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【摘要】傳統(tǒng)中醫(yī)對蓄血發(fā)黃認(rèn)識相當(dāng)深刻，宋金時期已建立了黃疸蓄血理論；黃疸血分說并非創(chuàng)立于清末西學(xué)影響之下，而是在明清之交從黃疸蓄血理論中被闡發(fā)出來的；清末，西學(xué)傳入使得中醫(yī)蓄血理論及血分說得到了新的發(fā)展，血開始成為黃疸因機(jī)證治中至關(guān)重要的一環(huán)。

【關(guān)鍵詞】黃疸血中醫(yī)發(fā)展史

現(xiàn)代中醫(yī)黃疸理論以血為病因病機(jī)的樞紐，如關(guān)幼波先生稱：“黃疸主要是濕熱蘊(yùn)于血分，病在百脈。所謂百脈是指周身血脈，肝又為血臟，與膽互為表里。所謂‘瘀熱發(fā)黃’、‘瘀血發(fā)黃’都說明黃疸是血分受病?！?見《關(guān)幼波臨床經(jīng)驗選》)

當(dāng)代醫(yī)史學(xué)者對黃疸與血相關(guān)理論的發(fā)展歷史研究尚少，僅黎德安先生有過專門論述。他認(rèn)為：“從來的黃疸病因，均重視邪氣性質(zhì)與臟腑位置，對氣分、血分，則一般不涉及。盡管黃疸中也有蓄血一說，但那只是屬于黃疸病理轉(zhuǎn)歸中的一種變化而已。時至清末，西學(xué)已經(jīng)東漸，中醫(yī)學(xué)界受西學(xué)影響，也開始出現(xiàn)不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的某些觀點，黃疸的血分說即出現(xiàn)于清代末年。”［1］

筆者在考察相關(guān)史料后，得出與黎先生不同的看法：黃疸血分說并非創(chuàng)立于清末西學(xué)影響之下，而是在明清之交從傳統(tǒng)黃疸蓄血理論中被闡發(fā)出來。

黃疸蓄血理論建立與發(fā)展歷程

黎德安先生認(rèn)為：在清末之前“盡管黃疸中也有蓄血一說，但那只是屬于黃疸病理轉(zhuǎn)歸中的一種變化而已”。事實上，傳統(tǒng)中醫(yī)對蓄血發(fā)黃認(rèn)識相當(dāng)深刻，已經(jīng)形成了一套理法方藥齊備的完整理論，并非簡單的“病理轉(zhuǎn)歸中的變化”。

早在張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》中即指出身黃與血有關(guān)：“太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之?！彼濉こ苍皆诖嘶A(chǔ)上提出“黃病候：……七、八日后，壯熱在里，有血當(dāng)下之法如豚肝狀。”“因黃發(fā)血候：此由脾胃大熱，熱傷于心，心主于血，熱氣盛，故發(fā)黃而動血，故因名為發(fā)血?！保ā吨T病源候論·黃病諸候》）巢氏認(rèn)為因黃而動血，黃在先而血在后。宋之前的醫(yī)家延續(xù)巢氏觀點，簡單將血當(dāng)作黃疸的病理產(chǎn)物，治以下法。

但到了宋金時期，這種認(rèn)識有了重大變化。朱肱《活人書》（1108年）載：“然發(fā)黃與瘀血，外證及脈俱相似。但小便不利為黃，小便自利為瘀血。要之，發(fā)黃之人，心脾蘊(yùn)積，發(fā)熱引飲，脈必浮滑而緊數(shù)。若瘀血證，即如狂，大便必黑。此為異耳。”［2］劉完素《傷寒直格》［3］明確指出前一種為濕熱發(fā)黃，后一種為發(fā)黃瘀血證。此二人將濕熱發(fā)黃與發(fā)黃瘀血證并提，與巢元方的認(rèn)識有別，突出了蓄血發(fā)黃的重要性。

再考察金·成無己《注解傷寒論》（1144年）：“若瘀血在里發(fā)黃者，則可下?！保?］《傷寒明理論》（1156年）：“一或身黃脈沉結(jié)，少腹硬而小便自利，其人如狂者，又為蓄血在下焦，使之黃也。必須抵當(dāng)湯下之而愈?！保?］粗看似與仲景無甚分別，但細(xì)究則可發(fā)現(xiàn)：前一句稱“瘀血在里發(fā)黃”，是說瘀血在先，發(fā)黃在后，而后一句更為明白：“蓄血在下焦，使之黃也。”即蓄血為因，發(fā)黃為果，這種認(rèn)識恰恰和巢元方相反。因此，可以說成無己最早提出蓄血也是發(fā)黃之因。中醫(yī)黃疸蓄血理論的真正獨(dú)立發(fā)展應(yīng)從成無己開始。

明清時期瘀血（蓄血）發(fā)黃得到了進(jìn)一步重視，相當(dāng)多的醫(yī)家將瘀血（蓄血）發(fā)黃與濕熱發(fā)黃并列而論，如李《醫(yī)學(xué)入門》、董宿《奇效良方》、李時珍《本草綱目》、王肯堂訂補(bǔ)《明醫(yī)指掌》等。

從診斷看，《傷寒論》稱蓄血發(fā)黃為“小便自利，其人如狂者”，成無己補(bǔ)充為“身黃，脈沉結(jié)，少腹硬而小便自利，其人如狂者”，脈癥描述清晰。從因機(jī)看，成無己認(rèn)為是蓄血下焦而發(fā)黃，陳無擇《三因極一病證方論》（1174年）認(rèn)為“傷寒瘀血不解，郁發(fā)于表，發(fā)為黃疸”，明代劉純認(rèn)為蓄血發(fā)黃是“邪熱傳于太陽之本，小便先淋而黃，其人暴狂，內(nèi)有血也，為太陽發(fā)黃本病也”，何京《文堂集驗方》（1775年）［6］認(rèn)為瘀血發(fā)黃“起于傷力，或因跌撲。身體發(fā)熱，小便利，大便黑，脈芤澀者是”，將瘀血發(fā)黃與外傷相聯(lián)系。

從治法方藥看，宋元仍多以張仲景抵當(dāng)湯破血逐瘀治療蓄血發(fā)黃，宋·龐安時《傷寒總病論》認(rèn)為“有血必狂，宜抵當(dāng)湯；如黃病自下血，亦有自愈者。”陳無擇則首創(chuàng)以麻黃醇酒湯治療瘀血發(fā)黃。明清瘀血發(fā)黃治法方藥發(fā)展較大，《雜病廣要·內(nèi)因類·黃疸》（1853年）引《本草經(jīng)疏》：發(fā)黃“忌破氣、閉氣、下、咸、滑利、滯膩、潤、燥熱，有瘀血者兼忌酸寒，宜清熱、利水、除濕、養(yǎng)胃氣，有停滯者宜消積滯，有瘀血者宜行血”。龔?fù)①t、王肯堂、吳昆等改用桃仁承氣湯治療瘀血發(fā)黃，沈金鰲、何京等亦用此方，可使“蓄血一行，熱隨血泄，黃隨泄減”；《醫(yī)學(xué)傳燈》［7］用加味柴物湯半補(bǔ)半消；李枝源《醫(yī)學(xué)指要》（1848年）“用寒劑加行血藥，下盡黑物自愈”。明清醫(yī)家特別指出茵陳蒿不宜用于蓄血發(fā)黃。如《本經(jīng)逢原·卷一·山草部·茵陳蒿》（1695年）：“茵陳專走氣分而利濕熱，若蓄血發(fā)黃，非此能治也?！鄙蚪瘀棥兑幏謩?、凌奐《本草害利》等亦持此論。

元明之際的趙以德在《金匱方論衍義》［8］首次點明女勞疸與蓄血的關(guān)系，喻昌、吳謙、張璐［9］、王子接等人對此有發(fā)展。如喻昌《醫(yī)門法律》對女勞疸、酒疸與血關(guān)系的分析與趙以德一脈相承：“女勞疸……正指蓄血而言也，故不治?！起阒?，與女勞疸之黑，殊不相同。女勞疸之黑，為腎氣所發(fā)。酒疸之黑，乃榮血腐敗之色?！保?0］論及硝石礬石散，喻昌認(rèn)為：“因女勞而成疸者，血瘀不行，為難治矣。甚者血瘀之久，大腹盡滿，而成血蠱，尤為極重而難治矣。”［10］必須用硝石“石藥之悍”咸寒走血為君，才能消逐其熱瘀之血。

宋代官醫(yī)大量使用清熱涼血的藥物，犀角在《圣惠方》黃疸158方中被使用多達(dá)33次，鱉甲（清熱滋陰）、羚羊角（平肝息風(fēng)）等使用亦大幅增加?，F(xiàn)代汪承柏先生認(rèn)為：“歷代醫(yī)家對瘀熱交結(jié)發(fā)黃的治療，多有主張用犀角散等涼血活血之劑治療者，但近世醫(yī)家報道不多。近幾年來用涼血活血重用赤芍治療，收效較好。”［11］

蓄血發(fā)黃的理法方藥自宋元至明清愈加齊備，是中醫(yī)黃疸理論的重要組成部分，也是血分說創(chuàng)立的母體。

黃疸血分說的創(chuàng)立

明代吳有性在《瘟疫論》（1642年）指出：“發(fā)黃一證，胃實失下，表里壅閉，郁而為黃，熱更不泄，搏血為瘀。凡熱經(jīng)氣不郁，不致發(fā)黃，熱不干血分，不致蓄血，同受其邪，故發(fā)黃而兼蓄血，非蓄血而致發(fā)黃也。但蓄血一行，熱隨血泄，黃因隨減。嘗見發(fā)黃者，原無瘀血，有瘀血者，原不發(fā)黃。所以發(fā)黃，當(dāng)咎在經(jīng)瘀熱，若專治瘀血誤也?！保?2］他明確用氣分、血分解釋蓄血發(fā)黃之病因病機(jī)，著力論證“發(fā)黃而兼蓄血，非蓄血而致發(fā)黃也”，這是對巢元方觀點的回歸?？梢哉f，至遲在明末，中醫(yī)已經(jīng)對黃疸血分說有了較為深入的論述。這種熱入血分之說，得到了清代醫(yī)家喻昌、唐容川等人的繼續(xù)闡發(fā)。喻昌在《醫(yī)門法律》論黃疸“濕熱中重加燥證”：“然燥有氣血之分，豬膏煎借血余之力，引入血分，而潤其血之燥，并借其力開膀胱瘀血，利其小水，小水一利，將濕與熱且俱除矣。其五苓散，原有燥濕滋干二用，今人頗能用之，本草言茵陳能除熱結(jié)黃疸，小便不利，用之合五苓以潤氣分之燥，亦并其濕與熱而俱除矣。制方之妙，夫豈思議之可幾哉?”“蓋女勞疸，血瘀膀胱，非直入血分之藥，必不能開。仲景取用虻蟲、水蛭、礬石，無非此義?！钡J(rèn)為不宜簡單以氣血分辨黃疸：“今人但云陽疸色明，陰疸色晦，此不過氣血之分，辨之不清，轉(zhuǎn)足誤人?！蚺畡陴阏?，真陽為血所壅閉，尚未大損，瘀血一行，陽氣即通矣。陰疸則真陽衰微不振，一任濕熱與濁氣敗血，團(tuán)結(jié)不散，必復(fù)其陽，錮結(jié)始開?！?/p>

陳念祖《金匱要略淺注》（1803年）引沈自南注：“寒濕入于血分，久而生熱，郁蒸氣血不利，證顯津枯血燥，皮膚黃而暗晦，即為陰黃?！w疸皆因濕熱郁蒸，相延日久陰血必耗，不論氣血二分，皆宜兼滋其陰，故云諸黃主之?！保?3］

從氣血角度分論黃疸，以清代唐容川《金匱要略淺注補(bǔ)正》最為透徹：“按‘瘀熱以行’。一‘瘀’字，便見黃皆發(fā)于血分，凡氣分之熱，不得稱瘀。小便黃赤短澀，而不發(fā)黃者多矣。脾為太陰濕土，主統(tǒng)血。熱陷血分，脾濕遏郁，乃發(fā)為黃?！保?4］他以濕熱遏郁脾土為基礎(chǔ)，更多強(qiáng)調(diào)了熱陷血分乃發(fā)黃，血瘀才能發(fā)黃，對吳有性等人“非蓄血而致發(fā)黃”的觀點進(jìn)行了批駁，“觀茵陳湯、硝石、梔子、豬膏，正治黃之方，皆治血分。惟五苓、小半夏，是治氣分，然皆變法也。若茵陳諸方，乃為正法，可知黃屬血分矣。”唐容川的工作是傳統(tǒng)中醫(yī)黃疸血分說最重要的總結(jié)。

從明·吳有性直到清·唐容川的成就，我們可以看出，傳統(tǒng)中醫(yī)對黃疸病因的氣分、血分分析是相當(dāng)明晰的。事實上吳有性、喻昌等人的論述都是從傳統(tǒng)蓄血理論中闡發(fā)而來，并未受到西學(xué)之影響。唐容川在論及女勞疸、酒疸時稱：“知酒疸在血分，益知女勞疸亦在血分。酒疸腹?jié)M與女勞疸之腹?jié)M，皆是瘀血?！贝苏砻魈剖现搹男钛l(fā)黃理論中來!

故黎德安先生所稱“黃疸的血分說即出現(xiàn)于清代末年”似值商榷。

以血為因機(jī)樞紐重構(gòu)中醫(yī)黃疸理論

郭雍之毒血相搏說宋代郭雍《仲景傷寒補(bǔ)亡論》（1181年）：“巢氏黃病一論，未為該通，而諸家傷寒論中多從之。夫致黃之由非一，或誤下，或火熏，皆能成黃，非止寒熱谷氣而已。大抵寒邪中人，久不能去，變?yōu)闊岫??！舳诶?，終不能散，淫邪泮衍，血脈傳流。其毒之重者，遇血相搏不能勝，為之變結(jié)?；蛉珉喔?，或如墨色，此為邪氣所敗之血也。無以泄其邪，則血枯而人死。其輕者鼓血而上，隨衄可出；澀者因促滑氣而下，隨溺可去。既不能與血相搏，又不能開腠理而生汗，上不可出，下不可去，乃散于毛竅之際，已失所舍，而無可定止，進(jìn)退不能，郁為至黃之色，以待汗與溺而后通?！保?5］中國

郭雍對巢元方“有血當(dāng)下之法如豚肝狀”的黃病論提出質(zhì)疑，闡發(fā)自己的觀點，關(guān)鍵是指出黃疸的黃色來自邪氣所敗之血，并據(jù)此創(chuàng)立了毒血相搏致黃的病因、病機(jī)。所謂邪氣，強(qiáng)調(diào)了黃疸的外感性和傳染性，而邪氣化為熱毒通過血脈傳流，并敗血郁結(jié)成黃。這完全是一種天才的想象，比成無己、陳無擇等走得更遠(yuǎn)，是以血脈為基礎(chǔ)重構(gòu)了黃疸因機(jī)理論，如果這種觀點出現(xiàn)于近現(xiàn)代，也許又會被誤認(rèn)為是受到了西方醫(yī)學(xué)理論的影響。但可惜的是，如此重要的觀點竟未得到后世的重視和繼續(xù)闡發(fā)。

周學(xué)海以血為中心重構(gòu)黃疸理論周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》（1891年）對發(fā)黃提出了全新的解釋：“黃之為色，血與水和雜而然也。人身血管、液管，相副而行，不相淆亂者，各有管以束之也。血分濕熱熏蒸，肌理緩縱，脈管遂弛而不密，血遂滲出，與液相雜，映于膚，泄于汗，而莫不黃。故治之法，或汗或下，必以苦寒清燥，佐入行瘀之品，為攝血分之濕熱而宣泄之也。濕熱去則脈管復(fù)堅，血液各返其道，而清濁分矣?！蜓耘詽B者，以血既為濕所停凝，而前行有滯，氣又為熱所逼迫，而橫擠有力，加以肌理松弛，而血因之旁滲矣。蓄血發(fā)黃，亦此理也?！保?6］他依此理對陰陽黃和黑疸進(jìn)行了重新闡釋：“陽黃色深厚者，熱盛則津液蒸腐，化為黃粘之汁，與血相映，故色厚也；陰黃色暗淡者，無根之熱，不能蒸腐津液，盡化稠粘，而水多于血，故色淡也?！焙陴隳恕捌⒛I濁氣，淫溢經(jīng)脈，逐日飲食之新精，亦皆為濁氣所變亂，全無清氣挹注，周身血管，不得吐故納新，遂發(fā)為晦暗之黑色矣?！?/p>

周學(xué)海提出：“治中焦者，清胃疏肝，滋腎利水，即小柴胡、茵陳五苓是也；陰黃者，黃連枳實諸理中湯主之。治下焦者，滋腎補(bǔ)肺，不得清胃，更不得利水，滋腎丸、大補(bǔ)陰丸加參、芪可也，必待肺氣已充，腎陰已復(fù)，始從清胃利水；若陰黃者，茵陳四逆主之?？傢毤嬗没芬欢叮缣胰?、紅花、茜草、丹參之類。為其已壞之血不能復(fù)還原質(zhì)，必須化之，而后無礙于新血之流行也。”

周學(xué)海學(xué)貫中西，將西醫(yī)解剖學(xué)融入到傳統(tǒng)中醫(yī)理論中去，發(fā)展和推廣了蓄血發(fā)黃和血分說。他完全以血構(gòu)建黃疸理論體系，認(rèn)為所有發(fā)黃都與血和血脈有關(guān)，把血與黃疸的關(guān)系提到了前所未有的重要地位，為黃疸證治理論發(fā)展開辟了新的空間。

近現(xiàn)代醫(yī)家以肝膽血為中心重構(gòu)黃疸理論民國張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》多用膽汁溢于血中解釋發(fā)黃：“此乃肝中先有蘊(yùn)熱，又為外感所束，其熱益甚，致膽管腫脹，不能輸其膽汁于小腸，而溢于血中隨血運(yùn)遍周身，是以周身無處不黃。迨至隨血運(yùn)行之余，又隨水飲滲出歸于膀胱，是以小便亦黃。至于大便色白者，因膽汁不入小腸以化食，大便中既無膽汁之色也?！?/p>

關(guān)幼波先生提出黃疸治療的首要準(zhǔn)則應(yīng)為：“治黃必治血，血行黃易卻?！彼麑S疸與血的關(guān)系有極深刻的理解：“內(nèi)蘊(yùn)濕熱與外界濕熱、疫毒相搏并非全部都出現(xiàn)黃疸。若濕熱僅停留在氣分，甚至彌漫上、中、下焦，雖有惡心、納呆、脘脹、身重脅痛、乏力，甚至發(fā)熱等證，但一般多不會出現(xiàn)黃疸。而濕熱瘀阻血脈才會出現(xiàn)黃疸?！标P(guān)幼波認(rèn)為：“黃疸既然是血脈受病，治黃必然要從治血入手，亦即在清熱祛濕，或溫化寒濕的基礎(chǔ)上，加用活血的藥物?！睆乃恼撌隹梢悦黠@看到受唐容川、周學(xué)海的影響。

汪承柏先生重視血熱血瘀之病機(jī)：“正如《張氏醫(yī)通》所說：‘諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，不無瘀血阻滯也?！曰顒有透窝赘吣懠t素血癥患者幾乎都有不同程度的血瘀見癥，血瘀又可加重病情，甚至是黃疸加深的主要病機(jī)?！焙Ｋ≌J(rèn)為：“因肝喜疏泄而惡郁滯，肝病則氣郁不疏，肝氣久郁，則血脈凝滯而致血瘀，故令不愈，法宜祛黃中兼以疏肝，則黃去而肝炎亦治。”徐仲才認(rèn)為：“黃疸病由于膽汁不循常道而侵入血分，外溢體表，患者大便反呈灰白，目、皮膚、舌苔、小便均為黃色?！比卫^學(xué)認(rèn)為：“機(jī)體內(nèi)臟肝失疏泄之能，膽失通降之力，脾失上升之性，運(yùn)化無權(quán)，邪氣內(nèi)潛，破壞氣化之樞，膽汁內(nèi)瘀，滲入營血，致營血內(nèi)含膽汁運(yùn)行于全身?！保?1］等等都是以肝膽血為中心重新構(gòu)建黃疸理論體系。如此種種，不勝枚舉。

現(xiàn)代醫(yī)家用藥則更為靈活：如關(guān)幼波先生用涼血活血（用藥生地、丹皮、赤芍、白茅根等）、養(yǎng)血活血（丹參、白芍、當(dāng)歸、益母草等）、溫通血脈（附子、桂枝等）三法。楊志一經(jīng)驗：“太陰陽虛血弱，歸芪建中湯；厥陰陰虛血燥，滋腎養(yǎng)肝軟堅用三甲復(fù)脈湯，調(diào)理肝脾用加味逍遙散。”這些都是對前人經(jīng)驗的系統(tǒng)化和新的重要發(fā)展。

結(jié)語

傳統(tǒng)黃疸理論是建立在脾胃為臟腑、濕熱為因基礎(chǔ)上的，而對血與黃疸關(guān)系的認(rèn)識經(jīng)過漫長時間逐步深入：從最初《傷寒論》將身黃與血聯(lián)系起來，到宋金元代因注解《傷寒論》而使得瘀血（蓄血）發(fā)黃理論從濕熱論中獨(dú)立出來，到明清醫(yī)家吳有性、喻昌、唐容川等對血分說進(jìn)行了深入討論。

我們不能否認(rèn)西方醫(yī)學(xué)傳入對中醫(yī)黃疸理論的影響，但是，更不能無視中醫(yī)理論本身的發(fā)展，抹殺前代醫(yī)家的獨(dú)立創(chuàng)造能力。血分說并非創(chuàng)立于清代末年，而是由明代吳有性等人從蓄血理論中發(fā)揮而得，其發(fā)展并未受到西學(xué)影響。最早以血為中心重建黃疸病因病機(jī)理論的是宋代郭雍，而非中西匯通醫(yī)家。但無疑，西學(xué)傳入在清末以來黃疸理論發(fā)展中起到了舉足輕重的作用，周學(xué)海、張錫純等近現(xiàn)代醫(yī)家受其影響，以血脈、肝膽為中心完成了對黃疸理論的重構(gòu)。血在黃疸證治中的重要性被大幅提升，成為因機(jī)治方中至關(guān)重要的一環(huán)。

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