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摘要:古代醫(yī)家治療哮喘最常用的藥物為麻黃，應(yīng)用時(shí)多“去上沫”，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，“上沫”中含有大量麻黃堿，“去上沫”后可以減緩麻黃發(fā)汗解表之力，更適于哮喘的治療。歷代醫(yī)家根據(jù)哮喘的病因病機(jī)，創(chuàng)立了許多行之有效的方劑，如小青龍湯、參蘇止咳方等。但也存在煎煮不便、成分復(fù)雜、靶點(diǎn)不明等缺點(diǎn)。而西藥給藥便捷，作用機(jī)制明確，但亦存在諸多副作用。所以應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合治療，中醫(yī)應(yīng)借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段，加大對(duì)給藥途徑、作用機(jī)制、中藥單體、復(fù)合制劑的研究。借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病量化標(biāo)準(zhǔn)，將中醫(yī)證候量化，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)辨證、精準(zhǔn)用藥，為治療哮喘提供思路與方法。

關(guān)鍵詞:支氣管哮喘;從痰飲論治;麻黃;中西醫(yī)結(jié)合

哮喘是以慢性氣道炎癥為特征的一種異質(zhì)性疾病，主要癥狀有喘息、氣短、胸悶、咳嗽等，同時(shí)具有可變性呼吸氣流受限［1］。全球哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球哮喘患者約有3億，臨床患病率約為4.5%。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)哮喘患者約有3000萬(wàn)，臨床患病率為1．42%［2］，14歲以上人群哮喘患病率為1．24%［3］，且哮喘患病率較過(guò)去明顯增加［4－5］。筆者總結(jié)古今各醫(yī)家對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)，論述中醫(yī)藥在防治哮喘方面的理論和實(shí)踐，為臨床防治哮喘提供思路與方法。

1理論溯源

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“喘鳴”“喘喝”“喘呼”“喘鳴肩息”等癥狀的記載，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)哮喘的典型臨床表現(xiàn)一致?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，陰陽(yáng)失和是哮喘的核心病機(jī)，《素問(wèn)•太陰陽(yáng)明論》言:“犯賊風(fēng)虛邪者，陽(yáng)受之……陽(yáng)受之，則入六腑……入六腑，則身熱不時(shí)臥，上為喘呼?！薄端貑?wèn)•陰陽(yáng)別論》言:“陰爭(zhēng)于內(nèi)，陽(yáng)擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴?！睎|漢末年，張仲景在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論的基礎(chǔ)上，對(duì)哮喘癥狀的描述更加完善，并提出相應(yīng)的治則和方藥。在其著作《傷寒雜病論》中，將哮喘發(fā)作的患者稱(chēng)之為“喘家”，提出用小青龍湯、小青龍加石膏湯、桂枝加厚樸杏子湯、射干麻黃湯等治療。張仲景認(rèn)為，外邪侵犯可致哮喘，患者可有“喉中水雞聲”，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之哮喘發(fā)作癥狀一致。在《金匱要略》中，張仲景系統(tǒng)闡述了痰飲理論，如伏飲、留飲，至今仍對(duì)正確辨識(shí)呼吸道慢性疾病有指導(dǎo)意義。張仲景描述的哮喘患者易出現(xiàn)“背寒冷如手大”，切合現(xiàn)代臨床情況，也是現(xiàn)代從痰飲論治哮喘的理論基礎(chǔ)。巢元方在《諸病源候論》中稱(chēng)哮喘為:“上氣鳴息”“呷嗽”，并明確指出:“上氣鳴息”是因“邪乘于肺……肺管不利，不利則氣道澀，故氣上喘逆，鳴息不通”?！斑人浴笔恰八詣t氣動(dòng)于痰，上搏咽喉之間，痰氣相擊，隨嗽動(dòng)息，呼呷有聲”。指出外邪侵襲，與痰相合，使肺管咽喉不利，肺氣宣降失職，肺氣上逆而發(fā)出聲音。治療上應(yīng)加用消痰破飲之品?！兜は姆ā肥状翁岢鱿?，強(qiáng)調(diào)痰濁是哮喘的重要病理因素，并將疾病分為未發(fā)、既發(fā)不同階段，提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為先”。治療時(shí)，因肺為嬌臟，則用藥應(yīng)選用“薄滋味”之品，專(zhuān)主于“痰”。明代《醫(yī)學(xué)正傳》中初次將哮與喘分開(kāi)論述，指出“哮以聲響名，喘以氣息言”，同時(shí)明確哮即“喘促喉中如水雞聲者”?！毒霸廊珪?shū)》提出“夙根”論，指出哮病的反復(fù)發(fā)作與“夙根”有密切關(guān)系，“哮有夙根，遇寒既發(fā)，或遇勞既發(fā)者，亦名哮喘?！睂⑽窗l(fā)、已發(fā)不同階段的治法具體化:扶正氣者須辨陰陽(yáng)，攻邪氣者須分微甚。到清代，醫(yī)家對(duì)于哮喘的認(rèn)識(shí)更加詳細(xì)具體，這對(duì)現(xiàn)代哮喘的治療有重大指導(dǎo)意義?？傊C(jī)可總結(jié)為:“內(nèi)有壅塞之氣;外有非時(shí)之感;膈有膠固之痰?！蔽鞣结t(yī)學(xué)傳入我國(guó)后，與中醫(yī)學(xué)相互交融，取長(zhǎng)補(bǔ)短，中西醫(yī)結(jié)合治療哮喘已成為我國(guó)獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)。

2癥狀與證候

支氣管哮喘是以反復(fù)發(fā)作的喘息和帶有哮鳴音的呼吸困難為典型癥狀［1］，與中醫(yī)學(xué)描述的哮喘癥狀高度一致，但是由于發(fā)病機(jī)制不同及個(gè)體化的差異，臨床實(shí)際存在多種類(lèi)型的哮喘。1979年，美國(guó)學(xué)者Corrao等發(fā)現(xiàn)了咳嗽變異性哮喘，該類(lèi)型以頑固性咳嗽為唯一癥狀，存在氣道高反應(yīng)且支氣管擴(kuò)張藥物治療有效［6］;我國(guó)科學(xué)家首次在國(guó)際上提出胸悶變異性哮喘，特點(diǎn)是以胸悶為主要癥狀［7］;鐘南山院士及其團(tuán)隊(duì)提出了隱匿性哮喘，該類(lèi)型無(wú)典型癥狀，而肺功能及支氣管激發(fā)、舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，后經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，14%～58%患者可發(fā)展為典型哮喘［8］。需強(qiáng)調(diào)的是，隱匿性哮喘因其癥狀輕微易被忽略，臨床診斷率不高，但是從中醫(yī)角度論治則有較大優(yōu)勢(shì)，結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)學(xué)可以發(fā)現(xiàn)該病的高危人群，根據(jù)“治未病”理論，對(duì)其加以干預(yù)，則可以延緩發(fā)展或者不發(fā)展為典型哮喘，這對(duì)隱匿性哮喘的診治有重大意義［9］。中西醫(yī)背景不同，但對(duì)于哮喘癥狀的認(rèn)識(shí)有相通之處，如“喘息”“喘鳴”，這在歷史文獻(xiàn)認(rèn)識(shí)里已有相關(guān)論述。隨著現(xiàn)代對(duì)哮喘研究的深入，提出哮喘不但是呼吸道的疾病，其本質(zhì)還是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病。過(guò)敏性鼻炎與哮喘之間存在因果關(guān)系，是誘發(fā)哮喘的最主要因素。調(diào)查顯示，90%哮喘患者至少有1種鼻炎癥狀，85%的哮喘患者至少有4種鼻炎癥狀［10］。過(guò)敏性鼻炎與哮喘之間的密切關(guān)系早在2000多年前醫(yī)家已經(jīng)發(fā)現(xiàn)。中醫(yī)應(yīng)用桂枝湯治療哮喘，其中桂枝湯證中就有描述“鼻鳴干嘔”之癥，“鼻鳴干嘔”與變應(yīng)性鼻炎臨床表現(xiàn)一致［11］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)到哮喘有在夜間及凌晨發(fā)作的特點(diǎn)，《素問(wèn)•逆調(diào)論》中已有相關(guān)論述，“人有逆氣不得臥而息有音者”，解釋了這一癥狀的產(chǎn)生為“胃不和則臥不安”。陽(yáng)明經(jīng)為胃脈，胃者是六腑之海，陽(yáng)明經(jīng)和胃氣皆以降為順，陽(yáng)明經(jīng)氣逆于上，則呼吸不利而有聲，胃氣上逆則不能平臥。中國(guó)古代醫(yī)家對(duì)于肺系疾病證候的記載與現(xiàn)代各疾病臨床表現(xiàn)高度一致［12］。

3藥物與方劑

3．1藥物。古代醫(yī)家治療哮喘最常用的一味藥是麻黃，有統(tǒng)計(jì)，在治療哮喘的方劑中，麻黃的使用頻率高達(dá)58．6%［13］。在張仲景治療哮喘諸方中，麻黃的使用頻率也較高，統(tǒng)計(jì)顯示，《傷寒論》和《金匱要略》中含麻黃的方劑共28首［14］。張仲景對(duì)于麻黃的用量非常講究，麻黃在麻黃湯、小青龍湯中用三兩;在射干麻黃湯、厚樸麻黃湯、麻黃杏仁石膏甘草湯中用四兩;在麻黃與桂枝配伍的方劑中用三兩，其他方劑中用四兩。張仲景對(duì)麻黃用量精準(zhǔn)的掌控源于對(duì)疾病證候進(jìn)行精細(xì)準(zhǔn)確的辨析，精確麻黃用量使得在治療時(shí)能發(fā)揮最大的療效，這也提示我們?cè)谥委熂膊r(shí)，把證候量化，以精準(zhǔn)用藥［15］。仲景對(duì)麻黃的炮制和煎煮方法更有嚴(yán)格規(guī)范?！秱s病論》中，麻黃入藥需去節(jié)、先煎去上沫。此用法可追溯到陶弘景時(shí)代，“麻黃用之折除節(jié)，節(jié)止汗故也。”《備急千金要方》中言麻黃:“凡用發(fā)汗，取莖，去根節(jié)……若止汗，根節(jié)?！睆堝a純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》也提到:“麻黃帶節(jié)發(fā)汗之力稍弱，去節(jié)則發(fā)汗之力較強(qiáng)?！爆F(xiàn)代對(duì)麻黃的藥理研究顯示，節(jié)與節(jié)間麻黃堿的含量有很大差異，節(jié)間麻黃堿含量是節(jié)的3．2倍，麻黃堿有發(fā)汗作用，故麻黃帶節(jié)發(fā)汗力強(qiáng)［16］。另外研究還顯示，麻黃節(jié)有很大的毒性，應(yīng)用麻黃時(shí)去節(jié)，減少了毒性，使患者服用時(shí)更加安全［17］。仲景在煎煮麻黃時(shí)要求:“先煮麻黃，減二升，去上沫”。為何先煎去上沫?陶弘景認(rèn)為:“沫令人煩”。麻黃上沫為濁物，陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)認(rèn)為:“濁陰走五臟”，濁陰會(huì)阻礙陽(yáng)氣升發(fā)令人煩躁。近代醫(yī)家認(rèn)為，沫發(fā)表之力迅猛，去上沫是為了緩解麻黃峻烈之性?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，“上沫”中含有大量麻黃堿，“去上沫”后可以緩解麻黃發(fā)汗解表之力［18－20］。麻黃蜜炙，煎煮后“沫”明顯減少，發(fā)汗力減弱，且蜜制后可潤(rùn)肺，止咳平喘之力也得到加強(qiáng)，更適用于現(xiàn)代哮喘的治療。另外，小兒臟腑嬌嫩，兒科常用麻黃絨，因其功效更加和緩，符合小兒生理病理特點(diǎn)。歷代醫(yī)家對(duì)于麻黃精準(zhǔn)性的用藥，是中醫(yī)藥“以人為本”“辨證論治”的體現(xiàn)。3．2配伍。合理的藥物配伍可以增強(qiáng)治療效果，例如:桂枝和芍藥、麻黃、桂枝和甘草、芍藥和甘草。桂枝和芍藥相配，是治療哮喘中出現(xiàn)頻率最高的組合，且大多治療哮喘的方劑中二者用量相等，一散一收，相輔相成，桂枝和芍藥相配是調(diào)理陰陽(yáng)的基本結(jié)構(gòu)［21］。麻黃、桂枝和甘草配伍取其辛甘化陽(yáng)之意［22］，麻黃、桂枝相配能宣發(fā)陽(yáng)氣于衛(wèi)分，暢營(yíng)血于肌表，是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的基本結(jié)構(gòu)。再與甘草配伍后該作用被強(qiáng)化，且麻黃、桂枝為辛溫之品，易耗傷陰血，甘草可以調(diào)和藥性，緩解桂枝的峻烈之性。芍藥和甘草相配，可以酸甘化陰，芍藥、甘草相配見(jiàn)于《傷寒論》:“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急……若厥愈足腳有溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。”本方用于“攣急”之證，可緩急舒攣。哮喘患者常存在支氣管平滑肌痙攣，故芍甘除酸甘化陰外，還取其緩解支氣管痙攣之意［23］。甘草作用多樣，用藥廣泛，與很多藥均可相配伍(除外海藻、甘遂、芫花、大戟)，這要?dú)w功于其“和”的作用。3．3方劑歷代醫(yī)家，根據(jù)哮喘的病因病機(jī)，創(chuàng)立了很多行之有效的方劑。現(xiàn)代醫(yī)家，在總結(jié)前人的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代臨床實(shí)際，進(jìn)行加減運(yùn)用，效果更加顯著。如化飲平喘方治療哮喘發(fā)作，方藥組成:炙麻黃6g，桂枝9g，干姜6g，細(xì)辛3g，五味子6g，半夏9g，白芍12g，桔梗9g，前胡9g，炒杏仁9g，炒白術(shù)12g，陳皮9g，防風(fēng)9g，甘草6g。其組方的理論基礎(chǔ)是“病痰飲者，當(dāng)溫藥和之”，哮喘患者發(fā)作時(shí)常見(jiàn)“背寒如手大”，故以小青龍湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減。參蘇止咳方治療咳嗽變異性哮喘，方藥組成:太子參12g，紫蘇葉9g，柴胡12g，黃芩9g，炒杏仁9g，陳皮9g，荊芥9g，桔梗9g，炙百部12g，炙紫菀12g，浙貝母12g，薏苡仁18g，炒白術(shù)12g，炙甘草6g。此方源于參蘇飲和止嗽散合方。咳嗽變異性哮喘屬中醫(yī)“風(fēng)咳”范疇［24］，又本身存在正氣虛特別是肺氣虛的情況，故以此組方?？人詣×視r(shí)可加入鉤藤、蟬蛻等疏風(fēng)解痙藥，以緩解劇咳癥狀，此方尚可應(yīng)用于治療感染后存在氣道高反應(yīng)的患者，即感染后咳嗽患者。胸悶變異性哮喘用瀉心湯類(lèi)方劑，如大黃黃連瀉心湯、半夏瀉心湯、附子瀉心湯［25］。胸悶是由于邪氣痹阻氣機(jī)，導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)郁閉，故治療時(shí)用辛開(kāi)苦降之法。辛開(kāi)可以開(kāi)肺散邪，散郁閉之氣，苦降可以給邪以出路，并可降上逆之氣。辛開(kāi)苦降順應(yīng)了肺氣宣發(fā)肅降這一特點(diǎn)。瀉心湯類(lèi)為辛開(kāi)苦降的代表，其他諸如此類(lèi)配伍的方劑也可治療胸悶變異性哮喘。

4中西醫(yī)結(jié)合

中醫(yī)治療哮喘有顯著效果，但是也存在煎煮不便、成分復(fù)雜、靶點(diǎn)不明等缺憾。西藥給藥便捷，作用機(jī)制明確，但存在諸多副作用。哮喘患者給予糖皮質(zhì)激素治療，但長(zhǎng)期應(yīng)用，可導(dǎo)致呼吸道反復(fù)感染，感染又可誘發(fā)哮喘，形成惡性循環(huán)。而吸入劑型，雖減少了全身反應(yīng)，但仍可以引起口腔黏膜損傷，出現(xiàn)潰瘍、真菌感染、口干、咽干等癥狀。支氣管擴(kuò)張劑等藥物，因靶點(diǎn)為各種類(lèi)型受體，會(huì)引起其他臟器的反應(yīng)。另外，部分患者依從性不高，對(duì)哮喘不重視，當(dāng)癥狀緩解后，不再規(guī)律用藥，這就導(dǎo)致了哮喘控制不良。此時(shí)，中西醫(yī)結(jié)合治療就能發(fā)揮明顯優(yōu)勢(shì)。在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，佐以中藥治療，可以減少西藥的使用劑量及副反應(yīng)。另外，在哮喘常規(guī)發(fā)作的時(shí)間前就診，采用中藥治療，即中醫(yī)所說(shuō)“治未病”，可以有效延緩發(fā)作時(shí)間，甚至不發(fā)作［26］。也可采用“伴侶式”治療，即針對(duì)吸入劑可能產(chǎn)生的副作用針對(duì)性用藥，如應(yīng)用吸入劑后，口腔有感染者加用金銀花、菊花、牛蒡子等清熱解毒類(lèi)藥物;咽干者加用麥冬、生地黃等滋陰藥物;痰濕征象明顯者可用陳皮水先漱口，再口服。現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備的使用，使用藥途徑更加廣泛，例如哮喘發(fā)作患者利用霧化治療機(jī)吸入糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑，可迅速、有效緩解憋喘癥狀。目前，經(jīng)多次臨床研究，中醫(yī)也可借助現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備，實(shí)現(xiàn)中藥?kù)F化治療，在治療哮喘方面有良好療效。綜上所述，中醫(yī)防治哮喘的理論成熟、經(jīng)驗(yàn)豐富，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治支氣管哮喘有諸多相同之處。中醫(yī)藥多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的優(yōu)勢(shì)使之在支氣管哮喘防治工作中占有重要地位。應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)這種優(yōu)勢(shì)，同時(shí)應(yīng)借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段，加大對(duì)給藥途徑，作用機(jī)制，中藥單體、復(fù)合制劑的研究。要借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病量化標(biāo)準(zhǔn)，將中醫(yī)證候量化，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)辨證、精準(zhǔn)用藥，全方位地提高哮喘防治水平。

作者:張魏鑫 栗卿 陳憲海 單位:1．山東中醫(yī)藥大學(xué) 2．山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院