導(dǎo)語(yǔ)：病案管理質(zhì)量控制效果分析一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

在病案管理工作中實(shí)行質(zhì)量控制可以有效的預(yù)防或減少病案書(shū)寫(xiě)時(shí)出現(xiàn)的措施，提高病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。我院從2016年1月開(kāi)始在病案工作中實(shí)行質(zhì)量控制，取得了令人滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料。選取我院15個(gè)科室的所有病例，包括手術(shù)科室與非手術(shù)科室，隨機(jī)抽取質(zhì)控前病例1000分以及質(zhì)控后病例1000份，將兩組病例的缺陷率進(jìn)行對(duì)比，且總結(jié)分析病例書(shū)寫(xiě)中出現(xiàn)的主要問(wèn)題。

1.2研究方法。根據(jù)《住院病案評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)分[1]，主要包括六個(gè)方面面：病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查以及基本書(shū)寫(xiě)要求。超過(guò)95分為甲級(jí)病案。超過(guò)75分但低于95分為以及病案，低于75分為丙級(jí)病案。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS16.0系統(tǒng)軟件統(tǒng)計(jì)分析資料；其中計(jì)量資料用（—χ—±s）表示，并用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

質(zhì)控前15個(gè)科室的病案缺陷率為17.9％，質(zhì)控后為5.5％，缺陷率明顯降低，對(duì)比差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），甲級(jí)病案率明顯增高，乙級(jí)病案率下降，無(wú)丙級(jí)病案，病案書(shū)寫(xiě)問(wèn)題也有明顯改善。在檢查中發(fā)現(xiàn)乙級(jí)病案中存在的問(wèn)題主要有：①病案首頁(yè)HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab及反面血型填寫(xiě)錯(cuò)誤；②主治醫(yī)師首次查房未填寫(xiě)鑒別診斷；③缺少各種協(xié)議書(shū)；④缺少患者簽字；⑤缺少術(shù)前查房記錄；⑦大病歷缺頁(yè)。見(jiàn)表1。

3討論

病例可以反應(yīng)出一個(gè)醫(yī)務(wù)人員的學(xué)術(shù)思想、分析能力以及醫(yī)學(xué)知識(shí)，規(guī)范合理的病例也是保護(hù)醫(yī)生合法醫(yī)療行為的有力證據(jù)。只有使醫(yī)院病案管理工作標(biāo)準(zhǔn)化、程序化以及制度化，才能從根本上提高醫(yī)院病案的質(zhì)量，降低因病例書(shū)寫(xiě)問(wèn)題造成的醫(yī)療糾紛[2-4]。

3.1提高醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)。病案是醫(yī)護(hù)人員行為與操作的法律支柱，而當(dāng)下醫(yī)院因病案書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)錯(cuò)誤而造成的醫(yī)療糾紛屢見(jiàn)不鮮。醫(yī)護(hù)工作人員的工作量較大，每天要接診大量的患者，加之病案書(shū)寫(xiě)較為繁雜，在書(shū)寫(xiě)病案時(shí)多處于頻被或緊張的狀態(tài)，無(wú)法完全集中注意力，容易出現(xiàn)錯(cuò)誤，包括書(shū)寫(xiě)不全面、書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤、漏項(xiàng)或缺少項(xiàng)目等。若發(fā)生醫(yī)患糾紛，病案是保護(hù)醫(yī)護(hù)人員合法行為的有利證據(jù)，一旦病案書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，醫(yī)護(hù)人員就會(huì)處于被動(dòng)地位。為了避免醫(yī)療糾紛發(fā)生或使醫(yī)護(hù)人員不處于被動(dòng)地位，應(yīng)該加大力度培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員你的法律知識(shí)，樹(shù)立良好的防范意識(shí)與法律意識(shí)，書(shū)寫(xiě)病案時(shí)應(yīng)條理清晰、主次分明。

3.2采用業(yè)務(wù)流程重組管理法。業(yè)務(wù)流程重組法就是將整個(gè)業(yè)務(wù)流程拆分徹底充足和二次設(shè)計(jì)，從而提高成本、效率和業(yè)績(jī)。對(duì)于病案管理而言，就是充足和重新設(shè)計(jì)病案的書(shū)寫(xiě)、審核以及存檔環(huán)節(jié)，尋找既簡(jiǎn)單又能反應(yīng)真是情況的方法，從而提高病案書(shū)寫(xiě)的速度與準(zhǔn)確率。通過(guò)這種方法，不僅能夠合理搭配病案管理資源，避免重復(fù)、浪費(fèi)，還可以杜絕醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案管理的忽視以及拖沓情況。

3.3科室病案的個(gè)性化管理。大部分醫(yī)院的病案管理工作都是相同的，忽視了科室見(jiàn)的特性與個(gè)性，事實(shí)上，不同科室的病案管理應(yīng)按照其特性進(jìn)行區(qū)分管理。因此，在病案管理的質(zhì)控工作中。應(yīng)該對(duì)其加以重視，尤其是手術(shù)室科室與非手術(shù)科室病案的質(zhì)量差異。手術(shù)科室的工作節(jié)奏較快，醫(yī)護(hù)人員也經(jīng)常處于緊張的狀態(tài)下，一旦遇到緊急情況，首要的問(wèn)題應(yīng)該是搶救患者的生命，無(wú)暇顧及書(shū)寫(xiě)病案，所以就會(huì)使得手術(shù)科室病案的整體質(zhì)量低于非手術(shù)科室。在實(shí)際質(zhì)管理工作中，應(yīng)該將基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)作為前提，根據(jù)不同科室的性質(zhì)，加強(qiáng)個(gè)性化管理，靈活的加減病案管理流程，為不同科室并安全管理提供合理的環(huán)境。在本次研究中，共挑選出15個(gè)科室，質(zhì)控前及質(zhì)控后分別1000例病例。質(zhì)控前15個(gè)科室的病案缺陷率為17.9％，質(zhì)控后為5.5％，缺陷率明顯降低，對(duì)比差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），甲級(jí)病案率明顯增高，乙級(jí)病案率下降，無(wú)丙級(jí)病案，病案書(shū)寫(xiě)問(wèn)題也有明顯改善。綜上所述，在病案管理工作中實(shí)行質(zhì)量控制管理效果顯著，能夠有效提高病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，值得推廣使用。

作者:于博 單位:鄭州市骨科醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

參考文獻(xiàn)

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