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第一章總則

第一條（目的和依據(jù)）

為進(jìn)一步鞏固發(fā)展合作醫(yī)療制度，保障農(nóng)村居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，減少“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象。根據(jù)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》、《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門(mén)關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)的通知》及《**市人民政府批轉(zhuǎn)市政府體改辦等四部門(mén)關(guān)于鞏固和完善本市農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)充意見(jiàn)的通知》等文件精神，制定本辦法。

第二條（適用對(duì)象）

凡未參加**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城保）的本區(qū)農(nóng)業(yè)戶籍人員均可以戶為單位參加合作醫(yī)療。

凡參加**市小城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱鎮(zhèn)保）的原參加合作醫(yī)療的本區(qū)戶籍人員、**市中小學(xué)生和嬰幼兒住院、門(mén)診大病基本醫(yī)療保障（以下簡(jiǎn)稱少兒學(xué)生醫(yī)保）的本區(qū)農(nóng)業(yè)戶籍人員，可根據(jù)《關(guān)于本市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員參加農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)問(wèn)題的實(shí)施意見(jiàn)》及《**市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)**市中小學(xué)生和嬰幼兒住院、門(mén)診大病基本醫(yī)療保障試行辦法的通知》的相關(guān)規(guī)定自愿參加當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療，享受相應(yīng)的門(mén)急診補(bǔ)償。

農(nóng)村各類性質(zhì)企事業(yè)單位工作的職工。

其他人員需參加合作醫(yī)療的，由當(dāng)?shù)卣贫ㄏ鄳?yīng)規(guī)定。

第三條（參合者享受待遇的條件）

參加合作醫(yī)療人員（以下簡(jiǎn)稱參合者）及參合者用人單位必須按時(shí)足額繳納合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱基金）后，參合者可以按有關(guān)規(guī)定享受合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金待遇。

首次參加合作醫(yī)療的參合者，在其繳納基金的次月才可享受合作醫(yī)療待遇。其繳納基金次月前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不能納入合作醫(yī)療支付范圍（新生兒例外）。

每年辦理參加合作醫(yī)療手續(xù)的截止日期為當(dāng)年的3月31日前，以后原則上不辦理參加合作醫(yī)療手續(xù)（新生兒、新婚嫁等新入籍的符合第二條規(guī)定條件的人員，可在辦理入籍手續(xù)后一個(gè)月內(nèi)辦理參加合作醫(yī)療手續(xù)）。

第四條（管理組織及職責(zé)）

**區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱區(qū)合醫(yī)委）是本區(qū)合作醫(yī)療的管理組織；由區(qū)政府組織區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)財(cái)政局、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室、區(qū)民政局、區(qū)審計(jì)局、區(qū)勞動(dòng)保障局等部門(mén)和各鎮(zhèn)人民政府組成；每年定期召開(kāi)全體委員會(huì)議，聽(tīng)取、審議本辦法執(zhí)行情況，對(duì)重要事項(xiàng)作出決策；下設(shè)區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理委員會(huì)辦公室（簡(jiǎn)稱區(qū)合醫(yī)辦）。主要負(fù)責(zé)全區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)日常工作的組織、協(xié)調(diào)、管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。

**區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心（簡(jiǎn)稱區(qū)合醫(yī)中心）是本區(qū)合作醫(yī)療的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，隸屬區(qū)衛(wèi)生局；負(fù)責(zé)**區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金區(qū)統(tǒng)籌基金的收繳、使用和管理，指導(dǎo)各鎮(zhèn)（**城市工業(yè)園區(qū)，以下簡(jiǎn)稱“工業(yè)園區(qū)”）合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理委員會(huì)辦公室（以下簡(jiǎn)稱“鎮(zhèn)合醫(yī)辦”）開(kāi)展工作，完成區(qū)合醫(yī)委交辦的各項(xiàng)工作。

**區(qū)各鎮(zhèn)（工業(yè)園區(qū)）合醫(yī)辦是各鎮(zhèn)（工業(yè)園區(qū)）合作醫(yī)療的辦事機(jī)構(gòu)，由各鎮(zhèn)確定一名分管鎮(zhèn)長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作，合醫(yī)辦設(shè)主任一名；負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳、管理和使用，完成區(qū)合醫(yī)辦和合醫(yī)中心交辦的各項(xiàng)工作。

區(qū)衛(wèi)生局主要負(fù)責(zé)本區(qū)合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范化管理，維護(hù)參合者的合法權(quán)益；指導(dǎo)和支持區(qū)合醫(yī)中心開(kāi)展各項(xiàng)工作。

區(qū)財(cái)政局主要負(fù)責(zé)合作醫(yī)療政府配套資金的預(yù)算撥付以及區(qū)統(tǒng)籌基金在各鎮(zhèn)（工業(yè)園區(qū)）財(cái)政的代扣工作。

區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室主要負(fù)責(zé)提供各類醫(yī)療保險(xiǎn)改革信息及有關(guān)政策文件；協(xié)助區(qū)合醫(yī)中心對(duì)約定醫(yī)院的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督檢查工作。

區(qū)民政局主要負(fù)責(zé)落實(shí)根據(jù)**市民政局醫(yī)療救助有關(guān)政策，各鎮(zhèn)民政部門(mén)配合對(duì)符合“大病救助”條件對(duì)象的確認(rèn)工作。

區(qū)審計(jì)局主要負(fù)責(zé)定期對(duì)全區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)工作，協(xié)調(diào)各鎮(zhèn)審計(jì)部門(mén)對(duì)本地區(qū)的合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金開(kāi)展審計(jì)。

區(qū)勞動(dòng)保障局主要負(fù)責(zé)提供鎮(zhèn)保社會(huì)保險(xiǎn)的政策、溝通有關(guān)信息；會(huì)同區(qū)衛(wèi)生局和各鎮(zhèn)政府將各級(jí)合醫(yī)辦的有關(guān)工作逐步納入社會(huì)保障中心服務(wù)范圍。

各鎮(zhèn)人民政府主要負(fù)責(zé)合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集；鎮(zhèn)合醫(yī)辦工作的組織、協(xié)調(diào)、管理等工作，并按照市、區(qū)有關(guān)文件精神，制訂切合本地區(qū)實(shí)際情況的合作醫(yī)療制度，并組織實(shí)施。

第五條（經(jīng)費(fèi)保障）

區(qū)、鎮(zhèn)兩級(jí)合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)，公用經(jīng)費(fèi)，用于宣傳、培訓(xùn)、考核評(píng)比（表彰）、會(huì)務(wù)交流及調(diào)研等相關(guān)項(xiàng)目的管理經(jīng)費(fèi)必須列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。

第二章基金籌集

第六條（個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的計(jì)算）

參合者，每年按上一年本鎮(zhèn)農(nóng)村家庭人均年收入的2～3%繳納個(gè)人基金，對(duì)未達(dá)到2%標(biāo)準(zhǔn)的，不足部分須由集體或當(dāng)?shù)卣a(bǔ)足。

新生兒、新婚嫁等新入籍人員，在當(dāng)年6月30日以前參加合作醫(yī)療的，按當(dāng)年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全額繳納，7月1日以后參加合作醫(yī)療的，減半繳納。

第七條（集體繳費(fèi)基數(shù)的計(jì)算）

村民委員會(huì)，按不低于參合者個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%繳納，具體由各鎮(zhèn)合醫(yī)辦結(jié)合本鎮(zhèn)實(shí)際制定。

農(nóng)村企事業(yè)單位，原則上按職工年計(jì)稅工資標(biāo)準(zhǔn)的3～4%繳納，且人均繳費(fèi)基數(shù)不低于所在地參合者個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

第八條（政府配套資金）

區(qū)、鎮(zhèn)（工業(yè)園區(qū)）政府配套資金投入，每年以本地區(qū)上一年度農(nóng)業(yè)人口數(shù)為基準(zhǔn)（區(qū)統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)），按不低于上一年度本鎮(zhèn)農(nóng)村人均年收入的2.5%標(biāo)準(zhǔn)投入。如參合人數(shù)超過(guò)當(dāng)?shù)剞r(nóng)業(yè)人口總數(shù)的則按實(shí)際參合人數(shù)投入。

政府配套資金由區(qū)財(cái)政承擔(dān)60%，鎮(zhèn)財(cái)政承擔(dān)40%。

區(qū)、鎮(zhèn)兩級(jí)政府應(yīng)建立資金投入逐年增長(zhǎng)機(jī)制，每年投入金額不得低于上年水平。

第九條（其它籌集渠道）

社會(huì)各界和個(gè)人捐贈(zèng)。

第三章基金管理和使用原則

第十條（合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金）

**區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金由區(qū)統(tǒng)籌基金和鎮(zhèn)統(tǒng)籌基金構(gòu)成。

第十一條（區(qū)統(tǒng)籌基金）

區(qū)統(tǒng)籌基金由區(qū)合醫(yī)中心根據(jù)“統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則”制定當(dāng)年征收方案，委托區(qū)財(cái)政部門(mén)統(tǒng)一代扣。主要用于住院、門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償，減負(fù)和醫(yī)療救助。

第十二條（鎮(zhèn)統(tǒng)籌基金）

鎮(zhèn)統(tǒng)籌基金由各鎮(zhèn)根據(jù)市、區(qū)有關(guān)規(guī)定制定管理辦法并負(fù)責(zé)征收。主要用于普通門(mén)急診補(bǔ)償、醫(yī)療救助。

第十三條（風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金）

區(qū)、鎮(zhèn)兩級(jí)合作醫(yī)療管理部門(mén)當(dāng)年度籌集的基金10%作為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，主要用于彌補(bǔ)當(dāng)年度基金補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的透支、相關(guān)突發(fā)事件處理、風(fēng)險(xiǎn)救助等。儲(chǔ)備金滾存累計(jì)達(dá)上年度籌資總額的10%后不再提取。

第十四條(基金管理)

合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金采取區(qū)、鎮(zhèn)兩級(jí)統(tǒng)籌和分級(jí)核算封閉運(yùn)行的管理方式，統(tǒng)籌基金納入同級(jí)財(cái)政的“財(cái)政預(yù)算外資金帳戶”，?？顚Ｓ?，不得侵占、轉(zhuǎn)借或挪用。

合作醫(yī)療的財(cái)務(wù)管理、會(huì)計(jì)核算嚴(yán)格按照現(xiàn)行財(cái)務(wù)管理制度執(zhí)行，各級(jí)合作醫(yī)療管理部門(mén)按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則編制合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度預(yù)算、年終決算，并接受上級(jí)、同級(jí)財(cái)政部門(mén)監(jiān)督。

第四章醫(yī)療服務(wù)的提供及對(duì)參合者的就醫(yī)要求

第十五條(定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定義)

合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可并經(jīng)區(qū)合醫(yī)委審核認(rèn)定的**區(qū)各村衛(wèi)生室、區(qū)內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)、**區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金約定醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“約定醫(yī)院”）及經(jīng)**市醫(yī)療保險(xiǎn)局認(rèn)定的本市各三級(jí)醫(yī)院。

第十六條(定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)要求)

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參合者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并按照城保診療項(xiàng)目和用藥范圍及合作醫(yī)療有關(guān)制度申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。

第十七條（診療項(xiàng)目和用藥范圍）

本區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、用藥范圍按照《**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十八條(約定醫(yī)院的定義)

約定醫(yī)院是指經(jīng)**區(qū)合醫(yī)委審核認(rèn)定的合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十九條(參合者的就醫(yī)要求)

參合者必須持合作醫(yī)療相關(guān)有效憑證到本區(qū)村衛(wèi)生室、區(qū)內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)、約定醫(yī)院就醫(yī)，方可享受合作醫(yī)療相關(guān)待遇；如需到本市三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的，必須有約定醫(yī)院轉(zhuǎn)院證明（急診例外），才可享有我區(qū)合作醫(yī)療相關(guān)待遇。

合作醫(yī)療相關(guān)有效憑證指：有當(dāng)年度貼花的**區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金門(mén)急診就醫(yī)記錄冊(cè)、合作醫(yī)療就醫(yī)卡，發(fā)生住院時(shí)由鎮(zhèn)合醫(yī)辦開(kāi)具的“**區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金約定醫(yī)院住院證明單”。參合者在約定醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，必須出示上述有效憑證。

任何人不得冒用、偽造、變?cè)?、出借合作醫(yī)療憑證。

第五章醫(yī)療費(fèi)用的支付、結(jié)算

第二十條(門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用的支付和結(jié)算)

根據(jù)區(qū)有關(guān)文件規(guī)定結(jié)合各鎮(zhèn)合作醫(yī)療制度、辦法執(zhí)行。

第二十一條(住院醫(yī)療費(fèi)用的支付和結(jié)算)

根據(jù)區(qū)有關(guān)文件規(guī)定及相關(guān)制度執(zhí)行。

第六章監(jiān)督管理

第二十二條(經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管)

區(qū)、鎮(zhèn)兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接受同級(jí)政府和上級(jí)主管部門(mén)的監(jiān)督檢查。

第二十三條（就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管）

本區(qū)村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)、約定醫(yī)院，應(yīng)公開(kāi)合作醫(yī)療基本用藥目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格，主動(dòng)配合各級(jí)合作醫(yī)療管理部門(mén)的監(jiān)督檢查，并如實(shí)提供相關(guān)資料。

第二十四條（合作醫(yī)療信息報(bào)告）

合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、使用的信息收集，匯總、上報(bào)制度，落實(shí)專人負(fù)責(zé)信息管理工作；鎮(zhèn)合醫(yī)辦每月定期向區(qū)合醫(yī)中心上報(bào)有關(guān)信息，區(qū)合醫(yī)中心每季定期向市級(jí)主管部門(mén)上報(bào)規(guī)定的信息。

第二十五條（規(guī)范信息化管理）

合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按全市統(tǒng)一的“統(tǒng)一平臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)、信息共享、便捷實(shí)用”原則，加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)化管理，實(shí)現(xiàn)合作醫(yī)療相關(guān)信息傳輸及時(shí)、有效。

第二十六條（定期審計(jì)）

各級(jí)審計(jì)部門(mén)每年定期對(duì)合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支及管理情況進(jìn)行審計(jì)，并向同級(jí)政府和合醫(yī)委報(bào)告審計(jì)情況。

第七章獎(jiǎng)懲及法律責(zé)任

第二十七條（表彰獎(jiǎng)勵(lì)）

區(qū)合醫(yī)委對(duì)在合作醫(yī)療工作中取得顯著成績(jī)的集體和個(gè)人，原則上兩年一次給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)（費(fèi)用由同級(jí)財(cái)政按項(xiàng)目管理核撥）。

第二十八條(約定醫(yī)院違規(guī)責(zé)任)

約定醫(yī)院違反合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定的，區(qū)合醫(yī)辦應(yīng)當(dāng)責(zé)令其限期改正并追回已經(jīng)支付的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用；情節(jié)嚴(yán)重的，則由區(qū)合醫(yī)委取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

第二十九條(參合者違規(guī)責(zé)任)

參合者違反相關(guān)合作醫(yī)療規(guī)定的，區(qū)、鎮(zhèn)合醫(yī)辦應(yīng)當(dāng)責(zé)令其限期改正并追回已經(jīng)支付的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。

第三十條(區(qū)、鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理部門(mén)違規(guī)行為的責(zé)任)

區(qū)、鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理部門(mén)及工作人員如濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守造成合作醫(yī)療資金流失的，由同級(jí)政府作相應(yīng)的行政處分，并追回流失的資金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。