導語：醫(yī)療保障局工作總結一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

2021年，縣醫(yī)療保障局在縣委、縣政府及市局的正確領導下，全縣醫(yī)療保障工作立足縣情實際，牢牢把握以人民為中心的醫(yī)保理念，積極構建多層次醫(yī)療保障體系，以完善醫(yī)保制度、擴大覆蓋面為重點，以強化監(jiān)督、優(yōu)化服務為抓手，嚴格控制醫(yī)療費用支出，確保醫(yī)保基金安全，促進了醫(yī)保制度穩(wěn)健運行。以只爭朝夕的精神站在新起點、抓住新機遇、開啟新征程、迎接新挑戰(zhàn)，努力開創(chuàng)全縣醫(yī)療保障事業(yè)新篇章?，F(xiàn)將工作總結如下：

一、不斷完善醫(yī)療保障制度體系

建立起以基本醫(yī)療保險為主體、醫(yī)療救助為托底、以大病保險、長期護理保險、醫(yī)惠保商業(yè)補充醫(yī)療保險為補充的多層次醫(yī)療保障制度體系，更好滿足了人民群眾多元化醫(yī)療保障需求。職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度體系基本形成并鞏固發(fā)展。覆蓋全民的大病保險制度基本完善。完成了基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌并穩(wěn)步發(fā)展。生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施。啟動職工長期護理保險，保障對象從失能人員擴大到失智人員。全面取消公立醫(yī)療機構藥品、醫(yī)用耗材加成，建立了醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制。全面落實藥品、高值醫(yī)用耗材集中帶量采購，集中招采藥品、耗材價格大幅度下降。

二、著力提高保障水平，建立長效發(fā)展機制

按照“廣覆蓋、保基本、可持續(xù)”的基本方針，基本實現(xiàn)法定人群全覆蓋，基本醫(yī)療保險覆蓋了95%以上的城鄉(xiāng)人口，醫(yī)療保險制度不斷完善，覆蓋面不斷擴大，保障水平逐步提高。

(一)健全穩(wěn)健可持續(xù)籌資機制。常住人口參保率保持在97%以上，個人繳費280元，居民參保政府補助標準從520元提高到550元。繼續(xù)穩(wěn)步提高居民基本醫(yī)?；I資水平，財政補助和個人繳費比例控制在2:1以內(nèi)。全縣參保人數(shù)423341人，其中參保居民370474人、參保職工52867人，基本實現(xiàn)應保盡保。

(二)提高籌資水平。2021年，全縣居民醫(yī)療保險籌資標準個人繳費280元，中央和省、市、縣政府人均資助標準到550元，2021年籌集資金增長到30233.64萬元。職工醫(yī)?；I資執(zhí)行的是單位7%+個人2%的比例，按月繳納。2021年征繳收入18554.3萬元。

(三)穩(wěn)步提高待遇水平。居民醫(yī)保60元個人賬戶改為200元門診統(tǒng)籌，職工普通門診報銷比例由60%提高至65%；居民醫(yī)保三級醫(yī)院住院報銷比例由50%提高至60%。職工醫(yī)保三級醫(yī)療機構住院實行分段報銷，政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用1萬以下的，在職人員85%，退休人員由90%提高至92.5%。政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用1萬以上的，在職人員由85%提高至90%，退休人員由90%提高至95%；辦理轉診備案手續(xù)，居民異地住院個人自負比例分別由10%降至5%，職工異地住院個人自負比例分別由10%、15%，降至5%；職工大額醫(yī)療補助支付限額從50萬元提高到80萬元，報銷比例由分段遞減提高為80%。居民、職工醫(yī)保住院費用政策范圍內(nèi)報銷比例達到67.51%和87.42%。

(四)逐步拓寬保障范圍。一是降低醫(yī)療負擔。門診慢性病保障范圍不斷擴大，肺結核、慢性病毒性肝炎等納入門診慢性病醫(yī)保支付，職工門診慢病病種擴大至57種，居民擴大至43種，居民乙類門診慢性病限額由2500元提高到3000元；居民高血壓、糖尿病“兩病”用藥納入報銷；推廣職工5種癌癥早診早治，戈謝病、龐貝氏病、法布雷病等罕見病特效藥納入大病保險。醫(yī)用耗材實行零差價，降低就醫(yī)費用。加大藥品耗材集采降價力度，落實集中帶量采購資金提前預付和醫(yī)療機構結余留用政策，2021年1月1日執(zhí)行心臟冠狀動脈支架集中帶量采購，平均降幅達90%，降低醫(yī)藥負擔。二是增加擴面。2019建立職工護理保險制度，縣醫(yī)保局與三家保險公司簽訂《城鎮(zhèn)職工長期護理保險承辦合同》，自2019年10月1日起，我縣全面啟動城鎮(zhèn)職工長期護理保險工作，因疾病、傷殘等原因常年臥床生活完全不能自理的參保城鎮(zhèn)職工可申請護理保險待遇，2019年以來，共有290名失能失智患者享受待遇，共支付護理費191.46萬元。三是2020年落實居民高血壓、糖尿病門診用藥納入報銷醫(yī)保政策，減輕用藥負擔，政策范圍內(nèi)按50%比例報銷，截止目前，已辦理“兩病”門診備案19523人次，“兩病”共支出15775.03元。

(五)有效提升醫(yī)保基金使用效益。持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，實施了公立醫(yī)院居民醫(yī)保按病種定額付費、醫(yī)共體居民醫(yī)?；鸢慈祟^付費、中醫(yī)日間病房和中醫(yī)優(yōu)勢病種付費改革等一系列改革。①2020年，落實中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革，在縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院設立“日間病房”，305名患者享受到“中醫(yī)日間病房”待遇，次均住院費用4876元，實際報銷比達到76.67%；②2020年6月份，落實政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按病種付費改革，實行按病種“雙定額”付費政策。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含魯北醫(yī)院、婦幼保健中心）共收治住院12328人次，發(fā)生醫(yī)療費用2154.51萬元，醫(yī)保支付1886.52萬元；③2020年，推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施門診統(tǒng)籌，在基層醫(yī)療機構看病就醫(yī)不設起付線，按50%的比例報銷門診醫(yī)藥費，全縣居民普通門診共報銷678513人次，共支出1686.89萬元。④推進我縣醫(yī)共體支付方式改革工作。制定《縣醫(yī)保基金專項考核管理辦法》，明確考核細則及評分標準，重點控制過度醫(yī)療和門診病人納入住院現(xiàn)象，實行總額控制、按季預付，落實“結余留用、超支不補”，為醫(yī)共體順利實施奠定了堅實的基礎。2018年度清算報告，縣醫(yī)共體超支564.02萬元，由醫(yī)共體牽頭單位承擔。2019年度清算報告，縣醫(yī)共體實現(xiàn)結余537.47萬元，由醫(yī)共體留用。

(六)提升經(jīng)辦服務水平。一是提升服務質量。以創(chuàng)建省級標準醫(yī)保大廳為契機，優(yōu)化美化醫(yī)保服務大廳環(huán)境，完善各項服務設施，開通“老年人優(yōu)先窗口”、“幫辦代辦”、“省內(nèi)通辦”等綠色通道，努力實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦申辦材料最少、辦事流程最簡、辦理時限最短、服務質量最優(yōu)的“四個最”目標，打造醫(yī)保經(jīng)辦服務新形象和服務品牌，實現(xiàn)一窗辦理、同城通辦。二是經(jīng)辦服務下沉，打通醫(yī)保經(jīng)辦服務最后一公里。進一步簡化醫(yī)保經(jīng)辦服務事項流程及申辦材料，將異地就醫(yī)備案、參保信息變更等9項經(jīng)辦業(yè)務下沉到鎮(zhèn)街人社所或縣域內(nèi)定點醫(yī)院。服務窗口前移，建立醫(yī)保服務站42個。同時加強“智慧醫(yī)保”建設，大力推進對公業(yè)務“網(wǎng)上辦”、個人業(yè)務“掌上辦”和關聯(lián)業(yè)務網(wǎng)上一鏈辦理“一網(wǎng)通辦”，最大限度讓群眾少跑腿、零跑腿。三是全面落實“通辦事項”。貫徹落實7項“跨省通辦”事項和16項“全省通辦”事項，縣內(nèi)20家定點醫(yī)院開通跨省異地就醫(yī)住院聯(lián)網(wǎng)直接結算業(yè)務、縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院等7家醫(yī)院開通跨省門診費用直接結算和省內(nèi)慢性病直接結算業(yè)務、146家定點醫(yī)藥機構開通省內(nèi)職工醫(yī)保個人賬戶“一卡通行”直接結算業(yè)務，極大方便外地參保人員和來棣客商就醫(yī)購藥。四是開展門診慢性病體制機制改革。優(yōu)化環(huán)節(jié)，下沉服務，暢通門診慢性病患者待遇確認渠道，全面推行門診慢性病申報關口前移，慢病確認權限下放醫(yī)院端，交由醫(yī)保定點的縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院經(jīng)辦，符合條件的患者出院及時辦理，次日享受待遇。在全市率先試點開通了五家定點藥店門診慢性病聯(lián)網(wǎng)報銷，破解慢病患者定點醫(yī)療機構取藥難、取藥慢的難題。

(七)建立醫(yī)保扶貧工作長效機制。一是閉環(huán)管理，門診慢性病應辦盡辦。每10天進行貧困人口住院信息數(shù)據(jù)比對，新認定貧困人口及時核實住院和門診就醫(yī)信息，及時辦理門診慢性病證，貧困人口中辦理門診慢性病證共8662人。二是加大門診“兩病”辦理。全縣共辦理兩病19523人，其中貧困人口中辦理兩病人數(shù)663人。三是醫(yī)療救助實現(xiàn)應報盡報。每10天調取貧困人口就醫(yī)信息，進行數(shù)據(jù)比對排查，2021年，全縣住院和門診共醫(yī)療救助人次7312人次，醫(yī)療救助支出資金666.07萬元。四是應保盡保，縣醫(yī)保局與縣財政、稅務、扶貧辦、民政、殘聯(lián)等部門協(xié)調聯(lián)動，落實政府代繳工作，全縣低保、五保、貧困人口、一二級殘疾人、80周歲以上老年人共資助參保人數(shù)28767人，資助總金額805.47萬元。

(八)打擊欺詐騙保維護基金安全。一是加強定點醫(yī)療機構監(jiān)管，確?；鸢踩?。為確保各定點醫(yī)療機構健康運行，嚴格落實責任，做到“有規(guī)可依”。通過抽查資料、電話調查、醫(yī)院檢查等措施，嚴格規(guī)范醫(yī)療機構診療行為。2021年以來，通過自行上報、縣級初審、現(xiàn)場審核、公示、簽署協(xié)議、上報市局備案新增定點醫(yī)藥機構21處，巡回檢查定點醫(yī)藥機構50余次，共暫停協(xié)議1處，解除協(xié)議9處，共網(wǎng)上審核門診補償信息2000余條，審核住院病歷100余份；4月底，對縣內(nèi)19處定點醫(yī)院進行千分制考核，并對考核結果多次與醫(yī)院溝通進行測算核實，進一步規(guī)范醫(yī)保服務行為及內(nèi)部管理機制。15項編碼貫標為了不影響參保群眾的報銷，嚴格按照市規(guī)定時間節(jié)點進行維護，其中藥品維護、耗材維護、兩定醫(yī)藥機構的維護、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士、藥師的維護千萬余條信息的篩查核對對應系統(tǒng)。二是加大打擊力度,提升監(jiān)管實效。按照省市局統(tǒng)一部署,及時制定出臺《2021年全縣以打擊欺詐騙保為重點開展規(guī)范醫(yī)保基金使用專項行動方案》，全縣醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康、審計、市場監(jiān)管部門聯(lián)合開展專項行動。專項行動范圍覆蓋全縣所有定點醫(yī)藥機構，自2020年1月1日以來醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)藥服務行為和醫(yī)藥費用。重點打擊醫(yī)療保障領域“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為，依法查處違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}，全面規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)保基金使用效能。