導(dǎo)語：小兒推拿進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)模式與實(shí)踐一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】小兒推拿屬于中醫(yī)的外治方法，在兒童疾病預(yù)防與治療方面發(fā)揮著重要作用，日益受到家長(zhǎng)的青睞和社會(huì)的重視。很多臨床一線工作者有意愿通過進(jìn)修小兒推拿來獲得這一實(shí)用技能，拓展自身業(yè)務(wù)水平，造福更多的兒童。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院兒科是集醫(yī)、教、研為一體的綜合型科室，以馮氏捏積療法為主的小兒推拿是其特色教學(xué)板塊，并同時(shí)學(xué)習(xí)、吸收不同小兒推拿流派的精華來進(jìn)行自我提高，近年不斷接收來自全國(guó)各地的同仁進(jìn)修小兒推拿。筆者所在單位在小兒推拿進(jìn)修醫(yī)生的培養(yǎng)方法上進(jìn)行了深入的探索，結(jié)合觀摩教學(xué)、LBL教學(xué)法，認(rèn)為可以從初期觀摩學(xué)習(xí)—小兒推拿?？苹碚撆嘤?xùn)—提高思想認(rèn)知—規(guī)范手法操作培訓(xùn)四方面組成完整、立體的小兒推拿培訓(xùn)體系，切實(shí)提高進(jìn)修醫(yī)師的小兒推拿臨床水平，為基層單位培訓(xùn)合格的小兒推拿醫(yī)生。現(xiàn)將教學(xué)模式總結(jié)如下，與同道共享。

【關(guān)鍵詞】小兒推拿；馮氏捏積；繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；醫(yī)學(xué)人文教育；LBL教學(xué)；觀摩教學(xué)

小兒推拿，古代稱小兒按摩，是傳統(tǒng)中醫(yī)藥不斷實(shí)踐發(fā)展中一個(gè)重要的分支學(xué)科。因小兒推拿具有安全性高、無毒副作用、使兒童免于服藥之苦等優(yōu)勢(shì)，在兒科治療疾病和預(yù)防保健方面應(yīng)用極為廣泛。隨著社會(huì)飛速發(fā)展，生活水平的提高，家長(zhǎng)對(duì)兒童保健、綠色療法越加關(guān)注，對(duì)小兒推拿的需求日益增加。其次，從國(guó)家政策導(dǎo)向顯示國(guó)家正在強(qiáng)勢(shì)推行包括中醫(yī)健康服務(wù)在內(nèi)的兒童健康醫(yī)療服務(wù)，以此促進(jìn)我國(guó)兒童的健康發(fā)展，其中小兒推拿擺在重要位置[1]。發(fā)展小兒推拿既符合國(guó)家兒童事業(yè)發(fā)展方向、又可滿足家長(zhǎng)優(yōu)質(zhì)育兒需求，很多醫(yī)生有意愿進(jìn)入三甲中醫(yī)院兒科進(jìn)行繼續(xù)教育學(xué)習(xí)來掌握這一綠色療法。目前，筆者單位接收的進(jìn)修兒科推拿的醫(yī)生來自各個(gè)臨床學(xué)科領(lǐng)域，專業(yè)多樣，而小兒推拿是中醫(yī)兒科學(xué)、推拿學(xué)的交叉學(xué)科，涵蓋知識(shí)范圍廣，實(shí)操性強(qiáng)。一名合格的小兒推拿醫(yī)師需要深入理解小兒的生理病理特點(diǎn)，掌握小兒疾病的診療、常見小兒推拿穴位特性、手法操作等諸多方面。如何在短短3個(gè)月的時(shí)間內(nèi)讓不同學(xué)科背景的進(jìn)修醫(yī)生掌握小兒推拿的理論知識(shí)體系，熟練臨床操作，對(duì)臨床帶教老師的教學(xué)能力提出了一定的考驗(yàn)。筆者所在單位在不斷的教學(xué)實(shí)踐中，總結(jié)出小兒推拿培訓(xùn)應(yīng)一體化開展，可以從初期觀摩學(xué)習(xí)—小兒推拿?？苹碚撆嘤?xùn)—提高思想認(rèn)知—規(guī)范手法操作培訓(xùn)四個(gè)方面分階段、多維度地開展教學(xué)培訓(xùn)。

1初期觀摩學(xué)習(xí)

觀摩學(xué)習(xí)近年來應(yīng)用于泌尿外科、心血管、血管外科護(hù)理、眼科等實(shí)踐性強(qiáng)或理論抽象的臨床學(xué)科中，結(jié)合CBL、PBL等教學(xué)模式,有助于充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性、主動(dòng)性[2-5]，縮短適應(yīng)臨床工作的時(shí)間和過程，較早建立與患者溝通的概念，較傳統(tǒng)單一的教學(xué)模式效果顯著?；谟^摩學(xué)習(xí)利于知識(shí)形象化、立體化特點(diǎn)，初期接觸小兒推拿，筆者單位首先安排進(jìn)修醫(yī)師首先深入臨床一線實(shí)地觀摩小兒推拿的臨床操作，一是可以對(duì)小兒推拿的接診、問診、操作、與患兒家長(zhǎng)及小兒溝通等方面有直觀的印象；二是對(duì)教材、圖片演示中的小兒推拿常見穴位形成初步感官認(rèn)識(shí)；三是幫助進(jìn)修醫(yī)生消除“陌生感”，更快地適應(yīng)小兒推拿的工作環(huán)境。

2以LBL教學(xué)為主開展?？苹碚撆嘤?xùn)

LBL（lecture-basedlearning，LBL）教學(xué)法是傳統(tǒng)和基礎(chǔ)的的醫(yī)學(xué)教育模式，通過LBL模式能有效提高學(xué)員的理論知識(shí)水平，能對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)展示，加強(qiáng)與臨床相關(guān)專業(yè)知識(shí)的系統(tǒng)性[6]。LBL教學(xué)法是我國(guó)學(xué)校教育中采用最為廣泛的一種教學(xué)方法，也是沿用時(shí)間最長(zhǎng)的一種。其優(yōu)勢(shì)在于能夠節(jié)省教學(xué)資源，對(duì)學(xué)生基本能力的要求也不高，知識(shí)的傳授更加的系統(tǒng)與準(zhǔn)確[7]。目前，筆者單位進(jìn)修小兒推拿的醫(yī)生知識(shí)背景不一，工作時(shí)限有長(zhǎng)有短：來自西醫(yī)院的兒科醫(yī)生，中醫(yī)理論一片空白；基層社區(qū)的中醫(yī)科醫(yī)生兒科專業(yè)知識(shí)背景略欠缺；而剛剛畢業(yè)的兒科專業(yè)的住院醫(yī)師推拿手法操作技能有待完善。其小兒推拿理論體系缺乏系統(tǒng)性、完整性，若無夯實(shí)的兒科基礎(chǔ)理論知識(shí)支持，手法操作猶如無根之草，無從談起。故以LBL教學(xué)為主開展?？苹碚撆嘤?xùn)非常必要，理論培訓(xùn)分為以下幾部分展開：（1）理清小兒推拿流派體系：馮氏捏脊推拿、三字經(jīng)、張漢臣、孫重三、海派、湘西小兒推拿等主要小兒推拿流派的傳承鏈、學(xué)術(shù)思想、技法特征、代表性著作和地域性。在理論培訓(xùn)階段，為進(jìn)修醫(yī)師安排了小兒推拿流派脈絡(luò)的講解，幫助其從宏觀層面上把握小兒推拿主要流派特點(diǎn)，拓展認(rèn)知范圍。（2）掌握兒科中西醫(yī)理論知識(shí)：講解內(nèi)容以中西醫(yī)小兒生理病理特點(diǎn)及常見疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、辨證分型、手法處方、小兒推拿適應(yīng)證及禁忌證為主。（3）熟悉小兒推拿穴位：從穴位定位、主治、操作注意事項(xiàng)三方面對(duì)頭面部、頸項(xiàng)部、胸腹部、胸背部、上肢部、下肢部常見特定穴位逐步展開教學(xué)。（4）注重傳統(tǒng)功法的練習(xí)：易筋經(jīng)屬我國(guó)傳統(tǒng)導(dǎo)引之術(shù)，有舒緩經(jīng)絡(luò)、強(qiáng)身健體等功效，對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)均有顯著調(diào)節(jié)作用[8]。少林內(nèi)功以下肢站襠勢(shì)為基礎(chǔ)功法,配合上肢動(dòng)作,是一種注重力量和耐力的訓(xùn)練，有調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心的良性作用,并影響能量代謝，促進(jìn)新陳代謝[9]。在培訓(xùn)過程中，以少林內(nèi)功和易筋經(jīng)為主，挑選適合的動(dòng)作教給進(jìn)修生練習(xí)，以保護(hù)推拿醫(yī)師自身健康，并且保證推拿的操作手法輕快、柔和、持久，提高臨床療效。如練習(xí)少林內(nèi)功中的“前推八匹馬”“倒拉九頭?！?，易筋經(jīng)之“兩臂橫擔(dān)”“臥虎撲食”增強(qiáng)肩臂、掌指肌力；練習(xí)易筋經(jīng)“倒拉九頭?！薄叭P落地”強(qiáng)化下肢肌肉；而練習(xí)“青龍?zhí)阶Α薄按蚬健蹦苌旖畎喂?，有效緩解推拿工作后的疲勞感?

3提高進(jìn)修醫(yī)師思想認(rèn)知

目前醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)由單一的“生物醫(yī)學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧铩睦怼鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式”，其人文社會(huì)色彩更加突出，這決定了醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育的重要性。另外，近年隨著經(jīng)濟(jì)、科學(xué)的高速發(fā)展,社會(huì)對(duì)醫(yī)生的要求也逐年提高，要求兒科醫(yī)生不僅需要掌握高超的專業(yè)技能,還要求具備高尚的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)、良好的心理素質(zhì)和靈活的醫(yī)患溝通能力[10-11]。在進(jìn)修醫(yī)生觀摩學(xué)習(xí)期間，進(jìn)一步為進(jìn)修醫(yī)師介紹小兒推拿的特定群體、工作特點(diǎn)，以提高其思想認(rèn)知，為之后的實(shí)際臨床操作打好思想基礎(chǔ)。首先，小兒推拿的受眾群體是兒童，不同于成人可以管控自己的情緒，可能會(huì)因生性好動(dòng)，或是對(duì)陌生環(huán)境和不熟悉的推拿醫(yī)生有恐懼心理而哭鬧、抗拒推拿，不配合是常見的現(xiàn)象，對(duì)此，小兒推拿醫(yī)師不能流露出不耐煩、煩躁的情緒，對(duì)哭鬧異常、頑皮的小兒要始終保持耐心，言語親切和藹，在接診初期避免與患兒直視，如不見效，則與患兒童言童語對(duì)話，例如“你家有小花貓嗎?”“你的玩具多好哇!”“我可喜歡你了,多聽話呀!”[12]，在治療的過程中可以采取播放兒歌、玩玩具等方式轉(zhuǎn)移患兒注意力。其次，要不怕苦不怕累。小兒推拿的操作是醫(yī)師全身氣力結(jié)合，通過手臂、掌指不間斷的運(yùn)動(dòng)來完成的，對(duì)于抵觸推拿的小患者，還需要一邊安撫，一邊爭(zhēng)取在規(guī)定時(shí)間內(nèi)保質(zhì)保量地完成推拿，總體工作量大，任務(wù)重，對(duì)體力有一定的考驗(yàn)。初期從事小兒推拿，一天工作結(jié)束后往往筋疲力盡，腰酸臂痛，故在崗前培訓(xùn)時(shí)需要跟進(jìn)修醫(yī)師明確小兒推拿的工作特點(diǎn)，做好吃苦耐勞的準(zhǔn)備，建議進(jìn)修醫(yī)生練習(xí)俯臥撐，功法加強(qiáng)上肢肌肉力量，提高體能儲(chǔ)備。

4規(guī)范化手法操作訓(xùn)練

小兒推拿是以手法操作于特定的穴位來達(dá)到治療或保健效果。小兒推拿的操作要求是輕快柔和、平穩(wěn)著實(shí)、補(bǔ)瀉分明，對(duì)操作次數(shù)和操作方向有嚴(yán)格要求。因此，小兒推拿手法更需要針對(duì)性練習(xí)，認(rèn)真體會(huì)，把握好操作力度、方向和次數(shù)，這樣臨證時(shí)，才會(huì)得心應(yīng)手[13]。同時(shí)，若推拿手法操作不當(dāng)有潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，近些年小兒推拿涉及的醫(yī)療案例屢見不鮮，其應(yīng)用的安全性值得我們反思。分析安全問題的來因包括從業(yè)人員資質(zhì)和學(xué)科問題，以及更重要是操作安全性本身[14]。小兒推拿手法類型多樣，難易不一，同時(shí)為了保證臨床操作安全規(guī)范，對(duì)于手法的培訓(xùn)以循序漸進(jìn)為原則，由淺入深，由易到難，分為自我練習(xí)、師生共同操作、自主手法操作三個(gè)階段。

4.1自我練習(xí)

首先教師做規(guī)范、準(zhǔn)確的小兒推拿手法演示，包括直推法、揉法、按法等常見手法，進(jìn)修生一旁觀察、學(xué)習(xí)，之后在模型上進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，或同學(xué)之間互相練習(xí)，體會(huì)操作手和協(xié)同手的相互配合，帶教老師再進(jìn)行動(dòng)作的糾正。

4.2師生共同操作

在學(xué)習(xí)了兒科基本知識(shí)，掌握了常見穴位的功效及手法操作后，帶教老師嚴(yán)格評(píng)估進(jìn)修醫(yī)生自我練習(xí)手法效果，考核合格的進(jìn)修醫(yī)師可在教師的帶領(lǐng)下，共同進(jìn)行實(shí)際臨床操作。此階段可先從小兒手部操作開始，師生各持小兒一手，帶教老師親自對(duì)患兒進(jìn)行辨證，學(xué)生的穴位選擇、操作時(shí)間與老師一致，在操作過程中，老師對(duì)學(xué)生的手法做進(jìn)一步的指導(dǎo)，為保證醫(yī)療安全，學(xué)生的手法頻率、力度可稍少、稍輕，但應(yīng)保證取穴正確、操作規(guī)范。手部穴位手法操作熟悉后，再逐漸加入腹部、背部的手法運(yùn)用。師生共同操作，在整個(gè)小兒推拿臨床培訓(xùn)中處于非常重要的階段，此階段是學(xué)生從臨床觀摩、理論學(xué)習(xí)到實(shí)際操作的過渡，教師應(yīng)積極發(fā)揮指導(dǎo)作用，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，及時(shí)糾正進(jìn)修醫(yī)師推拿操作手法、取穴的不當(dāng)之處，從源頭培養(yǎng)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)的手法操作。

4.3自主手法操作

對(duì)前述培訓(xùn)內(nèi)容已熟練掌握，兒推綜合能力素質(zhì)顯著提高的進(jìn)修生，可適當(dāng)安排其接手新患兒的診療，帶教老師在一旁督導(dǎo)，對(duì)進(jìn)修醫(yī)生的辨證、手法處方進(jìn)行總結(jié)、點(diǎn)評(píng)，做到“放手不放眼”，提高進(jìn)修醫(yī)生的主導(dǎo)地位。自主手法操作階段是進(jìn)修醫(yī)生對(duì)所有培訓(xùn)內(nèi)容掌握度的集中體現(xiàn)，也意味著進(jìn)修醫(yī)生初步掌握了小兒推拿的主要知識(shí)。不過這個(gè)階段問題還會(huì)或多或少的存在，帶教老師一方面要肯定、表揚(yáng)進(jìn)修醫(yī)生努力學(xué)習(xí)取得的成績(jī)和進(jìn)步；另一方面督促進(jìn)修醫(yī)生，“百尺竿頭更進(jìn)一步”，在學(xué)會(huì)的基礎(chǔ)上，爭(zhēng)取做到熟練運(yùn)用。小兒推拿綜合能力包括對(duì)兒科醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的把握、手法操作熟練程度、穴位選擇、體力和耐心的培養(yǎng)、小患兒病情整體評(píng)估等方面，需要不斷地反復(fù)練習(xí)、總結(jié)，再實(shí)踐，才能真正的有所提高。綜上，小兒推拿一體化培訓(xùn)體系運(yùn)用了傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式及觀摩學(xué)習(xí)方法，注重手法規(guī)范化培訓(xùn)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)兒科推拿醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)，注重臨床實(shí)際運(yùn)用。通過以上一體化、多方面的教學(xué)培訓(xùn)，進(jìn)修醫(yī)生的小兒推拿臨床水平都取得了不同程度的進(jìn)步，回到單位可獨(dú)立開展小兒推拿的診療。近些年小兒推拿隨著中醫(yī)藥的復(fù)興而蓬勃發(fā)展，這是令人欣喜的，但是，另一方面，小兒推拿也存在著亂象從生、魚龍混雜等諸多問題，在基層社區(qū)醫(yī)院難以推廣的一個(gè)核心關(guān)鍵點(diǎn)在于“技術(shù)”，熟練掌握小兒推拿技術(shù)的專業(yè)技術(shù)人員嚴(yán)重缺乏[15]。而繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人員的重要途徑[16]，在三甲中醫(yī)醫(yī)院開展小兒推拿相關(guān)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，可培養(yǎng)高素質(zhì)、高水平的小兒推拿醫(yī)師，對(duì)患兒提供高層次、高質(zhì)量的服務(wù)。今后，筆者單位科室也將順應(yīng)時(shí)代發(fā)展所需，積極接納現(xiàn)代教育模式，進(jìn)一步改革、創(chuàng)新、優(yōu)化教學(xué)方法和理念，以培養(yǎng)更多優(yōu)秀的進(jìn)修醫(yī)生，為小兒推拿的推廣和促進(jìn)兒童健康發(fā)展盡綿薄之力。

作者：楊歡 李敏 劉豐 王粟實(shí) 王東笛