導(dǎo)語：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

根據(jù)《咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱暫行辦法），制定本細(xì)則。

參保與繳費(fèi)

第一條咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍：

（一）我市轄區(qū)內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的具有城鎮(zhèn)戶籍、18周歲以上的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。

（二）具有我市城鎮(zhèn)戶籍，在我市轄區(qū)內(nèi)中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生。下同）、定居的少年兒童。

（三）不屬我市城鎮(zhèn)戶籍，父母在我市轄區(qū)內(nèi)就業(yè)，且有一方參加了我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，隨父母在我市轄區(qū)內(nèi)生活、上學(xué)18周歲（含18周歲）以下的農(nóng)民工子女。

（四）轉(zhuǎn)為我市城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民和戶籍新轉(zhuǎn)入我市的城鎮(zhèn)居民，按自然年度轉(zhuǎn)換可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（五）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類人員，原則上不得轉(zhuǎn)入或重新參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員穩(wěn)定就業(yè)后，應(yīng)隨所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次原則上與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致，以縣市為統(tǒng)籌單位，全市執(zhí)行統(tǒng)一政策和標(biāo)準(zhǔn)。2007年**區(qū)、渭城區(qū)和市高新區(qū)先隨市本級(jí)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。待條件成熟后，在全市范圍內(nèi)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。

第三條2007年10月1日至12月31日為2007年辦理參保登記及繳費(fèi)手續(xù)時(shí)間，此段時(shí)間參保的城鎮(zhèn)居民一次繳納2007年1/4年度及2008年全年度應(yīng)由參保居民個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

2008年后新辦理參保手續(xù)的城鎮(zhèn)居民一次全額繳納自暫行辦法施行之日起至參保時(shí)應(yīng)由參保居民個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。2008年3月、9月每月1日至15日為2008年度城鎮(zhèn)居民的參保登記及繳費(fèi)時(shí)間，2009年及以后每年參保時(shí)間根據(jù)城鎮(zhèn)居民參保情況另行確定。

已參保城鎮(zhèn)居民每年10月8日至11月30日為下年度繳費(fèi)期，由城鎮(zhèn)居民到所屬社區(qū)復(fù)核并確定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后到指定銀行繳納新年度應(yīng)由個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；未按時(shí)繳納新年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的可于次年2月1日至2月底補(bǔ)繳，但須按中斷繳費(fèi)的規(guī)定設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期（從繳費(fèi)的次月算起）。

第四條參保城鎮(zhèn)居民已繳納次年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在當(dāng)年12月31日前死亡的，由其家屬持死亡戶口注銷證明，于60日內(nèi)到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個(gè)人繳費(fèi)全額退費(fèi)手續(xù)。

第五條參保年度內(nèi)被本市以外的大中專院校錄取、參軍或就業(yè)的參保學(xué)生，當(dāng)年繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。參保年度內(nèi)穩(wěn)定就業(yè)并參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保居民當(dāng)年繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。

第六條咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行以家庭為繳費(fèi)單位（家庭成員中除參加我市城鎮(zhèn)職工或靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)外的其他成員需整體參保）。屬參保范圍的參保對(duì)象首次參保時(shí)須提供以下資料：

（一）2007年9月30日前的戶口簿、本人身份證（無身份證的學(xué)生、兒童除外），家庭成員的醫(yī)療保險(xiǎn)證或醫(yī)療保險(xiǎn)卡。

（二）低保人員提供上月由民政部門發(fā)放的領(lǐng)取城市居民最低生活保障金存折、本人身份證、戶口簿。

（三）重度殘疾人提供二級(jí)以上《中華人民共和國(guó)殘疾人證》、本人身份證（無身份證的學(xué)生、兒童除外）、戶口簿。

（四）三無人員（即同時(shí)具備無收入來源、無勞動(dòng)能力、無法定贍養(yǎng)人三個(gè)條件）提供戶口簿、本人身份證、社區(qū)、街道、（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣（區(qū)）民政部門出具的證明。

（五）低收入家庭60周歲以上的老年人提供戶口簿、本人身份證、社區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣（區(qū)）民政部門審核的低收入證明。

（六）喪失勞動(dòng)能力的殘疾人提供《中華人民共和國(guó)殘疾人證》、戶口簿、本人身份證、社區(qū)、街道、（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣（區(qū)）民政部門審核的證明。

（七）屬本市城鎮(zhèn)集體戶籍的中專、技校學(xué)生，由學(xué)校統(tǒng)一組織，提供集體戶口簿（卡）、學(xué)籍證明等相關(guān)資料。

（八）新生兒由其父母提供戶口簿。

（九）參保人員近期二寸免冠證件照片1張（三歲以下幼兒提供1張二寸母子或父子照片）。

上述（二）、（三）、（四）、（五）、（六）類人員參保前由所在社區(qū)公示一周，無異議后參保時(shí)由社區(qū)提供公示證明。

第七條續(xù)保繳費(fèi)時(shí)須提供以下材料

（一）戶口發(fā)生變動(dòng)的居民辦理續(xù)保手續(xù)時(shí)須提供戶口發(fā)生變動(dòng)的相關(guān)資料。

（二）低保人員續(xù)保繳費(fèi)時(shí)須提供續(xù)保繳費(fèi)上月領(lǐng)取低保金發(fā)放存折。

（三）低收入家庭60周歲以上的老年人提供戶口簿、本人身份證、社區(qū)、街道、（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣（區(qū)）民政部門審核的低收入證明。

第八條新參保城鎮(zhèn)居民首先在戶籍所在社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站（所）填寫《咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭成員參保登記表》，社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站（所）審核參保人員資格。

第九條參保登記結(jié)束后，城鎮(zhèn)居民持社區(qū)打印的繳費(fèi)單據(jù)在指定銀行以家庭為單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核相關(guān)資料并確認(rèn)繳費(fèi)后，將參保居民的醫(yī)療保險(xiǎn)卡下發(fā)到社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站（所），參保居民領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)卡。

中專、技校、學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一到所在社區(qū)按上述程序辦理。

第十條咸陽市城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

（一）城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（18周歲以上）按每人每年200元標(biāo)準(zhǔn)籌集。個(gè)人繳納160元，財(cái)政補(bǔ)助40元（中央財(cái)政20元，省級(jí)財(cái)政12元，市級(jí)財(cái)政3.2元，縣市區(qū)財(cái)政4.8元）。

其中，對(duì)屬于低保對(duì)象、重度殘疾人（持有二級(jí)以上《中華人民共和國(guó)殘疾人證》）、低收入家庭60周歲以上老人的困難城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納100元，財(cái)政補(bǔ)助100元（中央財(cái)政50元，省級(jí)財(cái)政30元，市級(jí)財(cái)政8元，縣市區(qū)財(cái)政12元）；對(duì)屬于喪失勞動(dòng)能力的殘疾人和“三無”人員的個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府全額給予補(bǔ)助，從城市醫(yī)療救助資金中列支（市城市醫(yī)療救助承擔(dān)40元，縣市區(qū)城市醫(yī)療救助承擔(dān)60元）。

（二）城鎮(zhèn)中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童（0－18周歲）按每人每年70元標(biāo)準(zhǔn)籌集。個(gè)人繳納30元，財(cái)政補(bǔ)助40元（中央財(cái)政20元，省級(jí)財(cái)政12元，市級(jí)財(cái)政3.2元，縣市區(qū)財(cái)政4.8元）。

其中，對(duì)屬于低保對(duì)象的或重度殘疾（持有二級(jí)以上《中華人民共和國(guó)殘疾人證》）的中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童個(gè)人繳納20元，財(cái)政補(bǔ)助50元（中央財(cái)政25元，省級(jí)財(cái)政15元，市級(jí)財(cái)政4元，縣市區(qū)財(cái)政6元）。

第十一條財(cái)政補(bǔ)助資金按上述標(biāo)準(zhǔn)由各級(jí)財(cái)政按年度直接劃撥到市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，市財(cái)政部門按補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按年度撥入各縣市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。**區(qū)、渭城區(qū)和高新區(qū)應(yīng)承擔(dān)的財(cái)政補(bǔ)助資金由區(qū)財(cái)政按年度直接匯入市級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

第十二條咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照“收支兩條線”的規(guī)定，實(shí)行財(cái)政專戶管理，單獨(dú)建帳核算，封閉運(yùn)行。

第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門提出具體方案，報(bào)經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十四條城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)后按有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（2007年按1/4年度享受）。

第十五條參保城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)金和最高支付限額控制。

（一）城鎮(zhèn)居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)金為：社區(qū)定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)中心150元、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或掛社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)450元、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含轉(zhuǎn)院）600元（參保城鎮(zhèn)居民每住一次院需繳一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)金）

（二）一個(gè)參保年度內(nèi)18周歲以下城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人每年3萬元，對(duì)患白血病及其他惡性腫瘤的，最高支付限額再提高1萬元；18周歲以上城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為2.4萬元。

第十六條參保城鎮(zhèn)居民在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制及轉(zhuǎn)院登記審批制度，患專科疾病、惡性腫瘤、傳染病、急診、搶救等確需在二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，由參保城鎮(zhèn)居民在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)院住院治療。確需在二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的城鎮(zhèn)居民由接診醫(yī)院醫(yī)保科審批。患普通疾病需在二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含二級(jí)）住院治療的患者，原則上須持有下一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明。

經(jīng)二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療病情緩解或需康復(fù)、維持治療的城鎮(zhèn)居民，二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

確需住院治療的參保城鎮(zhèn)居民應(yīng)遵守雙向轉(zhuǎn)診原則并持本人咸陽市醫(yī)療保險(xiǎn)卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科辦理住院手續(xù)。住院病種符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄（18周歲以下城鎮(zhèn)居民住院病種目錄由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門另行頒布）的，出院時(shí)，除個(gè)人自付部分（起付標(biāo)準(zhǔn)金、自付比例金、自費(fèi)藥品費(fèi)、自費(fèi)項(xiàng)目等費(fèi)用）外，其余符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，用醫(yī)療保險(xiǎn)卡直接結(jié)算。

第十七條參保城鎮(zhèn)居民在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一次住院可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用總額在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保居民個(gè)人分擔(dān)。參保城鎮(zhèn)居民在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個(gè)人負(fù)擔(dān)65%；參保城鎮(zhèn)居民在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個(gè)人負(fù)擔(dān)55%；參保城鎮(zhèn)居民在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，個(gè)人負(fù)擔(dān)45%；參保城鎮(zhèn)居民在社區(qū)定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院，個(gè)人負(fù)擔(dān)35%。其余部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

第十八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥統(tǒng)一執(zhí)行《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》（2005版）（以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）（18周歲以下參保城鎮(zhèn)居民住院用藥目錄由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門另行頒布）?！端幤纺夸洝分械募最愃幤焚M(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付；乙類藥品費(fèi)用的自付比例為：乙類藥品總費(fèi)用在5000（含5000）元以下，個(gè)人先自付10%；乙類藥品總費(fèi)用在5000-7500（含7500）元，個(gè)人先自付12%；乙類藥品總費(fèi)用在7500-10000（含10000）元，個(gè)人先自付15%；乙類藥品總費(fèi)用在10000元以上，個(gè)人先自付20%。剩余費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付。

中藥飲片及藥材費(fèi)用，除基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付外，剩余部分按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付。

第十九條搶救、手術(shù)使用全血或成份血，個(gè)人自付費(fèi)用的20%，剩余費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付。

第二十條材料費(fèi)用（冠脈支架、髖關(guān)節(jié)、永久起搏器除外）按下表規(guī)定比例自付（非分段計(jì)算），按自付比例自付后余下的費(fèi)用與其他符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付。

材料費(fèi)用自付比例表

總費(fèi)用參?；颊咦愿侗壤?/p>

1000(含1000)元以下25%

1000-3000(含3000)元35%

3000-8000(含8000)元40%

8000-15000(含15000)元45%

15000元以上50%

第二十一條600元以上（含600元）的大型醫(yī)療檢查項(xiàng)目的費(fèi)用，參保城鎮(zhèn)居民先自付總費(fèi)用的20%，剩余可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付。

第二十二條惡性腫瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性腎功能衰竭、腦出血、骨髓異常增生綜合癥、急性出血壞死性胰腺炎在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費(fèi)用按下表規(guī)定實(shí)行三方分擔(dān)：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

級(jí)別患者自付（%）醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)（%）統(tǒng)籌基金

支付（%）

三級(jí)452035

二級(jí)371845

一級(jí)291655

參保患者在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行支架植入（冠心?。⒂谰闷鸩髦踩爰绑y關(guān)節(jié)置換按下表規(guī)定三方分擔(dān)：

治療方案住院醫(yī)療費(fèi)用限額（元）患者自付（%）醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)（%）統(tǒng)籌基金支付（%）

三級(jí)二級(jí)三級(jí)二級(jí)三級(jí)二級(jí)三級(jí)二級(jí)

冠心病支架植入（一個(gè)支架）27000260006059873234

冠心病支架植入（二個(gè)支架）39000380006059873234

冠心病支架植入（三個(gè)支架）51000500006059873234

永久單腔

起搏器植入21000200006059873234

永久雙腔

起搏器植入38000370006059873234

人工半髖

關(guān)節(jié)置換19000180006059873234

人工全髖

關(guān)節(jié)置換26000250006059873234

支架總數(shù)≤3、每個(gè)≤11500元；永久單腔起搏器≤15000元；永久雙腔起搏器≤32000元；人工半髖關(guān)節(jié)≤9000元；人工全髖關(guān)節(jié)≤16000元時(shí)住院醫(yī)療費(fèi)用按上述規(guī)定實(shí)行限額控制，材料費(fèi)用超過上述標(biāo)準(zhǔn)的由患者完全自費(fèi)。

第二十三條參?；颊咿D(zhuǎn)市外指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療其費(fèi)用個(gè)人先全額墊付，治療結(jié)束后，持正式有效票據(jù)、住院病歷復(fù)印件（加蓋騎縫公章）、住院費(fèi)用明細(xì)單、診斷證明、醫(yī)療保險(xiǎn)卡到所在參保醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷，可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用扣除三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)金后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付30%（冠心病支架植入、永久起搏器植入、人工髖關(guān)節(jié)置換除外）。

參?；颊咿D(zhuǎn)市外指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)行支架植入（冠心病）、永久起搏器植入及髖關(guān)節(jié)置換按下表規(guī)定由統(tǒng)籌基金、患者分擔(dān)：

治療方案住院醫(yī)療費(fèi)用限額（元）患者自付（%）統(tǒng)籌基金支付（%）

冠心病支架植入

（一個(gè)支架）270007030

冠心病支架植入

（二個(gè)支架）390007030

冠心病支架植入

（三個(gè)支架）510007030

永久單腔起搏器植入210007030

永久雙腔起搏器植入380007030

人工半髖關(guān)節(jié)置換190007030

人工全髖關(guān)節(jié)置換260007030

支架總數(shù)≤3、每個(gè)≤11500元；永久單腔起搏器≤15000元；永久雙腔起搏器≤32000元；人工半髖關(guān)節(jié)≤9000元；人工全髖關(guān)節(jié)≤16000元時(shí)住院醫(yī)療費(fèi)用按上述規(guī)定實(shí)行限額控制，材料費(fèi)用超過上述標(biāo)準(zhǔn)的由患者完全自費(fèi)。

第二十四條參保城鎮(zhèn)居民患精神疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定的費(fèi)用城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付40%（市內(nèi)、轉(zhuǎn)院及異地急診住院均執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)）。

第二十五條結(jié)核病在?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下，可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用總額在4000（含4000）元以下的，參保職工自付55%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付45%；費(fèi)用總額在4000-8000（含8000）元的，參保職工自付60%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付40%；費(fèi)用總額在8000元以上的，參保職工自付65%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付35%（市內(nèi)、轉(zhuǎn)院及異地急診住院均執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)）。

第二十六條應(yīng)用立體定向放射裝置（γ—刀、X—刀）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費(fèi)用；進(jìn)行器官、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費(fèi)用；心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和中子治療項(xiàng)目的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費(fèi)用，參?；颊呦茸愿犊傎M(fèi)用的70%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付30%（市內(nèi)、轉(zhuǎn)院及異地急診住院均執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)）。

第二十七條部分普遍開展的高新技術(shù)治療項(xiàng)目：介入（心臟介入除外）、射頻消融治療符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費(fèi)用，按下列規(guī)定支付：

符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的費(fèi)用在5000（含5000）元以下的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付30%；5000-10000（含10000）元的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付20%；10000元以上的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付15%（市內(nèi)、轉(zhuǎn)院及異地急診住院均執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)）。

第二十八條參保城鎮(zhèn)居民（不含異地就醫(yī)人員）患下列疾病需要門診治療，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定的費(fèi)用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付40%。

大額慢性病門診的治療范圍：

(一)、慢性腎功能衰竭血液透析；

(二)、惡性腫瘤直線加速器放療；

(三)、慢性腎功能衰竭腹膜透析；

(四)、惡性腫瘤化療；

(五)、器官移植術(shù)后抗排異反應(yīng)用藥；

(六)、白血病治療用藥；

上述（一）、（二）項(xiàng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的費(fèi)用僅指治療及材料費(fèi)用，其余各項(xiàng)不含檢查及化驗(yàn)費(fèi)用。

第二十九條參保城鎮(zhèn)居民外出期間發(fā)生急診在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療費(fèi)用，凡符合我市病種目錄規(guī)定的病種，憑社區(qū)出具的證明、門診病歷、正式有效票據(jù)、住院病歷復(fù)印件（加蓋騎縫公章）、住院費(fèi)用明細(xì)單、診斷證明、咸陽市醫(yī)療保險(xiǎn)卡等到所在參保醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。起付標(biāo)準(zhǔn)金按我市同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每次可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付（含起付標(biāo)準(zhǔn)金及參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)比例）的最高限額為：三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院3060元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院2360元，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院1410元。除去起付標(biāo)準(zhǔn)金后三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自付比例分別為70%、60%、50%。惡性腫瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性腎功能衰竭、腦出血、骨髓異常增生綜合癥、急性出血壞死性胰腺炎治療可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，扣除我市同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)金后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付30%。

參?；颊呒痹\行支架植入（冠心?。?、永久起搏器植入及髖關(guān)節(jié)置換按下表規(guī)定由統(tǒng)籌基金、患者分擔(dān)：

治療方案住院醫(yī)療費(fèi)用限額（元）患者自付（%）統(tǒng)籌基金支付（%）

三級(jí)二級(jí)三級(jí)二級(jí)三級(jí)二級(jí)

冠心病支架植入（一個(gè)支架）270002600072702830

冠心病支架植入（二個(gè)支架）390003800072702830

冠心病支架植入（三個(gè)支架）510005000072702830

永久單腔

起搏器植入210002000072702830

永久雙腔

起搏器植入380003700072702830

人工半髖

關(guān)節(jié)置換190001800072702830

人工全髖

關(guān)節(jié)置換260002500072702830

支架總數(shù)≤3、每個(gè)≤11500元；永久單腔起搏器≤15000元；永久雙腔起搏器≤32000元；人工半髖關(guān)節(jié)≤9000元；人工全髖關(guān)節(jié)≤16000元時(shí)住院醫(yī)療費(fèi)用按上述規(guī)定實(shí)行限額控制，材料費(fèi)用超過上述標(biāo)準(zhǔn)的由患者完全自費(fèi)。

第三十條對(duì)參保居民連續(xù)參保，且五年內(nèi)未享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，首次發(fā)生應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付比例降低2個(gè)百分點(diǎn)。

第三十一條跨參保年度住院患者（含上一參保年度已發(fā)生未報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的）可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由參保城鎮(zhèn)居民年檢后年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付?？鐓⒈Ｄ甓龋ㄒ詤⒈３擎?zhèn)居民實(shí)際應(yīng)年檢的時(shí)間為準(zhǔn)）一個(gè)季度內(nèi)未報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)，視為自動(dòng)放棄，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

參保城鎮(zhèn)居民在當(dāng)年12月31日（含12月31日）前死亡的，所發(fā)生符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在次年2月底前報(bào)銷，逾期視為自動(dòng)放棄，報(bào)銷費(fèi)用由上年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

第三十二條參保年度內(nèi)被本市以外的大中專院校錄取、參軍或就業(yè)的參保學(xué)生，自報(bào)到之日起停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十三條參保城鎮(zhèn)居民中斷繳費(fèi)期間和基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期內(nèi)不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十四條暫行辦法施行后，6個(gè)月內(nèi)按規(guī)定辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)的，從參保次月開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；6個(gè)月以后辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)的，設(shè)3個(gè)月醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期。

第三十五條參保后中斷繳費(fèi)在6個(gè)月以內(nèi)的，辦理續(xù)接手續(xù)后設(shè)3個(gè)月醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期；參保后中斷繳費(fèi)在6個(gè)月以上的，辦理續(xù)接手續(xù)后設(shè)6個(gè)月醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期

第三十六條參保城鎮(zhèn)居民在市內(nèi)未持醫(yī)療保險(xiǎn)卡就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十七條打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、性病、交通肇事等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十八條出國(guó)和赴港、澳、臺(tái)地區(qū)探親、進(jìn)修、考察、講學(xué)期間等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

醫(yī)療管理

第三十九條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行“總量控制下的據(jù)實(shí)結(jié)算辦法”。具體結(jié)算辦法由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在簽訂協(xié)議時(shí)予以明確。

第四十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月結(jié)算一次，每月20日前支付上月應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用總額的90%，其余10%留待年終綜合考核后按考核規(guī)定予以支付，綜合考核標(biāo)準(zhǔn)在簽訂協(xié)議時(shí)予以明確。

第四十一條參保城鎮(zhèn)居民在市內(nèi)住院因病情需要做600元以上（含600元）的大型醫(yī)療檢查項(xiàng)目由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上人員提出建議，出具病情摘要，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科審核同意后進(jìn)行。急診可先檢查，三日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)（節(jié)假日順延）。

第四十二條因市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，參保城鎮(zhèn)居民患病需轉(zhuǎn)往本市外指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部組織會(huì)診后開出轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科審核登記，再經(jīng)所在參保醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意，急診患者可先轉(zhuǎn)院，三日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)（節(jié)假日順延）。

第四十三條市內(nèi)參保城鎮(zhèn)居民發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇細(xì)則中第二十六、二十七條所列的醫(yī)療行為時(shí)，必須由就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)審核批準(zhǔn)后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。否則，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第四十四條參保城鎮(zhèn)居民在市內(nèi)因患大額慢性病需門診治療時(shí)，由參保職工向二級(jí)以上(含二級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供病史資料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)查填寫相關(guān)申請(qǐng)表,再由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)后到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

第四十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)除追回不合理費(fèi)用外，并按協(xié)議的有關(guān)條款扣除違約金。有關(guān)部門應(yīng)視其違規(guī)情節(jié)輕重依法依紀(jì)處理，勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的取消其定點(diǎn)資格。

（一）參保城鎮(zhèn)居民患病住院未臨床治愈而讓其出院或停藥、自費(fèi)的；

（二）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加收費(fèi)項(xiàng)目，未按藥品批零差價(jià)規(guī)定計(jì)價(jià)的；

（三）掛床住院、借證住院、分解住院人次、隨意減免起付標(biāo)準(zhǔn)金的；

（四）將醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

（五）以醫(yī)謀私增加參?；颊叩尼t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，損害參保城鎮(zhèn)居民權(quán)益的；

（六）捏造病歷，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（七）以物易藥、以藥易藥，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（八）將非單病種疾病按單病種收治的；

（九）其它違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的。

第四十六條參保城鎮(zhèn)居民將本人醫(yī)?？ń枧c他人住院者，退回所發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，并凍結(jié)借卡人醫(yī)療保險(xiǎn)卡一年。

第四十七條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將扣除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約金總額的3%設(shè)為投訴獎(jiǎng)勵(lì)基金（該基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)計(jì)帳、單獨(dú)核算），用于獎(jiǎng)勵(lì)投訴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保政策的投訴人。

第四十八條參保城鎮(zhèn)居民及家屬、親友等，有權(quán)利對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的人和事進(jìn)行投訴，投訴情況經(jīng)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門或醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)的，將投訴事實(shí)中違規(guī)總費(fèi)用的10%獎(jiǎng)勵(lì)給投訴人，獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)用在獎(jiǎng)勵(lì)基金中支付。

第四十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)務(wù)人員責(zé)任和技術(shù)造成的醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。

第五十條基本醫(yī)療診療項(xiàng)目、診療規(guī)范、服務(wù)設(shè)施范圍、開支范圍、不予開支范圍等其它內(nèi)容，按國(guó)家、陜西省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十一條勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理行為的監(jiān)督。組織社會(huì)有關(guān)方面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施檢查和監(jiān)督。勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門、衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)、患、管三者發(fā)生糾紛的協(xié)調(diào)處理。

第五十二條本細(xì)則由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第五十三條本細(xì)則自二OO七年十月一日起施行。