導語：醫(yī)療保險系統(tǒng)工作總結(jié)一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、各項目標任務全面超額完成，三項保險工作全面大幅提升

（一）努力擴大參保覆蓋面，全力提高基金征集率

1、醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達28.6萬人，完成省下達年度目標任務26.7萬人的107%；征繳基金30714萬元，完成省下達年度目標任務25300萬元的121%。全市醫(yī)療保險費共支出26452萬元，基金當期結(jié)余4262萬元，滾存結(jié)余34877萬元。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)66.1萬人，完成省下達目標任務56.3萬人的117％，同比增長44%。

2、工傷保險。全市參保人數(shù)14.42萬人，完成省下達目標任務13.1萬人的110％，其中，農(nóng)民工參保2.86萬人，完成省下達目標任務2.6萬人的110％；征收基金3000萬元，完成省下達目標任務1730萬元的174％。全市共支出3940萬元，其中，落實地震中因工傷亡人員的工傷保險特殊政策，及時兌付工傷保險待遇2508萬元。

3、生育保險。全市參保人數(shù)達7.2萬人，完成省下達目標任務6.5萬人的111％；征收基金330萬元，完成省下達目標任務300萬元的110％；同比增長143%。

（二）全面提高保障水平，參保人員大得實惠

1、醫(yī)療保險。今年我市先后兩次大幅提高醫(yī)療保險保障水平。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：一是提高住院醫(yī)療費用報銷比例，一級醫(yī)院由83%提高到86%，二級醫(yī)院提高由80%提高到82%，三級乙等醫(yī)院由77提高到80%；二是提高最高支付限額，由上半年3.832萬元提高到8萬元，在原標準基礎(chǔ)上提高了109%。同時提高補充醫(yī)療保險累計最高賠付額，由上半年的15萬提高到18萬。參保人員一個自然年度內(nèi)基本和補充醫(yī)保最多能報銷26萬元，在原有標準基礎(chǔ)上提高了7.68萬元。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，一是降低起付線，二級醫(yī)院起付線標準下降200元；二是提高報銷比例，各級別醫(yī)院報銷比例在原規(guī)定標準基礎(chǔ)上，分別提高5%，住社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)報銷比例最高可達70%；三是提高最高支付限額，由上年的3萬元提高到5.7萬元，提高幅度為90%達到醫(yī)改方案規(guī)定居民可支配收入6倍的要求；參保城鎮(zhèn)居民在不增加參保人員繳費負擔的情況下，一年可按規(guī)定享受200元門診醫(yī)療費用的報銷。

2、工傷保險。工傷人員相關(guān)待遇水平平均提高21%，平均每人提高7742元，提高額度最大的為“農(nóng)民工一次性傷殘補助金”，達32875元。按照四川省勞動保障廳川勞社發(fā)〔2009〕15號文要求，全市把6850名老工傷人員以納入了工傷保險統(tǒng)籌，老工傷納入統(tǒng)籌率為100％。

3、生育保險。按照“以支定收、收支平衡”原則，從5月起，大幅提高計劃生育手術(shù)11個項目的費用在生育保險基金中支付的標準，平均增加325元，平均增幅達397%，最高的一項由原來的79元提高到1000元，增加了983，增幅達1567%。全市生育保險基金總體支付總額同比大幅增長225%。

（三）努力提高統(tǒng)籌層次，不斷增強保障能力

我市在去年建立城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級調(diào)劑金制度和生育保險市級統(tǒng)籌制度的基礎(chǔ)上，建立了工傷保險市級統(tǒng)籌制度，從10月1日起正式實施，同時出臺了系列配套管理辦法，制定了實施細則，建立了預決算制度和經(jīng)辦程序。市級統(tǒng)籌制度的建立大大增強了我市工傷保險抗風險能力。

（四）積極落實特殊政策，幫助企業(yè)度過難關(guān)

“5·12”特大地震和“金融危機”給我市人民群眾生命財產(chǎn)造成了重大損失。為積極應對危機，我們嚴格執(zhí)行國家、省、市出臺的社會保險費緩繳特殊政策。一是為企業(yè)降低醫(yī)療保險繳費率1個百分點，各縣區(qū)用人單位2004年12月31日前退休人員基本養(yǎng)老金納入基本醫(yī)療保險費征繳基數(shù)的比例下降至4%。因費率降低，減輕企業(yè)負擔4000萬元。全市生育保險費率下降0.1%，即按0.4%征收，降幅達20%。二是為困難企業(yè)及時辦理了醫(yī)療工傷生育保險費緩繳手續(xù)，其中為127戶企業(yè)辦理醫(yī)療保險費緩繳手續(xù)，緩繳1822萬元；為77戶企業(yè)辦理工傷保險費緩繳手續(xù)，緩繳664萬元，按工傷保險浮動費率辦法向下浮動后，減輕用人單位工傷保險費負擔380余萬元；為69戶企業(yè)辦理生育保險費緩繳手續(xù)，緩繳64萬元；三是保障了在地震中因工傷亡人員的工傷保險待遇和非因工受傷人員后續(xù)住院醫(yī)療費用的足額支出，兌現(xiàn)了白水煤礦破產(chǎn)后的222名工傷職業(yè)病退休人員應享受的一次性傷殘補助金共計260萬元。為減輕金融危機對定點零售藥店的不利影響和資金周轉(zhuǎn)壓力，今年免收定點藥店的保證金。

（五）繼續(xù)開展制度創(chuàng)新，推動醫(yī)保上新臺階

1、開展統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試點工作。按照國家醫(yī)改方案中關(guān)于探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度，并逐步整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源的要求，我市在蒼溪縣開展了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的試點，打破了城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險二元制度模式，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和管理“兩統(tǒng)一”，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合制度合二為一，不分城鄉(xiāng)戶籍一個制度覆蓋，繳費三個檔次自愿選擇參保，按選擇的繳費檔次享受相應待遇。為便于管理，將原由衛(wèi)生部門主管的合管中心、民政部門的醫(yī)療救助職能整體劃轉(zhuǎn)勞動保障部門，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民經(jīng)辦工作歸口和統(tǒng)一管理。蒼溪縣統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在實施不到一個月的時間，全縣城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)達73.9萬人，為應參保人數(shù)的100%。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險二合一運行過程中的矛盾和困難得到了有效解決。

2、開展建立為鼓勵病人合理就醫(yī)機制的探索。為建立鼓勵參保病人“小病進小醫(yī)院，大病進大醫(yī)院”的就醫(yī)機制，我市改以往按定點醫(yī)院級別確定住院醫(yī)療費用報銷起付線為按定點醫(yī)院人均次、日均住院費用和2次以上住院率等因素確定起伏線的辦法，其服務指標越高，起付線標準越高。這項機制的建立可引導參保病員根據(jù)自身病情和經(jīng)濟狀況選擇定點醫(yī)院就醫(yī)，解決了過去“大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院無人問津”的現(xiàn)象，更加促進定點醫(yī)院合理收費，提高了醫(yī)療保險基金的使用效率，市中心醫(yī)院的次均住院醫(yī)療費用由年初12989元下降到年末7706元，降幅高達40.7%。

3、開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌試點工作。為減輕參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員的門診負擔，解決人民群眾“看病難，看病貴”的問題，結(jié)合我市實際，積極開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌試點工作。在不增加參保人員個人繳費負擔的情況下，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資額中按照一定比例標準建立門診統(tǒng)籌基金。參保人員在單次發(fā)生符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的門診醫(yī)療費用按照一定比例報銷。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將參保人員門診醫(yī)療費用按人頭定額包干逐月?lián)芨督o參保人員所選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)。

4、開展參保人員異地就醫(yī)結(jié)算辦法的探索。參保人員在本市范圍內(nèi)就醫(yī)，出院時只結(jié)算屬于本人自付的費用，其余屬于統(tǒng)籌支付的費用，由縣區(qū)醫(yī)保局與定點醫(yī)院按規(guī)定結(jié)算。實行這一辦法，有效解決了參保人員異地就醫(yī)墊錢數(shù)額大和報賬周期長的問題，大大方便了廣大參保人員。

5、開展關(guān)破集體企業(yè)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系接續(xù)辦法的探索。為妥善解決破產(chǎn)、撤銷、解散城鎮(zhèn)集體企業(yè)退休人員醫(yī)療保險問題，對有資產(chǎn)能夠足額按省政府川府發(fā)〔1999〕30號文件規(guī)定標準清償基本醫(yī)療保險費的，按照統(tǒng)帳結(jié)合方式納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；資產(chǎn)不能按川府發(fā)〔1999〕30號文件規(guī)定標準足額清償?shù)帜馨丛撐囊?guī)定標準70%清償?shù)?，可以按文件?guī)定70%清償后解決其住院醫(yī)療保險；沒有資產(chǎn)清償或雖有資產(chǎn)清償?shù)蛔阍撐募?guī)定標準70%清償?shù)?，參加城?zhèn)居民醫(yī)療保險。在職人員在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保中選擇參保。

6、開展醫(yī)療工傷保險費用結(jié)算辦法的探索。我們抓住醫(yī)療費用結(jié)算辦法這個“牛鼻子”，在全市全面推行總額、指標、單病種、人頭等方式相結(jié)合的復合型付費辦法，增加了定點醫(yī)院的責任，提高了醫(yī)療、工傷、生育保險基金的使用效率，降低了醫(yī)療、工傷、生育保險基金支付風險，使醫(yī)?；鹬С龅脑龇仁杖朐龇?4個百分點。

7、積極進行工傷保險監(jiān)督管理新路子的探索。今年，針對少數(shù)煤礦企業(yè)招用矽肺病人，我們出臺了招用工管理辦法，其中規(guī)定在企業(yè)招用工前必須進行健康體檢，從源頭上堵塞了漏洞，效果明顯。全市經(jīng)體檢共查處矽肺病人近80例，僅一次性待遇減少支出180余萬元。

（六）發(fā)揮競爭機制作用，做好“兩定點”監(jiān)管工作

堅持“兩定點”資格變政府行政審批為市場配置制度的工作，對“兩定點”單位缺額作了補充招標，完善了兩定點單位“動態(tài)管理、末位淘汰”制度，對考核處于末位的兩定點單位給予了淘汰。競爭機制激發(fā)了“兩定點”單位主動控制不合理費用的內(nèi)在動力，實現(xiàn)了醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和充分利用。動態(tài)計算，市本級參保人員醫(yī)療費在前3年減少支出4986萬元的基礎(chǔ)上，2009年在應對金融危機降低企業(yè)費率1個百分點、靈活就業(yè)人員繳費標準下調(diào)20%和去年地震災害參保人員后續(xù)治療使住院費用支出顯著增加的情況下，仍然實現(xiàn)了收支平衡的目標，減少支出在3000萬元以上。我市的做法得到了專家和社會的一致好評，今年川報兩次、《中共社會保障》雜志一次分別對廣元探索醫(yī)?！皟啥c”監(jiān)管進行了報道，中國醫(yī)療保險研究會2009年12月4日在珠海召開的會議上，專家給予了高度評價，稱我市醫(yī)保監(jiān)管工作實現(xiàn)了“五個積極轉(zhuǎn)變”，做法很好。

（七）完善內(nèi)部控制機制，提升經(jīng)辦服務水平

根據(jù)省醫(yī)保中心《關(guān)于開展社會保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制檢查評估工作意見》的具體要求，我們組織以局長為組長，紀檢員、黨支部書記及各科室科長為成員的內(nèi)部檢查評估小組，開展了針對局內(nèi)各科室及各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控建設(shè)的檢查評估活動。檢查評估主要涉及組織機構(gòu)控制、業(yè)務運行控制、基金財務控制、信息系統(tǒng)控制和內(nèi)部控制的管理與監(jiān)督五個方面的內(nèi)容。內(nèi)控檢查中發(fā)現(xiàn)了一些管理漏洞和制度缺陷，有針對性的提出整改措施。通過檢查，進一步明確和完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的職責，優(yōu)化業(yè)務經(jīng)辦流程和經(jīng)辦管理，有效地發(fā)揮了內(nèi)控檢查服務決策和促進管理的作用。

（八）加強職工隊伍建設(shè)，提高職工服務意識

我們以“創(chuàng)一流”活動為載體，以建設(shè)學習型、創(chuàng)新型和服務型單位為整體目標，以開展學習實踐科學發(fā)展觀活動為重點，努力加強職工隊伍建設(shè)，不斷提高職工服務意識和提升服務能力。通過開展理論學習，政策業(yè)務知識學習、綜合技能知識學習、到煤礦井下體驗生活與企業(yè)職工交心座談等活動，提高了職工的業(yè)務素質(zhì)、創(chuàng)新能力和服務意識。“創(chuàng)一流”活動中，我們組織各科室對業(yè)務流程、工作制度及服務承諾等內(nèi)容進行考核，通過建立意見箱，接受來自社會人民群眾的監(jiān)督，更有力地促進了機關(guān)效能建設(shè)，實現(xiàn)職工隊伍服務意識和參保人員滿意度都提高的目標。

二、今年存在的主要問題

1、工傷保險基金支付缺口大。金融危機和“5·12”地震災害，使我市的企業(yè)生產(chǎn)受到嚴重影響，很多單位停產(chǎn)或破產(chǎn)，企業(yè)破產(chǎn)改制經(jīng)費不足，繳費來源受限，從而影響了基金征繳。由于今年金融危機影響征繳擴面工作，嚴格執(zhí)行“5·12”地震中因工傷亡人員的特殊政策，不斷解決老工傷遺留問題的支出，享受待遇人數(shù)急劇攀升，工傷保險費支出成倍增加使工傷保險基金支付壓力急劇增加，當期和累計出現(xiàn)大幅赤字，累計赤字在1510萬元以上。

2、經(jīng)辦能力不適應工作需要。一是信息系統(tǒng)建設(shè)相對落后。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)保的人數(shù)逐年增多，市本級及各縣區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)都各自建立自己的數(shù)據(jù)庫，個別縣區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)甚至仍然采用手工操作管理，加之設(shè)備老化，嚴重影響參保、報銷費用，醫(yī)保結(jié)算等業(yè)務經(jīng)辦效率。二是職工隊伍素質(zhì)需要提高。隨著醫(yī)療、工傷和生育保險工作的不斷發(fā)展和業(yè)務量的不斷增加，縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的業(yè)務素質(zhì)與工作需要不相適應的問題日益突出，迫切需要進一步加強基本政策、業(yè)務知識、法律知識和服務意識等內(nèi)容的學習和提升。

三、2010年需要做的重點工作

以科學發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，以中共中央、國務院新醫(yī)改文件為指導，緊緊圍繞“改善民生、加快廣元又好、又快、科學發(fā)展”、“建設(shè)和諧醫(yī)?！钡闹骶€，按照規(guī)范化、人性化、制度化的要求，為全市經(jīng)濟發(fā)展和社會進步做出新貢獻，促進全市醫(yī)療保險經(jīng)辦工作上新臺階。

1、擴大覆蓋面，提高征集率。做好醫(yī)療、工傷、生育保險的征繳擴面工作，解決好醫(yī)療工傷保險遺留問題，把關(guān)破企業(yè)退休人員和老工傷人員全部納入保險范圍，確保三項保險參保面達到應參保人數(shù)的92%以上。通過行政、宣傳發(fā)動和法律等各種手段提高三項保險征集率，使征集率達到95%以上。

2、繼續(xù)提高保障水平。通過提高保障水平減輕參保人員經(jīng)濟負擔。一是3按新醫(yī)改要求提高參保人員保障水平；二是完成2009版基本醫(yī)療工傷生育保險藥品目錄的調(diào)整和實施工作；三是按國家、省的要求提高工傷、生育保險待遇。

3、搞好市級統(tǒng)籌工作。在實施好現(xiàn)有醫(yī)療保險調(diào)劑金制度和工傷、生育保險市級統(tǒng)籌等制度的基礎(chǔ)上，積極探索建立醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度，并完善與市級統(tǒng)籌制度相適應的各項配套措施。不斷增強我市醫(yī)療、工傷和生育保險基金抵御風險的能力。

4、抓好醫(yī)保監(jiān)管工作。進一步完善“兩定點”準入制度。在工傷、生育保險定點醫(yī)療管理中引入競爭機制；完善“兩定點”和外地定點醫(yī)院動態(tài)管理辦法，制定既科學又可行的醫(yī)療工傷生育保險服務協(xié)議；加強對醫(yī)療工傷生育保險基金的監(jiān)管，提高醫(yī)療工傷保險基金的使用效率。

5、做好醫(yī)療管理制度的探索。一是繼續(xù)開展統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的探索。在總結(jié)蒼溪試點的基礎(chǔ)上，擴大試點范圍，積極探索適應全市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的實施辦法，以適應城鄉(xiāng)一體化發(fā)展趨勢；二是繼續(xù)做好異地就醫(yī)結(jié)算和醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的探索，努力尋求更加方便廣大異地參保人員住院醫(yī)療保險費用的結(jié)算辦法，為方便參保人員合理流動消除制度障礙；三是繼續(xù)做好城鎮(zhèn)居民按人頭付費的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌工作的探索，更好地解決參保居民小病就醫(yī)問題。

6、完善內(nèi)控制度，提高經(jīng)辦能力。按照計劃、協(xié)議、監(jiān)督相分離的要求，建立健全工作制度，加強內(nèi)部控制，不斷完善醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部考核評價體系；加強對縣區(qū)醫(yī)保工作的指導；通過各種形式的培訓、學習等教育活動，努力提高各級醫(yī)保經(jīng)辦人員的綜合素質(zhì)，使經(jīng)辦能力不斷提升。