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【關(guān)鍵詞】保乳術(shù)早期乳腺癌

目前早期乳腺癌行保乳術(shù)結(jié)合放、化療已成為常規(guī)的治療方法之一，乳腺癌的保乳術(shù)在國(guó)外已逐步占據(jù)了乳腺癌手術(shù)的主導(dǎo)地位［1］，本院自2000年3月至2008年3月保乳手術(shù)結(jié)合放、化療治療乳腺癌53例，報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

53例均為女性患者，年齡29～61歲，中位38歲。絕經(jīng)前45例。病灶位于腫瘤左側(cè)32例、右側(cè)21例，位于外上象限37例、外下象限7例、內(nèi)上象限6例、內(nèi)下象限3例。腫瘤最大直徑1cm，平均2.2cm，腫塊邊緣與乳頭的最小距離均＞3cm,位于乳暈外＞2cm（平均3.8cm）。門診活檢5例（浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌3例，小管癌及導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤惡變各1例），其余為術(shù)中快速冷凍病理檢查。術(shù)前鉑靶攝片，無(wú)多發(fā)病灶及多處細(xì)小鈣化灶；腫瘤和乳房比例適中;患者有保乳的愿望;具備放療條件。一側(cè)乳房?jī)?nèi)的單個(gè)病灶，臨床Ⅰ期和ⅡA期，屬于T1～2NoMo(AJCC標(biāo)準(zhǔn))，腋窩無(wú)明顯腫大淋巴結(jié)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性較小者；乳房豐滿,腫瘤大小與乳房比例適宜;患者有保乳的愿望;具備放療及終生隨診的條件。術(shù)后病理檢查小葉原位癌4例、原位癌伴早期浸潤(rùn)19例、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌21例、浸潤(rùn)性小葉癌8例，髓樣癌1例。其中Ⅰ期25例、Ⅱ期28例。

1.2治療情況

先行腫塊切除術(shù)，作冷凍切片檢查，確診乳腺癌后再行保乳手術(shù)。腫塊位于外上象限者(37例)則采用單切口并適當(dāng)延長(zhǎng)，腫瘤切除和腋窩淋巴結(jié)清掃由同一切口完成。其余采取雙切口，切口選擇位于腫物表面平行于乳暈的弧形切口,另取腋窩平行于腋折線的斜切口長(zhǎng)6cm。53例均行包括原發(fā)灶腫塊在內(nèi)的象限切除，44例加行腋窩淋巴結(jié)清掃。術(shù)中冷凍證實(shí)為原位癌者不行腋淋巴結(jié)清除術(shù)，伴有早期浸潤(rùn)或浸潤(rùn)癌患者行腋淋巴結(jié)清除術(shù)。術(shù)中對(duì)腫瘤標(biāo)本進(jìn)行全方位(上、下、內(nèi)、外及基底各方位)切緣冰凍快速病理檢查有無(wú)殘留癌,保證切緣陰性,無(wú)癌殘留。切緣如為陽(yáng)性則擴(kuò)大手術(shù)切除范圍,再次活檢仍為陽(yáng)性者放棄保乳,改行改良根治術(shù)。術(shù)后3～15周開(kāi)始放療，中位期6周。行全乳切線照射，全乳腺照射范圍包括整個(gè)乳腺及乳腺組織下方和外側(cè)部分的胸壁組織，,乳劑量為50Gy/5周,后縮野對(duì)瘤床補(bǔ)量10Gy。腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者，常規(guī)鎖骨上下區(qū)和內(nèi)乳區(qū)放療，若腋窩無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，只作全乳腺照射?；熢瓌t同改良根治術(shù)，本組均采用環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、五一氟尿嘧啶(CMF)方案化療,放療前化療1個(gè)周期,完成放療之后再化療5個(gè)周期。常規(guī)行雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)測(cè)定,本組25例激素受體陽(yáng)性者,加用內(nèi)分泌治療(三苯氧胺10mg,2次/d口服,連服5年)。

2結(jié)果

術(shù)后52例患者隨訪，1例失訪。隨訪時(shí)間12～90個(gè)月，中位

42個(gè)月。無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡病例。術(shù)后病理檢查腋淋巴結(jié)陽(yáng)性者9例，轉(zhuǎn)移數(shù)目為1～9枚，中位為2枚。雌激素受體陽(yáng)性率為5.8%。2例出現(xiàn)上肢水腫，腋窩淋巴結(jié)清掃未出現(xiàn)胸壁外形改變、前臂麻木、上肢功能障礙等其他并發(fā)癥。有3例局部復(fù)發(fā)，行補(bǔ)救性改良根治術(shù)，分別隨訪21、26、46個(gè)月至今。3例出現(xiàn)乳房的纖維化、局部疼痛。胸壁外觀效果表現(xiàn)為:雙乳基本對(duì)稱,雙乳頭水平差距<2cm,外形較好,無(wú)明顯瘢痕牽拉所致乳房變形及萎縮,手感較好，滿意率為92%。

3討論

乳腺癌規(guī)范化保乳治療是臨床外科治療的大膽實(shí)踐，是手術(shù)、放療、輔助化療、內(nèi)分泌等多種療法序貫應(yīng)用的綜合治療，目的是通過(guò)保乳術(shù)及放療使乳腺癌患者達(dá)到根治性手術(shù)相同的生存率，同時(shí)要求患側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)率低。保乳術(shù)不僅可達(dá)到術(shù)后接受正常胸壁外觀效果，提高患者生活質(zhì)量，還可減少術(shù)后并發(fā)癥，將上肢水腫率由20%降至4%［2］。本組53例早期乳腺癌保乳手術(shù)治療效果較為滿意,與文獻(xiàn)報(bào)道相似［3］。對(duì)于腫瘤部位，腫瘤位于距乳暈＞3cm的較邊緣部位，尤以腫瘤位于乳房外上象限為佳，本組37例腫瘤位于乳房外上象限。治療早期乳腺癌保乳法有二種：腫瘤切除法及象限切除法［4，5］,本組患者采取的是后者，原發(fā)灶切除距離腫瘤＞2cm完整切除腫瘤及包括腫塊所在的1/4腺體組織，腫塊表面的皮膚，基底切除包含胸大肌筋膜，病理證實(shí)切緣陰性。但是外觀上患乳和健側(cè)乳房相比有一定的差異。因此是否對(duì)早期乳腺癌實(shí)施切除范圍更小的腫瘤單純切除法,還待進(jìn)一步研究。對(duì)于早期乳腺癌行保乳手術(shù)時(shí)是否常規(guī)清掃腋窩淋巴結(jié)存在許多爭(zhēng)論，因?yàn)椋?5%的T1乳腺癌無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,尤其是T1期病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為1.9%,隨著前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)(SLNB)用于臨床，使更多腋窩淋巴結(jié)陰性的患者免受腋窩淋巴結(jié)清掃的痛苦，目前乳腺癌SLNB仍屬研究階段，規(guī)范的放療對(duì)殺滅大多數(shù)的殘留病灶,減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)的作用非常明顯,保乳術(shù)是以放療為前提的［6］。術(shù)后放射治療—照射范圍及劑量依手術(shù)、病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況而定，但術(shù)后放療的時(shí)間應(yīng)盡早開(kāi)始，本組開(kāi)始時(shí)間一般為3～15周，中位期6周?，F(xiàn)在常規(guī)全乳腺切線野放療，局部加量。如果有條件也可行適形放療或調(diào)強(qiáng)適形放療。局部復(fù)發(fā)后行補(bǔ)救性乳房切除對(duì)控制局部復(fù)發(fā)有效，是保乳術(shù)復(fù)發(fā)后良好的補(bǔ)救措施，本組有3例局部復(fù)發(fā)，行補(bǔ)救性改良根治術(shù)，分別隨訪21、26、46個(gè)月至今。

【參考文獻(xiàn)】

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3沈鎮(zhèn)宙,邵志敏,主編.現(xiàn)代乳腺腫瘤學(xué)進(jìn)展.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2002.134.

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