導(dǎo)語：醫(yī)療護(hù)理文件書寫意見一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

為全面貫徹落實(shí)國務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》以及《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理文件書寫提出以下指導(dǎo)性意見:

（一）對(duì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中明確的原臨床一直使用的護(hù)理文件,如:體溫單、醫(yī)囑記錄單(長期、臨時(shí))以及作為危重病人護(hù)理過程中使用的特護(hù)記錄單、重癥監(jiān)護(hù)記錄單,各醫(yī)院要認(rèn)真組織專業(yè)質(zhì)量管理人員集中進(jìn)行研究。特別是對(duì)運(yùn)行的護(hù)理表格中涉及到病人病情記錄中不規(guī)范、不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟糠?要及時(shí)加以修正和調(diào)整。

（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》以及《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》中為幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證要求新增加的護(hù)理文件。如：一般病人的護(hù)理記錄單以及手術(shù)記錄單(附件1、2、3為參考表樣),可依據(jù)各單位醫(yī)療活動(dòng)的具體需求,在充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)“舉證倒置”的前提下進(jìn)行調(diào)整。并做到在護(hù)理文件使用前對(duì)護(hù)士進(jìn)行集中培訓(xùn)工作。

（三）凡在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十五條中規(guī)定的護(hù)理文件,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須將其納入病人的病歷進(jìn)行集中管理。

（四）護(hù)理文件書寫的原則標(biāo)準(zhǔn):

1、體溫單:要求表格楣欄項(xiàng)目填寫齊全,無漏項(xiàng)；出入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)等需要注明的項(xiàng)目按要求書寫；醫(yī)學(xué)觀察和護(hù)理觀察項(xiàng)目記錄完整；書寫符合規(guī)范要求(清晰、整潔、無涂改、用語準(zhǔn)確、格式使用正確)。

2、醫(yī)囑單(長期、臨時(shí)):要求必須在有效時(shí)間內(nèi)執(zhí)行；執(zhí)行護(hù)士無錯(cuò)誤簽署(時(shí)間、姓名),書寫符合規(guī)范要求(清晰、整潔、無涂改、用語準(zhǔn)確、格式使用正確)。

3、手術(shù)記錄單:要求表格楣欄項(xiàng)目填寫齊全,無漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)；手術(shù)過程要求填寫的護(hù)理內(nèi)容應(yīng)記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整；書寫符合規(guī)范要求(清晰、整潔、無涂改、用語準(zhǔn)確、格式使用正確)；手術(shù)要求的物品有使用前清點(diǎn)和手術(shù)后的數(shù)量核對(duì)；對(duì)手術(shù)過程中使用的無菌物品的效期要有記載；對(duì)責(zé)任人必須簽署的內(nèi)容必須認(rèn)真簽署,對(duì)各醫(yī)院自定的手術(shù)項(xiàng)目應(yīng)嚴(yán)格按照舉證要求設(shè)定。

4、護(hù)理記錄單:要求表格楣欄項(xiàng)目填寫齊全,無漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)；觀察記錄要連續(xù)、客觀、真實(shí),并與病人病情變化和治療護(hù)理執(zhí)行情況相一致；書寫符合規(guī)范要求(清晰、整潔、無涂改、用語準(zhǔn)確、格式使用正確)。對(duì)臨床一般性病人,無特殊病情變化的每周記錄頻次不得少于1次。護(hù)理記錄必須有記錄時(shí)間和執(zhí)行人簽名,對(duì)實(shí)習(xí)期未滿或尚未獲得國家護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的實(shí)習(xí)護(hù)士,必須要與上級(jí)護(hù)士共同簽署。