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【摘要】目的提高對隱匿性乳腺癌鉬靶X線征象的認識。方法回顧分析30例經手術病理證實的隱匿性乳腺癌的鉬靶X線表現。結果X線表現為孤立模糊小結節(jié)狀影6例，小結節(jié)狀影伴微細鈣化1例，簇狀細小鈣化14例，局灶性致密影4例，放射狀毛刺影2例，局部腺體結構扭曲3例。病理診斷浸潤性導管癌18例、導管原位癌8例，小葉原位癌3例，浸潤性小葉癌1例。結論隱匿性乳腺癌的X線表現常不典型，對局灶性致密、不定性鈣化及局部腺體結構扭曲等征象的準確判讀，以及活檢病例的合理選擇是隱匿性乳腺癌早期檢出的關鍵。

【關鍵詞】隱匿性乳腺癌鉬靶X線征象

乳腺隱匿性病灶(nonpalpablebreastlesion,NPBL)是指臨床觸診陰性而鉬靶X線攝片發(fā)現異常改變的病灶。據統(tǒng)計，乳腺隱匿性病灶約占乳腺鉬靶攝片檢查的2％～4％［1］，其中20％～30％為惡性［2］。隱匿性乳腺癌的X線表現常不典型，對其鉬靶X線征象的準確判讀，是隱匿性乳腺癌早期檢出的關鍵?，F收集2001年2月至2007年6月經手術病理證實的隱匿性乳腺癌30例，作一回顧性分析，報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組30例,均經手術病理證實的隱匿性乳腺癌，均為女性，年齡31～61歲(中位年齡46歲)。其中浸潤性導管癌18例，導管原位癌8例、小葉原位癌3例、浸潤性小葉癌1例。臨床表現為乳房脹痛15例、不規(guī)則隱痛8例、乳頭溢液2例、乳腺普查發(fā)現而無癥狀的5例，均未捫及包塊。

1.2檢查方法

使用儀器為意大利FLAT-Ⅲ高頻雙靶乳腺X線機，患者均常規(guī)攝取雙側乳腺軸位、側斜位X線片，其中加照乳腺切線位8例、行局部放大攝影(1.5X)7例。復查乳腺X線后3個月2例、6個月2例、1年1例。所有病例的X線征象均按美國放射學會BI-RADS（breastimagingreportinganddatasystem）的分型標準進行判讀，對部分可疑惡性病變的隨訪監(jiān)測方案：3～6個月行病變側乳腺X線攝影復查，包括軸位、側斜位，及首次X線攝影檢查用過、顯示病變最佳的成像方位，再于6個月后行雙側乳腺X線攝影檢查，并行1次或2次年度復查，在動態(tài)監(jiān)測過程中，病灶出現異常改變的即刻行活檢或組織切檢，以明確診斷。

2結果

按美國放射學會BI-RADS的分型標準，初次判讀中歸為Ⅱ級（良性病變）的1例、Ⅲ級（可能良性需短期隨訪）8例、Ⅳ級（可疑惡性病變）21例。病理診斷：浸潤性導管癌18例、導管原位癌8例，小葉原位癌3例，浸潤性小葉癌1例。鉬靶X線表現：孤立模糊小結節(jié)狀影6例，X線表現為孤立小結節(jié)狀影密度稍高于或等于周圍腺體組織，密度均勻，大小約0.6㎝～1cm，邊緣模糊，不光整；小結節(jié)狀影伴微細鈣化1例，X線表現為沿小結節(jié)狀影邊緣見少許微細鈣化灶；簇狀細小鈣化14例，鈣化呈泥沙樣細顆粒型10例，蠕蟲樣1例，不規(guī)則型3例，其中鈣化灶數量<10枚2例、10～20枚5例、>20枚7例；局灶性致密影4例，X線示局限性密度增高影，形態(tài)不規(guī)則，中心密度稍高，邊緣部分清楚；放射狀毛刺影2例，X線示中心密度稍高，結節(jié)影不明顯，邊緣毛糙，毛刺長短不一；局部腺體結構扭曲3例，表現為局部腺體組織結構紊亂，呈局限性增粗、變直、變硬，正常走行方向改變，未見明顯的腫塊影。

3討論

3.1隱匿性乳腺癌發(fā)病率和病因

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率呈迅速上升趨勢，在女性腫瘤中居首位，隨著乳腺普查工作的廣泛開展及影像診斷技術的不斷更新提高，多數臨床觸診陰性的乳腺病變(NPBL)在乳腺鉬靶X線片上可出現細微的異常改變，乳腺鉬靶攝片普查表明2％～4％的婦女存在NPBL，其中20％～30％為惡性病變，可見NPBL應引起足夠重視。隱匿性乳腺癌觸及實質性腫塊的原因［3］：(1)原發(fā)灶的生長受機體特異性生物免疫防御機制的抑制，表現為微小病灶；（2）纖維性乳腺炎造成乳腺組織增厚及病灶深在，妨礙了小原發(fā)灶的檢出；（3）癌組織彌散不形成腫塊。

3.2隱匿性乳腺癌的鉬靶X線表現

X線主要表現為孤立模糊小結節(jié)狀影、小結節(jié)狀影伴微細鈣化、簇狀細小鈣化、局灶性致密影、放射狀毛刺、局部腺體結構扭曲等。單純鈣化可以是隱匿性乳腺癌在鉬靶片上唯一的X線征象。鈣化是由于瘤灶區(qū)局部營養(yǎng)不良，導致灶內細胞溶解壞死，細胞內核酸分解出大量磷酸根，同時局部鈣離子、堿性磷酸酶增加而導致磷酸鈣的鈣鹽沉積的緣故，多數學者認為鉬靶片上每平方厘米微小鈣化數目(N/S)>5枚/cm2就可定義成簇［4］，對微小鈣化判斷乳腺癌最有價值的指標為N/S>20個(總數目>30個)、鈣化點間密度不均、大小不一，鈣化形態(tài)為細沙型混合型、蠕蟲樣或粗顆粒型［5］。而放射狀毛刺，特別是小結節(jié)邊緣見不規(guī)則、星狀、細長放射狀索條影，為惡性病變的特征性改變，這與腫瘤的惡性細胞擴散和纖維組織增生有關，毛刺征對乳腺癌有很高的診斷價值，對無臨床癥狀的患者，其陽性預測值為74％，而對有臨床表現者，其陽性預測值幾乎達100％［6］。

3.3乳腺隱匿性病灶活檢病例的合理選擇

在乳腺鉬靶X線檢查中發(fā)現的各種病灶中，究竟哪些病灶應進行穿刺活檢或手術切檢，是臨床亟待解決的重要問題。目前臨床診斷多采用美國放射學會乳腺鉬靶攝影診斷分類標準（BI-RADS）［7］，在該標準中良性可能病變的乳腺癌風險為0.5％～2.0％，傳統(tǒng)上對于這類病變的處理是短期隨診，而非穿刺活檢，目前認為該類病變活檢的適應證：(1)不能隨診的患者；(2)準備妊娠的婦女；(3)患乳腺癌擬施行保乳術的婦女；(4)患者存在乳腺癌的危險因素；(5)患者在隨訪過程中懷有恐懼心理。BI-RADS標準中可疑乳腺癌的病灶，乳腺癌風險為20％～40％，對這類臨床觸診陰性或觸診不清的病灶進行穿刺活檢收益最大，因此這類病灶是目前公認的應采取穿刺活檢的乳腺病灶。BI-RADS標準中乳腺癌可能性大的病例，乳腺癌風險為75％～90％，對這組病灶是否仍要采取經皮穿刺活檢存在爭議，不過，若能在術前進行經皮穿刺活檢，對乳腺癌可作出明確的診斷，這對乳腺癌手術方案的設計很有幫助。

由于隱匿性乳腺癌的X線表現常不典型，對局灶性致密、不定性鈣化及局部腺體結構扭曲等征象的準確判讀極其重要，在臨床實踐中，對于鉬靶攝片發(fā)現的可疑病變，而患者又不愿穿刺活檢的患者，應短期隨訪(在3～6個月內行病變側乳腺X線攝影復查)，以期通過病灶的變化，盡早確立診斷。對鉬靶X線檢查有下列表現的應行活檢以明確診斷：(1)不規(guī)則密度增高影像或結構紊亂區(qū)；(2)沙粒樣鈣化伴或不伴腫塊；(3)孤立的小腫塊且邊界清楚；(4)無腫塊影，有僵直的結構向某一處集中的趨勢；(5)局部腺體邊緣缺損凹陷［8］。對于高危人群，如年齡>40歲、有多年乳腺囊性增生史，特別是有小葉性新生物或有不典型增生病史，或者在絕經期前發(fā)現境界清楚的乳腺腫塊、其母親或姐妹有絕經前乳腺癌病史，應放寬活檢的標準。

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2GaryJB,MajJBG,MajRH,etal.Nonpalpablebreastlesion:associationofmammographicabnormalitieswithdiagnosisafterneedle-directedbiopsy.SouthMed,1993，86(7):74.

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