bào)銷(xiāo)限額為8萬(wàn)元。

4、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例為90%。

5、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)為：成年居民每人每年20元，未成年居民每人每年15元。所需資金從地方財(cái)政補(bǔ)助資金中統(tǒng)籌安排。

（九）參保居民在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)接受后續(xù)治療和康復(fù)的，統(tǒng)籌基金對(duì)其在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療期間最后一次住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，提高2%的補(bǔ)助比例。

（十）未成年居民因疾病或意外事故死亡的，由統(tǒng)籌基金一次性支付死亡補(bǔ)助金10000元，死亡補(bǔ)助金由法定受益人領(lǐng)取。在校學(xué)生（不含大學(xué)生）在校內(nèi)發(fā)生意外傷害，因自身責(zé)任應(yīng)自己承擔(dān)的門(mén)診、住院醫(yī)療費(fèi)，按門(mén)診及住院統(tǒng)籌待遇規(guī)定執(zhí)行。

（十一）將符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的參保居民的分娩費(fèi)用及產(chǎn)后并發(fā)癥納入住院醫(yī)療補(bǔ)助范圍，并設(shè)報(bào)銷(xiāo)最高限額，具體標(biāo)準(zhǔn)為：順產(chǎn)1000元，剖腹產(chǎn)2000元?！胺置滟M(fèi)用及產(chǎn)后并發(fā)癥”，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診或住院醫(yī)療費(fèi)用。

（十二）參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄的范圍，適當(dāng)增加診療目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目、擴(kuò)大藥品目錄范圍、提高床位費(fèi)報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)：

1、適當(dāng)增加傳染科、兒科的藥品目錄；

2、住院和門(mén)診特殊病種治療中使用乙類(lèi)藥品，個(gè)人需先自付15%后，再按照規(guī)定的比例報(bào)銷(xiāo)；

3、住院和門(mén)診特殊病種中需要特殊檢查、特殊治療以及安裝人工器官、心臟起搏器、施行器官組織移植的，個(gè)人需先自付20%后，再按照規(guī)定的比例報(bào)銷(xiāo)；

4、住院和門(mén)診特殊病種治療中使用的特殊材料費(fèi)，報(bào)銷(xiāo)最高限額為5000元；

5、參保居民住院床位費(fèi)報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，按照一級(jí)醫(yī)院床位費(fèi)12元/日、二級(jí)醫(yī)院床位費(fèi)16元/日、三級(jí)醫(yī)院床位費(fèi)20元/日的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)結(jié)算，高于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由個(gè)人全額自付；異地住院床位費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)按照本市同級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

三、進(jìn)一步提高全市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)水平，切實(shí)方便參保居民看病就醫(yī)

（十三）盡快建立全市統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一基金管理和使用、統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理、統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)管理的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“四統(tǒng)一”運(yùn)行機(jī)制，解決目前各城區(qū)基金分塊運(yùn)作，抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱，居民跨區(qū)看病難的問(wèn)題。

（十四）加快建立全市統(tǒng)一的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，保障全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行。在市級(jí)統(tǒng)籌前，暫由各縣、區(qū)自行安排解決。

（十五）簡(jiǎn)化程序，設(shè)立統(tǒng)一的辦事流程。

1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)按以下規(guī)定辦理：

（1）本市居民持戶(hù)口簿、身份證及其復(fù)印件、近期免冠一寸彩照兩張到戶(hù)籍所在地的勞動(dòng)保障事務(wù)所申請(qǐng)參保（低保居民、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象和失業(yè)的十四類(lèi)參戰(zhàn)人員須提供相關(guān)證明材料）。中專(zhuān)、技校學(xué)生參保的，由學(xué)校提供其學(xué)籍和學(xué)生證、身份證及其復(fù)印件，近期免冠一寸彩照兩張，統(tǒng)一在各縣、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。外來(lái)務(wù)工人員，憑暫住證及用人單位或街辦的證明、身份證及其復(fù)印件，近期免冠一寸彩照兩張，統(tǒng)一在各縣、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。

（2）勞動(dòng)保障事務(wù)所對(duì)申報(bào)資料進(jìn)行初步審核，并每月將參保居民的申請(qǐng)資料報(bào)各縣、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。

（3）各縣、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)申報(bào)資料進(jìn)行復(fù)查核對(duì)，對(duì)不符合參保條件的，應(yīng)當(dāng)說(shuō)明理由。

（4）經(jīng)審核符合參保條件的參保居民，足額繳納年度保險(xiǎn)費(fèi)30天后，開(kāi)始享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申辦。本市所有經(jīng)過(guò)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的非營(yíng)利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和本市范圍內(nèi)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，均可申請(qǐng)定點(diǎn)資格。具體向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，報(bào)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審批。已納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可優(yōu)先成為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)管理協(xié)議，明確雙方的責(zé)權(quán)利。同時(shí)，應(yīng)及時(shí)配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，做好網(wǎng)絡(luò)的連接工作，在軟硬件及人員管理等方面按要求及時(shí)部署到位。

3、社區(qū)首診制。參保居民可在本人戶(hù)籍所在地或居住地（學(xué)生可按學(xué)校所在地），選擇一個(gè)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保居民看病首診，應(yīng)在其所選擇的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（急診除外）。

4、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院。因急診或病情需要確需轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，或轉(zhuǎn)往省外公立醫(yī)院住院治療的，應(yīng)當(dāng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院意見(jiàn)，2個(gè)工作日內(nèi)報(bào)所在縣、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。因病情或其它客觀(guān)原因未能及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)的，書(shū)面說(shuō)明原委后經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意可予以補(bǔ)辦。申請(qǐng)補(bǔ)辦及報(bào)銷(xiāo)的期限，從出院之日起，最長(zhǎng)不超過(guò)60天。

5、零星報(bào)銷(xiāo)。非本人原因造成的未刷卡或在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的零星手工報(bào)銷(xiāo)，由本人攜帶出院小結(jié)、原始發(fā)票明細(xì)清單等相關(guān)材料，到所在縣、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在2個(gè)工作日、最多不超過(guò)7個(gè)工作日完成結(jié)算報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

6、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院治療，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按本實(shí)施意見(jiàn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付可補(bǔ)助部分，參保居民支付個(gè)人應(yīng)自付部分。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月5日前將結(jié)算單報(bào)縣、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，縣、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月20日前與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

（十六）進(jìn)一步加大財(cái)政支持力度。

1、保障建立全市統(tǒng)一的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)需投入的信息軟件開(kāi)發(fā)費(fèi)用及相關(guān)硬件建設(shè)費(fèi)用。

2、保障全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)租用電信網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)行費(fèi)用。

3、實(shí)行社會(huì)保障卡（參保卡）首卡免費(fèi)。具體由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按免費(fèi)制卡人數(shù)列出預(yù)算，報(bào)縣、區(qū)財(cái)政部門(mén)核撥。

4、改善全市各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員、經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足的現(xiàn)狀。在目前已核定人員編制的基礎(chǔ)上，針對(duì)全民醫(yī)保工作的需要，合理補(bǔ)充工作經(jīng)費(fèi)。具體根據(jù)參保人數(shù)的覆蓋情況，由市和縣、區(qū)級(jí)財(cái)政分別核撥到位。

四、進(jìn)一步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，努力為居民提供方便快捷、質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

（十七）積極探索政府購(gòu)買(mǎi)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)的模式，形成“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的新型基本醫(yī)療服務(wù)格局。

（十八）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷改善服務(wù)方式，創(chuàng)新服務(wù)模式，制定團(tuán)隊(duì)服務(wù)和家庭責(zé)任醫(yī)生制度。切實(shí)強(qiáng)化連續(xù)服務(wù)、主動(dòng)服務(wù)和上門(mén)服務(wù)，努力為居民提供零距離的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

（十九）統(tǒng)籌解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)問(wèn)題。加快社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，穩(wěn)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有一個(gè)良性互動(dòng)的平臺(tái)。采取切實(shí)有效的措施，用三年的時(shí)間，實(shí)現(xiàn)全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力全部達(dá)到部頒標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)。

（二十）按照國(guó)家人事部、衛(wèi)生部下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求，加快對(duì)社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。制定有關(guān)穩(wěn)定社區(qū)衛(wèi)生人才的相關(guān)政策，穩(wěn)定社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍，提高社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍的整體素質(zhì)和服務(wù)水平。

（二十一）探索建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品統(tǒng)一競(jìng)價(jià)采購(gòu)、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一價(jià)格的“三統(tǒng)一”機(jī)制，減輕居民看病負(fù)擔(dān)。讓社區(qū)居民享受到價(jià)格低廉、服務(wù)優(yōu)質(zhì)、保障有力的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)。

五、進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理和監(jiān)督，切實(shí)保證基金運(yùn)行平穩(wěn)

（二十二）成立*市全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)。市常務(wù)副市長(zhǎng)任主任，市政府分管領(lǐng)導(dǎo)、市勞動(dòng)和社會(huì)保障局主要領(lǐng)導(dǎo)為副主任。市財(cái)政局、市衛(wèi)生局、市民政局、市監(jiān)察局、市審計(jì)局、市公安局、市食品藥品監(jiān)督局、市教育局、市物價(jià)局、市發(fā)改委、市人事局和市統(tǒng)計(jì)局等有關(guān)部門(mén)為成員。管委會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，主要職責(zé)是：

1、擬訂市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法，編制市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃；

2、負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)管理工作，負(fù)責(zé)對(duì)縣、區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)指導(dǎo)；

3、負(fù)責(zé)處理參保居民的查詢(xún)與投訴，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行調(diào)查研究，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題，定期向市全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管委會(huì)報(bào)告運(yùn)行情況；

4、負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的審查和確定，并對(duì)其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等工作進(jìn)行監(jiān)管、檢查；

5、負(fù)責(zé)建立全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)，統(tǒng)一制作《社會(huì)保障卡》。

（二十三）明確市直主要成員單位職責(zé)。

1、市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和組織實(shí)施；負(fù)責(zé)研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策；編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的預(yù)、決算報(bào)告；負(fù)責(zé)指導(dǎo)各縣、區(qū)對(duì)統(tǒng)籌基金的正確使用和管理；負(fù)責(zé)對(duì)參保居民資格的審查和參保信息的計(jì)算機(jī)錄入、管理；負(fù)責(zé)每月對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核、結(jié)算和支付；負(fù)責(zé)《社會(huì)保障卡》的制作、管理和發(fā)放；

2、市財(cái)政局負(fù)責(zé)做好省、市二級(jí)參保補(bǔ)助資金的籌集、安排和撥付；做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金及財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的監(jiān)管；

3、市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)合理布局城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，協(xié)助勞動(dòng)保障部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資格審核，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)；

4、市民政局負(fù)責(zé)協(xié)助做好低保居民、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象和失業(yè)的十四類(lèi)參戰(zhàn)人員的參保工作和大病醫(yī)療救助工作；

5、市審計(jì)局負(fù)責(zé)定期對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)；

6、市公安局負(fù)責(zé)配合開(kāi)展城鎮(zhèn)居民調(diào)查工作；

7、市食品藥品監(jiān)督局負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)管；

8、市教育局負(fù)責(zé)做好在校學(xué)生參保宣傳，協(xié)助做好參保登記工作；

其他部門(mén)要各司其職，密切配合，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

（二十四）各縣、區(qū)及各街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）也應(yīng)完善各自的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，切實(shí)加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理和監(jiān)督，保證基金安全，運(yùn)行平穩(wěn)。

社區(qū)居委會(huì)負(fù)責(zé)協(xié)助街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障事務(wù)所宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，督促居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，監(jiān)督檢查參保居民醫(yī)藥費(fèi)報(bào)支情況，并定期公示，接受群眾監(jiān)督。

（二十五）加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保居民提供基本醫(yī)療服務(wù)，必須按照江西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥；使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時(shí)，必須征得本人或家屬同意并簽字（急診搶救除外），否則，參保居民可拒付相關(guān)醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用。

（二十六）市全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)負(fù)責(zé)組織對(duì)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行考核。對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中做出突出貢獻(xiàn)的縣、區(qū)、單位和個(gè)人，建議市政府予以表彰。對(duì)弄虛作假、貪污、挪用基金，造成惡劣影響的，視情節(jié)輕重，對(duì)責(zé)任者給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法處理。

（二十七）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，拒不整改或整改無(wú)效的，勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生部門(mén)有權(quán)取消其定點(diǎn)資格，并對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員取消其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)。

1、對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理措施不到位的；

2、不按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的；

3、不遵守診療規(guī)范，推諉病人，隨意轉(zhuǎn)診，隨意檢查或應(yīng)轉(zhuǎn)診而不轉(zhuǎn)診，造成病人延誤治療的；

4、不執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，虛開(kāi)發(fā)票，造成基金損失的；

5、醫(yī)務(wù)人員不驗(yàn)卡、登記診治而補(bǔ)助費(fèi)用，或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便的；

6、未征得患者本人或家屬簽名同意發(fā)生了統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用的；

7、其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

（二十八）有下列情形之一的，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施目錄以外的費(fèi)用；

2、健康體檢、計(jì)劃免疫、計(jì)劃生育、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用；

3、工傷醫(yī)療費(fèi)用；

4、未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)自行外出就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

5、交通事故、服毒、自殺、自殘自傷、酗酒、吸毒、打架斗毆、犯罪行為等所致的醫(yī)療費(fèi)用；

6、能獲得民事賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用；

7、市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的其他不予補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用。

（二十九）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民有下列行為之一者，除向其追回已補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予批評(píng)。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

1、將本人醫(yī)保相關(guān)證件轉(zhuǎn)借他人就診的；

2、用虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金的；

3、因本人原因不遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成醫(yī)療費(fèi)用不能補(bǔ)助而無(wú)理取鬧的；

4、私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告，利用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)出藥品進(jìn)行非法倒賣(mài)的；

5、其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

（三十）因突發(fā)性流行疾病和自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成大范圍危、重病人的救治所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍之內(nèi)。

六、加大政策宣傳力度，讓城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策家喻戶(hù)曉

（三十一）部門(mén)聯(lián)動(dòng)，搞好宣傳。

1、市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)牽頭做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)。具體負(fù)責(zé)落實(shí)居民醫(yī)保政策知識(shí)一百問(wèn)、宣傳單、宣傳冊(cè)及其它宣傳實(shí)物等的編制工作。

2、各級(jí)財(cái)政部門(mén)要做好配合，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策宣傳的經(jīng)費(fèi)保障，把宣傳經(jīng)費(fèi)列入居民醫(yī)保財(cái)政年度預(yù)算。

3、市級(jí)電視、報(bào)紙等各新聞媒體要通力配合，加大居民醫(yī)保政策的宣傳報(bào)道力度，使廣大居民能及時(shí)通過(guò)電視、報(bào)紙等媒體，了解、熟悉居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

4、各社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在做好社區(qū)居民醫(yī)療服務(wù)工作的同時(shí)，要做好居民醫(yī)保政策的宣傳工作。在門(mén)診窗口及辦理出入院的場(chǎng)所等醒目位置懸掛張貼居民醫(yī)保政策告示、擺放宣傳單、宣傳冊(cè)等。

5、各街道、社區(qū)居委會(huì)、勞動(dòng)保障事務(wù)所要做好基層城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的宣傳工作。在各社區(qū)醒目位置張貼居民醫(yī)保政策宣傳內(nèi)容，并做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策的宣傳解釋工作。

（三十二）設(shè)立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策“宣傳月”。將每年十月設(shè)為我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策“宣傳月”，市直各相關(guān)單位、各縣、區(qū)政府要在市政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，按照各自的職能，相互配合，搞好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策“宣傳月”活動(dòng)。每年的宣傳月活動(dòng)內(nèi)容及活動(dòng)形式由市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)組織安排。

（三十三）建立居民醫(yī)保政策宣傳長(zhǎng)效機(jī)制。一是全市上下要通力配合，堅(jiān)持做好每年十月的宣傳月活動(dòng)；二是各相關(guān)部門(mén)要把做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳作為一項(xiàng)制度確定下來(lái)，明確工作職責(zé)和責(zé)任人；三是全市各新聞媒體要進(jìn)一步加大對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳力度，通過(guò)一些典型醫(yī)保案例的正面報(bào)道，讓能夠惠及千家萬(wàn)戶(hù)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策家喻戶(hù)曉。