導(dǎo)語(yǔ)：乳腺癌手術(shù)治療研究論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌

國(guó)外在上個(gè)世紀(jì)60年代提出在乳腺癌手術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)(intercostobrachialnerve，ICBN)問(wèn)題［1］；本科于2004年1月至2007年1月，對(duì)收治的91例女性乳腺癌患者，其中61例保留ICBN，其余30例作為對(duì)照組，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

61例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌患者ICBN保留組年齡26～80歲，平均46.5歲。0期3例、Ⅰ期31例、Ⅱ期22例、Ⅲa期5例。其中浸潤(rùn)型導(dǎo)管癌42例，浸潤(rùn)型小葉癌15例，單純癌2例，導(dǎo)管內(nèi)癌2例。對(duì)照組30例，年齡31～76歲，平均48.3歲。Ⅰ期7例、Ⅱ期14例、Ⅲa期9例。其中浸潤(rùn)型導(dǎo)管癌21例，浸潤(rùn)型小葉癌4例，單純癌5例。

1.2方法

根據(jù)腫瘤位置，取橫向或縱向切口，常規(guī)分離皮瓣后，將連同皮下脂肪的全部乳腺及其深面的胸大肌筋膜，自上而下、由內(nèi)往外整塊分離直達(dá)腋窩，剪開(kāi)喙鎖筋膜（若Patey術(shù)式則切除胸小?。@露腋靜脈，可先清除腋靜脈周?chē)牧馨徒Y(jié)及脂肪組織，然后順胸壁由上而下清掃，于胸小肌外側(cè)緣后方，與第二肋間隙交界處可見(jiàn)一直徑約1.5～2mm的橫行神經(jīng)穿出肋間，走行與胸長(zhǎng)神經(jīng)相垂直，此即為ICBN，將其用組織鉗提起，自脂肪組織分離，予以妥善保護(hù)后，在其深面繼續(xù)完成腋窩清掃術(shù)。盡量保留ICBN其分支（一般有1～3支）；若發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)與之有粘連或被侵犯，則放棄保留。保留組61例行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)保留肋間臂神經(jīng)，對(duì)照組30例未保留肋間臂神經(jīng)；兩組術(shù)后均按乳腺癌臨床指導(dǎo)治療；并隨訪觀察6～36個(gè)月。

2結(jié)果

兩組經(jīng)6～36個(gè)月隨訪均未發(fā)生局部復(fù)發(fā)，見(jiàn)表1。表1保留肋間臂神經(jīng)與否與上肢感覺(jué)的關(guān)系(略)注：經(jīng)χ2檢驗(yàn)，*P<0.01

3討論

60年代以后由于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究（生物學(xué)和免疫學(xué)）的不斷深入，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)乳腺癌在早期就是一種全身性疾病，手術(shù)的范圍大小與根治的徹底性并不是成正比的，因此在60年代出現(xiàn)了乳腺癌改良根治術(shù)，80年代的保乳手術(shù)，術(shù)后的形體效果和上肢功能要好于傳統(tǒng)的根治性手術(shù)，生存質(zhì)量有很大的提高［2，3］。

肋間神經(jīng)共11對(duì)，在相應(yīng)的肋間溝內(nèi)前行，至腋前線附近發(fā)出外側(cè)皮支，第二肋間神經(jīng)外側(cè)皮支較粗大，稱(chēng)為ICBN；ICBN是純感覺(jué)神經(jīng)。該神經(jīng)在胸小肌外側(cè)緣后方的第二肋間穿出肋間肌和前鋸肌，有時(shí)還有第一或第三肋間神經(jīng)的分支加入，直徑約1.5～2mm左右，在胸背動(dòng)、靜脈淺面行走并穿過(guò)腋脂墊，繼而越過(guò)背闊肌上部前緣，于腋靜脈下方進(jìn)入上臂，主要分布于上臂尺側(cè)及背側(cè)皮膚，其分布范圍存在個(gè)體差異。ICBN損傷后患者局部感覺(jué)異常主要表現(xiàn)為上臂內(nèi)側(cè)、腋下、肩胛等部位皮膚麻木、酸脹、疼痛或燒灼感、沉重感、蟻行感等（范圍為15cm×6cm～4cm×5cm不等），這種難以用藥物控制的感覺(jué)異常，使患者的精神和身體受到雙重打擊，長(zhǎng)時(shí)間不能走出惡性腫瘤的陰影，很大程度上影響著患者的生活和工作。但假如術(shù)前有腋臭的患者，術(shù)中切斷ICBN腋臭可消失。

國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者在作出了大量研究的基礎(chǔ)上，提出了肋間臂神經(jīng)綜合征的概念，以及在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃中保留ICBN的觀點(diǎn)。1989年Vecht等［4］報(bào)道7例因腋淋巴清掃出現(xiàn)腋窩、上肢及肩部的疼痛，并證實(shí)此疼痛為肋間神經(jīng)支配區(qū)，認(rèn)為此疼痛不是水腫、炎癥所致，而是神經(jīng)性疼痛，并稱(chēng)為腋窩清掃后疼痛綜合征，Paredes等［5］對(duì)208例患者對(duì)照觀察，認(rèn)為保留ICBN可有效減少術(shù)后腋窩、上臂內(nèi)側(cè)區(qū)感覺(jué)障礙的發(fā)生。本組保留ICBN61例患者，僅21.3％術(shù)后出現(xiàn)感覺(jué)異常，而對(duì)照組感覺(jué)異常高達(dá)83.3％。尚有少數(shù)患者保留神經(jīng)后，出現(xiàn)ICBN支配區(qū)感覺(jué)障礙，可能與神經(jīng)分支損傷有關(guān)或由于術(shù)后局部瘢痕形成或炎癥所致。而神經(jīng)未保留組仍有少部分患者無(wú)明顯患肢的感覺(jué)異常，可能與神經(jīng)變異和患者自我感覺(jué)敏感性不同有關(guān)。Bratschi等［6］在常規(guī)簡(jiǎn)化根治術(shù)10l例患者中47.5％出現(xiàn)ICBN支配區(qū)的感覺(jué)障礙，說(shuō)明常規(guī)簡(jiǎn)化根治術(shù)會(huì)造成約一半的患者ICBN損傷。因此術(shù)中解剖并保護(hù)ICBN，對(duì)預(yù)防術(shù)后患側(cè)腋窩及上肢皮膚感覺(jué)障礙是必要的。

在分離清掃腋下脂肪、淋巴組織時(shí)，顯露、保護(hù)ICBN的方法與胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)方法基本一致，并不增加手術(shù)難度及延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但是由于腫瘤生長(zhǎng)或轉(zhuǎn)移時(shí)可侵犯其鄰近神經(jīng)外膜及淋巴組織，因此如患者出現(xiàn)患側(cè)腋下淋巴結(jié)粘連、固定，保留該神經(jīng)困難，或ICBN受腫瘤粘連、侵犯，此時(shí)若保留該神經(jīng)，則會(huì)出現(xiàn)局部癌殘留可能，這時(shí)應(yīng)放棄保留ICBN。手術(shù)保留時(shí)要將此神經(jīng)從腋窩的淋巴脂肪組織中小心剝離，要剔凈周?chē)闹尽⒘馨徒M織，假如腋窩淋巴結(jié)較大，當(dāng)今術(shù)前的新輔助化療為保留此神經(jīng)提供了更好的保障，化療后淋巴結(jié)明顯縮小，有些患者淋巴結(jié)可以消失，所以相對(duì)操作容易。

綜上所述，乳腺癌患者乳腺癌改良根治術(shù)，清掃腋窩淋巴結(jié)保留了ICBN，保全了患者患側(cè)上臂內(nèi)后側(cè)感覺(jué)功能，消除不適癥狀，有利于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

【參考文獻(xiàn)】

1KasaiT,YamamotoN.Medialbrachialcutaneousnervesandtheintercostobrachialnerves.KaibogakuZasshi，1966，41(1):29～42.

2FisherB,MontagueE,RedmondC,etal.FindingsfromNSABPProtocolNo.B-04-comparisonofradicalmastectomywithalternativetreatmentsforprimarybreastcancerI.Radiationcomplianceanditsrelationtotreatmentoutcome.Cancer，1980，46(1):1～13.

3FisherB,WolmarkN,RedmondC,etal.FindingsfromNSABPProtocolNo.B-04:comparisonofradicalmastectomywithalternativetreatments.II.Theclinicalandbiologicsignificanceofmedial-centralbreastcancers.Cancer，1981，48(8):1863～1872.

4VechtCJ,VandeBrandHJ,WajerOJ.Post-axillarydissectionpaininbreastcancerduetoalesionoftheintercostobrachialnerve.Pain，1989，38(2):171～176.

5ParedesJP,PuenteJL,PotelJ.Variationsinsensitivityaftersectioningtheintercostobrachialnerve.AmJSurg，1990，160(5):525～528.

6BratschiHU,HallerU.Significanceoftheintercostobrachialnerveinaxillarylymphnodeexcision.GeburtshilfeFrauenheilkd，1990，50(9):689～693.