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【關(guān)鍵詞】惡性青光眼護(hù)理

惡性青光眼是抗青光眼術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，屬難治性青光眼，對(duì)視功能的危害性很大。表現(xiàn)為淺前房、高眼壓。其根本原因?yàn)榻逘铙w—晶狀體阻滯引起房水逆流，造成晶狀體-虹膜膈前移［1］?！皭盒浴币辉~反映了治療護(hù)理的棘手。本院2002年5月至2007年5月診治惡性青光眼12例，通過積極治療、護(hù)理，取得了較好療效。報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組惡性青光眼12例(12眼)中男8例、女4例；年齡43～76歲，平均53.5歲。左眼8例，右眼4例，均因閉角型青光眼接受過鞏膜下小梁切除術(shù)。發(fā)病時(shí)間為術(shù)后1～7d，按Speath分類所有病例前房均呈Ⅱ～Ⅲ級(jí)淺前房，虹膜周切口存在，眼壓40～70mmHg。

1.2治療方法本組病例均行藥物治療：1%阿托品散瞳、口服乙酰唑胺、靜脈滴注20%甘露醇及糖皮質(zhì)激素。其中3例藥物治療無效者行超聲乳化白內(nèi)障摘除、人工晶體植入聯(lián)合前段玻璃體切除術(shù)。

1.3結(jié)果本組9例經(jīng)藥物治療后眼壓下降，前房形成。3例再次術(shù)后眼壓控制，但均存在前房滲出及角膜水腫，經(jīng)對(duì)癥處理后消退。

2護(hù)理

2.1心理護(hù)理因術(shù)后再度出現(xiàn)眼痛、頭痛難忍、惡心、嘔吐、視力驟降、眼壓不能控制，患者常產(chǎn)生焦慮、悲觀失望的心理，擔(dān)憂治療效果。故要關(guān)心安慰患者，耐心講解惡性青光眼的病因、治療方法，說明目前已采取的措施，介紹成功治療的病例。及時(shí)將治療好轉(zhuǎn)的信息告知患者。解釋情緒與眼壓的關(guān)系，積極配合治療護(hù)理的方法。經(jīng)耐心的心理護(hù)理，本組患者情緒逐漸穩(wěn)定。

2.2病情觀察惡性青光眼的解剖特點(diǎn)為角膜小、前房淺、眼軸短、房角窄、晶狀體厚及位置偏高［2］。常見于抗青光眼濾過性手術(shù)后和長(zhǎng)期局部滴用縮瞳劑患者［1］。故對(duì)具有該解剖特征且術(shù)前長(zhǎng)期滴用縮瞳劑者更應(yīng)注意惡性青光眼的發(fā)生。嚴(yán)密觀察術(shù)眼有無脹痛、眼壓、角膜、前房有無形成及深淺度、視力、濾過泡等情況。如前房極度變淺甚至消失、眼壓升高、用一般抗青光眼藥物治療無效表明該并發(fā)癥的存在。由于再次手術(shù)是在藥物治療無效、高眼壓持續(xù)多日的狀態(tài)下施行，患者術(shù)后可能出現(xiàn)較多并發(fā)癥，如角膜水腫、炎性反應(yīng)明顯、角膜血染等。角膜水腫表現(xiàn)為角膜后彈力層皺褶、角膜霧狀混濁、視力下降，嚴(yán)重者角膜內(nèi)皮呈乳白色水腫，裂隙燈光照射在內(nèi)皮上尤如照射在鏡面上一樣，反光很強(qiáng)。炎性反應(yīng)表現(xiàn)為結(jié)膜充血、角膜水腫、角膜后沉著物、前房閃輝、前房及瞳區(qū)有纖維素樣滲出物等。因手術(shù)應(yīng)激、不穩(wěn)定情緒及糖皮質(zhì)激素的使用，患者易出現(xiàn)反應(yīng)性高血糖。故對(duì)糖尿病患者應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)及相關(guān)癥狀的觀察，以便了解其糖代謝變化。

2.3用藥護(hù)理(1)1%阿托品滴眼液：可使睫狀肌松弛，晶狀體韌帶緊張，緩解睫狀環(huán)阻滯，使晶狀體－虹膜膈后移，前房恢復(fù)，房角開放，眼壓下降。向患者解釋用藥目的，教會(huì)其正確按壓淚囊區(qū)，防止藥液從鼻腔粘膜吸收，產(chǎn)生全身不良反應(yīng)。注意觀察有無口干、皮膚潮紅、心率加快、及煩躁不安等不良反應(yīng)。說明阿托品長(zhǎng)期治療的意義，強(qiáng)調(diào)治療好轉(zhuǎn)后仍需長(zhǎng)期持續(xù)滴用阿托品，以鞏固療效。(2)降眼壓藥物：靜脈滴注20%甘露醇250ml，30min內(nèi)快速滴完，防止藥液外滲，以免引起組織壞死，如有滲漏立刻給予硫酸鎂局部濕敷。用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者脈搏、血壓、呼吸及尿量的變化，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及腎功能情況。乙酰唑胺可減少房水生成，降低眼壓，有利于晶狀體—虹膜膈后移，但易引起胃腸道反應(yīng)及低鉀血癥。注意患者有無口唇麻木，四肢乏力，腹脹，心慌等不適。同時(shí)服用氯化鉀，鼓勵(lì)患者多吃含鉀豐富的食物，并監(jiān)測(cè)血鉀及心電圖變化，防止低血鉀的發(fā)生。(3)皮質(zhì)類固醇激素：可減少睫狀肌的充血、水腫，防止晶狀體或玻璃體與睫狀肌發(fā)生粘連。長(zhǎng)期使用需密切觀察患者的精神狀況、睡眠、大便顏色、腹痛、腹脹情況，監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)。

2.4手術(shù)前后的護(hù)理超聲乳化白內(nèi)障摘除、前段玻璃體切除術(shù)解除了惡性青光眼中晶狀體阻滯的重要因素，打斷了房水逆流的惡性循環(huán)［1］。而人工晶狀體的植入，不僅保證了患者的視力，而且有著前后節(jié)“隔”的作用，使后段玻璃體不致向前，從而加深前房利于降低眼壓［2］。患者持續(xù)處于高眼壓的狀態(tài)，眼部充血、水腫嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)眼壓驟降易使毛細(xì)血管破裂而導(dǎo)致患者視力突然喪失、脈絡(luò)膜大出血、脈絡(luò)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥［3］。為預(yù)防并發(fā)癥，術(shù)前30min快速靜滴甘露醇，皮質(zhì)類固醇局部頻繁應(yīng)用，口服乙酰唑胺以盡量控制眼壓。術(shù)后使用較強(qiáng)的抗炎藥物、糖皮質(zhì)激素、非甾體消炎藥以減輕眼部炎癥。由于患者中、重度淺前房，虹膜與角膜內(nèi)皮接觸面積大且時(shí)間長(zhǎng)，加上高眼壓、眼部炎癥及手術(shù)刺激使角膜內(nèi)皮功能受損嚴(yán)重，術(shù)后角膜水腫發(fā)生率高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)角膜大泡。局部及全身使用糖皮質(zhì)激素消除眼部炎癥。用25%葡萄糖氯霉素滴眼液滴眼1次/2h，配制方法為等量的50%葡萄糖及氯霉素滴眼液混合，配制時(shí)注意無菌技術(shù)，冷藏保存，保存期為24h。水腫嚴(yán)重者加用自家血清1次/2h滴眼，自家血清富含血漿蛋白，能增加局部營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)愈合。局部吹氧治療，將面罩固定在患眼前方，將濕化瓶?jī)?nèi)加入60℃無菌蒸餾水，可加濕、加溫氧氣，氧流量調(diào)至0.5L/min，15～20min/次，3次/d，5d為1個(gè)療程。囑其吹氧時(shí)自然睜眼及眨眼，避免由于刻意睜眼而引起眼睛疲勞。本組2例經(jīng)藥物治療后水腫消退，1例無效行眼部吹氧及自家血清滴眼后，角膜水腫逐漸消退。由于持續(xù)高眼壓及手術(shù)刺激，患者眼部炎癥明顯，尤以術(shù)后3～5d最突出。為消除眼部炎癥，糖皮質(zhì)激素需使用較長(zhǎng)時(shí)間。按時(shí)使用藥物，同時(shí)觀察藥物療效及副作用。由于青光眼后常有虹膜后粘連、瞳孔小或散大、虹膜無張力、晶體懸韌帶損傷等改變，易引起人工晶狀體偏轉(zhuǎn)及夾持。囑患者注意眼部保護(hù)，防止外傷，避免劇烈搖頭、低頭彎腰及劇烈震動(dòng)等。

2.5對(duì)側(cè)眼的處理一眼手術(shù)出現(xiàn)惡性青光眼，另一眼在同樣情況下幾乎均發(fā)生惡性青光眼［4］。對(duì)一眼已發(fā)生惡性青光眼者，對(duì)側(cè)眼術(shù)前盡早停用毛果云香堿，消除炎癥，術(shù)后積極控制炎癥，局部滴1%阿托品滴眼液，防止睫狀環(huán)阻滯引起眼壓升高。本組12例對(duì)側(cè)眼均未發(fā)生惡性青光眼。

【參考文獻(xiàn)】

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3周瑞雅,李援東,許澤廣.急性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓下的手術(shù)治療.眼外傷職業(yè)病雜志,2007,29(7):498.

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