導(dǎo)語：醫(yī)學(xué)科氣管切開重癥影響拔管的因素一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

目的：分析康復(fù)醫(yī)學(xué)科氣管切開的重癥患者早期康復(fù)，在22天平均住院日內(nèi)拔管困難的臨床特點(diǎn)及影響拔管的因素，為提高氣管切開拔管率提供理論依據(jù)。方法：收集2018年9月—2020年5月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，在22天平均住院日內(nèi)住院的氣管切開患者臨床資料，按已拔管、未拔管分組，采用SPSS17.0軟件進(jìn)行影響拔管的單因素分析及多因素Logistic回歸分析。結(jié)果：①影響拔管的單因素分析：兩組間在年齡、腦卒中、腦外傷、吞咽功能障礙、癲癇、意識(shí)障礙差異有顯著性意義（均P＜0.05），兩組間在性別、脊髓損傷、吉蘭巴雷綜合征、顱內(nèi)腫瘤、其他疾病、認(rèn)知功能障礙、心理障礙、肺部感染、呼吸衰竭、肺栓塞、氣道結(jié)構(gòu)異常差異無顯著性意義（均P＞0.05）。②影響拔管的多因素Logistic回歸分析：年齡、癲癇、吞咽功能障礙為未拔管的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：康復(fù)醫(yī)學(xué)科在22天的平均住院日內(nèi)氣管切開的早期康復(fù)重癥患者中年齡、癲癇、吞咽功能障礙為未拔管的危險(xiǎn)因素。關(guān)鍵詞重癥；康復(fù)；氣管切開；危險(xiǎn)因素氣管切開術(shù)是危重患者快速有效地開放氣道、保持呼吸道通暢、搶救生命的主要措施之一[1—4]，然而氣管切開術(shù)在改善患者呼吸困難的同時(shí)，臨床可見部分患者由于各種原因?qū)е聼o法短時(shí)間內(nèi)拔除氣管套管。有研究顯示，所有氣管切開患者中有2.0%—5.0%將出現(xiàn)拔管困難[5—6]，長(zhǎng)期氣管切開可能改變患者呼吸道的防御功能，增加了患者反復(fù)呼吸道感染的可能性[7—8]，影響患者住院時(shí)間，醫(yī)療費(fèi)用較高、護(hù)理難度較大均增加了家庭負(fù)擔(dān)及社會(huì)負(fù)擔(dān)?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科氣管切開患者拔管率不高是臨床的難點(diǎn)，影響拔管因素眾多，因此本研究回顧了臨床資料，分析影響拔管的相關(guān)因素，為提高氣管切開患者拔管率提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料：收集2018年9月—2020年5月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的氣管切開患者共260例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的248例；男性146例，女性102例；年齡5—88歲，平均年齡（55.34±18.41）歲；腦卒中患者142例（57.3%），脊髓損傷19例（7.7%），吉蘭巴雷綜合征（Gilambaresyndrome）6例（2.4%），顱內(nèi)腫瘤38例（15.3%），腦外傷29例（11.7%），其他疾病14例（包括顱內(nèi)感染4例、腦炎3例、顱內(nèi)膿腫1例、缺血缺氧性腦病1例、顱內(nèi)包蟲1例、布氏桿菌病1例、肉毒毒素中毒2例、呼吸系統(tǒng)疾病1例）（5.645%）；拔管89例（35.9%），其中拔管成功88例（98.9%），拔管失敗1例（1.1%），未拔管159例（64.1%）；已拔管者氣管套管留置時(shí)間11—207天，平均（48.340±32.305）天；平均在我科住院時(shí)間（21.94±15.923）天。1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：于2018年9月—2020年5月于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的氣管切開患者。1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情不穩(wěn)定或因病情需要轉(zhuǎn)至其他科室出院的患者；②資料不全的病例。1.1.4觀察指標(biāo)：年齡、性別、原發(fā)病、是否意識(shí)障礙、是否認(rèn)知障礙、是否肺部感染、是否癲癇、是否吞咽障礙、是否氣道結(jié)構(gòu)異常（氣道狹窄或塌陷）、是否心理障礙、是否呼吸衰竭。1.1.5分組：依據(jù)在我科住院期間是否拔管分為已拔管組、未拔管組。因納入研究對(duì)象的年齡范圍較大（5—88歲），故將年齡分為3層進(jìn)行病例對(duì)照組的統(tǒng)計(jì)，0—17歲，18—59歲，≥60歲。1.1.6相關(guān)定義：①已拔管：在我科住院期間達(dá)拔管指征后給予拔除氣管套管；②拔管成功：拔除氣管套管后患者無明顯呼吸困難、未再次插管或再次行氣管切開；③拔管失?。喊喂?2h內(nèi)給予氣管插管或行再次氣管切開；④未拔管：我科住院期間未能達(dá)拔管指征的氣管切開患者，包括拔管失敗再次行氣管切開者。1.1.7拔管指征：①可脫離呼吸機(jī)輔助通氣支持治療；②生命體征平穩(wěn)；③無發(fā)熱及活動(dòng)性感染；④存在咳嗽反射；⑤塑料套管更換為金屬套管能耐受連續(xù)堵管48—72h，無明顯呼吸困難、血氧飽和度為95%以上，血?dú)夥治鰺o低氧血癥、高碳酸血癥；⑥痰液可經(jīng)口咳出；⑦家屬同意。1.1.8氣管切開患者套管處理流程：①達(dá)到拔管指征的患者于我科病房在心電指脈氧監(jiān)測(cè)下行拔管；②如堵管后患者出現(xiàn)呼吸困難或血氧飽和度在95%以下，行纖維支氣管鏡檢查評(píng)估氣道通暢程度，如存在肉芽腫且大于30%，請(qǐng)呼吸科會(huì)診根據(jù)病情前往支氣管鏡室或手術(shù)室行肉芽腫切除術(shù)后再行堵管，達(dá)拔管指征后行拔管；③如存在氣道塌陷則上轉(zhuǎn)內(nèi)地有條件的醫(yī)院進(jìn)一步治療。1.1.9拔管方法：拔管前備好氣管切開包，在心電指脈氧監(jiān)測(cè)下給患者充分吸痰后快速拔除氣管套管，0.5%碘伏消毒切口周圍皮膚，拉攏切口后使用較寬的絲綢醫(yī)用膠布固定，每天給予換藥至愈合。如瘺口較大，5天后仍未愈合，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診前往手術(shù)室給予皮緣清創(chuàng)縫合后換藥至愈合拆線。

1.2方法

本研究使用回顧性研究的病例對(duì)照研究。采用SPSS17.0軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)性分布、方差齊性的采用計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；兩組間比較采用單因素t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料均用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用多因素Logistic回歸模型，P<0.05為差異有顯著性意義。

1.3質(zhì)量控制

①設(shè)計(jì)階段：通過預(yù)調(diào)查了解我科氣管切開患者的臨床資料，結(jié)合查閱文獻(xiàn)結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)來完善本研究資料收集，檢驗(yàn)此設(shè)計(jì)是否合理、可行；②資料收集階段：由一人調(diào)取所有我科收治的氣管切開患者，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)記錄病例基本信息，包括姓名、性別、住院號(hào)、年齡、診斷、是否拔管、氣管切開日期、拔管日期、入院/轉(zhuǎn)入我科日期、出院日期、意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙、吞咽障礙、肺部感染、癲癇、氣道結(jié)構(gòu)異常（氣道狹窄或塌陷）、心理障礙、呼吸衰竭，另一人復(fù)核以上資料，根據(jù)住院號(hào)、姓名將同一患者多次入院信息合計(jì)為一例，以保證資料的真實(shí)性與完整性。③資料整理與分析階段：核對(duì)原始資料：資料的審核、數(shù)據(jù)庫的錄入及復(fù)查均由2名錄入者獨(dú)立地、分別將調(diào)查表數(shù)據(jù)錄入SPSS17軟件中，并由錄入者以外的研究者對(duì)錄入資料進(jìn)行再一次的審核。④統(tǒng)計(jì)分析時(shí)因患者年齡范圍較大故按年齡分層再次統(tǒng)計(jì)兩組間平均年齡的差異性，避免受多因素的相互影響，單因素分析后行多因素Lo-gistic統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1影響氣管切開患者拔管的單因素分析

未拔管與已拔管兩組間在年齡、腦卒中、腦外傷、吞咽功能障礙、癲癇、意識(shí)障礙差異有顯著性意義（均P＜0.05），兩組間在性別、脊髓損傷、吉蘭巴雷綜合征、顱內(nèi)腫瘤、其他疾病、認(rèn)知功能障礙、心理障礙、肺部感染、呼吸衰竭、肺栓塞、氣道結(jié)構(gòu)異常差異無顯著性意義（均P＞0.05）。見表1。

2.2影響氣管切開患者拔管的Logistic回歸分析

以已拔管、未拔管為因變量，以性別、年齡、肺部感染、吞咽功能障礙、認(rèn)知功能障礙、心理障礙、氣道結(jié)構(gòu)異常、癲癇、腦卒中、顱內(nèi)腫瘤、腦外傷為自變量行多因素Logistic回歸分析（因本研究中脊髓損傷19例，呼吸衰竭14例，吉蘭巴雷綜合征6例，肺栓塞7例，其病例數(shù)均小于20例，故均未納入Logistic回歸分析；意識(shí)障礙者30例均未拔管故未納入自變量），發(fā)現(xiàn)：年齡、癲癇、吞咽功能障礙為未拔管的危險(xiǎn)因素。見表2。

3討論

3.1氣管切開患者盡早拔管的重要性

氣管切開術(shù)是搶救危重患者的常用方法，有研究表明神經(jīng)重癥患者氣管切開率10%—43%[9]，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）＜8分者氣管切開率增加到50%—70%[10]。氣管切開后患者可保持氣道通暢，充分引流下呼吸道分泌物可降低患者病死率、改善患者預(yù)后，可減少患者呼吸機(jī)使用時(shí)間和住院時(shí)間[6]。但氣管切開患者長(zhǎng)期置管，氣管套管在氣管內(nèi)反復(fù)摩擦，氣管黏膜遭受損傷，影響?zhàn)ひ豪w毛層形成，長(zhǎng)時(shí)間甚至可導(dǎo)致軟骨壞死、塌陷[3，11—12]導(dǎo)致拔管困難、影響患者生存質(zhì)量。文獻(xiàn)報(bào)道及臨床經(jīng)驗(yàn)提示影響拔管的因素可能有內(nèi)在的固有因素：年齡、性別；外在因素：原發(fā)病、意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙、肺部感染、癲癇、吞咽障礙、氣道結(jié)構(gòu)異常（氣道狹窄或塌陷）、心理障礙、呼吸衰竭等因素[13—17]。故本研究對(duì)以上因素進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。3.2氣管切開患者的拔管率有文獻(xiàn)報(bào)道氣管切開的拔管成功率在70%—88.79%，拔管失敗率達(dá)6%—47%[15，18]，關(guān)于康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院期間在一定的平均住院日內(nèi)的拔管率報(bào)道甚少。本研究提示我科氣管切開患者在22個(gè)平均住院日內(nèi)的248例氣管切開患者拔管89例（35.9%），拔管成功88例（98.9%），拔管失敗1例（1.1%），未拔管159例（64.1%）。本研究中氣管切開患者均為早期重癥康復(fù)的患者，受病情、平均住院日影響，在我科住院期間拔管率較低（35.9%），但拔管成功率較高（98.9%）。進(jìn)一步本科室可通過加大對(duì)影響拔管因素的外在因素干預(yù)，提高住院期間拔管率，同時(shí)對(duì)比分析給予不同的康復(fù)治療干預(yù)對(duì)拔管率的影響。

3.3可能影響氣管切開患者拔管的因素

3.3.1年齡因素：國(guó)外有研究[19]對(duì)831例氣管切開患者分析影響拔管的因素提示氣管切開患者平均年齡（65.4±12.9歲），提示年齡為無法拔管的危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)也有研究表明高齡與拔管失敗相關(guān)[15]，但也有研究表明年齡增加與拔管失敗無相關(guān)性[13]。本研究表明年齡與拔管相關(guān)，未拔管組年齡（58.180±19.649）明顯較已拔管組（50.270±14.757）大，差異有顯著性意義（P＜0.05）；其中70—79歲的未拔管率高達(dá)87%，≥80歲的未拔管率100%。多因素Logis-tic回歸分析表明年齡是未拔管的危險(xiǎn)因素。年齡較大者拔管率低考慮與老年人機(jī)體免疫力較差、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、咳嗽力弱及并發(fā)癥較多，感染不易控制等綜合因素相關(guān)。3.3.2吞咽障礙：多個(gè)研究均表明[14，20]，吞咽功能與拔管相關(guān)，且有研究表明[20]，氣管切開患者拔管失敗與吞咽困難分級(jí)呈正相關(guān)，吞咽困難分級(jí)越嚴(yán)重，其氣管切開拔管失敗率越高。本研究表明吞咽功能障礙為影響拔管的危險(xiǎn)因素。本研究中248例氣管切開患者中腦損傷者222例（89.5%），其中合并吞咽障礙者高達(dá)185例（83.3%），腦損害患者多發(fā)生吞咽障礙是由于舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)的核或核下?lián)p害，導(dǎo)致真性延髓性麻痹，也可能是雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害導(dǎo)致的假性延髓性麻痹。可能與吞咽障礙者多可造成誤吸、反復(fù)肺部感染不易控制、窒息、氣道痙攣、營(yíng)養(yǎng)不良影響咳嗽能力等綜合因素相關(guān)，需進(jìn)一步研究分析。3.3.3癲癇：查閱1990—2020年國(guó)內(nèi)外發(fā)表文獻(xiàn)，關(guān)于癲癇與拔管的相關(guān)性研究甚少，本研究發(fā)現(xiàn)氣管切開合并癲癇的患者未拔管率遠(yuǎn)大于已拔管率，差異有顯著性意義（P＜0.05），提示癲癇為影響拔管的危險(xiǎn)因素，與田歌等[18]研究結(jié)果一致?？紤]與癲癇患者可能影響患者認(rèn)知、發(fā)作時(shí)易氣道痙攣、誤吸致肺部反復(fù)感染等因素相關(guān)。本研究中氣管切開合并癲癇患者病例較少，僅21例（8.5%），需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入研究癲癇與拔管的相關(guān)性。3.3.4肺部感染：氣管切開患者常因臥床、咳嗽反射功能差、氣道分泌物較多等因素并發(fā)肺部感染。丁玉菊[14]對(duì)神經(jīng)重癥氣管切開患者進(jìn)行了Meta分析表明，涉及1357例患者，拔管成功率為46.7%—97.5%，提示肺部感染與拔管的相關(guān)性無顯著性意義。本研究單因素、多因素Logistic分析均提示肺部感染與拔管的相關(guān)性無顯著性意義，分析原因?yàn)?，雖氣管切開患者并發(fā)肺部感染者高達(dá)80.6%，但拔管前肺部感染基本控制。3.3.5氣道結(jié)構(gòu)異常：氣管切開患者因套管在氣道壁內(nèi)的反復(fù)摩擦、切口感染，可引起氣道內(nèi)瘢痕性狹窄、肉芽腫或氣道塌陷，造成拔管困難。賈麗焱等[21]研究表明氣道狹窄與拔管困難相關(guān)。本研究中氣道結(jié)構(gòu)異常的氣管切開患者主要包括氣道狹窄、氣道塌陷，248例氣管切開患者中20例氣道結(jié)構(gòu)異常（8.065%），其拔管率20%，非氣道結(jié)構(gòu)異常者拔管率37.3%，差異無顯著性意義（P＞0.05）；已拔管者中氣道結(jié)構(gòu)異常者平均留置氣管套管（65.500±50.769）天，氣道結(jié)構(gòu)正常者的平均留置氣管套管時(shí)間（47.209±30.807）天，差異無顯著性意義（P＞0.05）?？紤]本研究中氣道結(jié)構(gòu)異常者病例數(shù)較少，僅20例，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究氣道結(jié)構(gòu)是否為拔管的影響因素。3.3.6原發(fā)?。簽榱私庠l(fā)病對(duì)拔管率的影響，本研究行單因素分析結(jié)果提示腦外傷組的拔管率55.2%，非腦外傷組的拔管率33.3%，兩組差異有顯著性意義（P＜0.05）；腦卒中組的拔管率29.6%，非腦卒中組拔管率44.3%，兩組差異有顯著性意義（P＜0.05）；行多因素Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)原發(fā)病與拔管率的影響無明顯相關(guān)性，與范丹峰等[22]研究結(jié)果一致。單因素與多因素分析結(jié)果不一致，考慮與單因素分析時(shí)無法考慮到各因素間的相互作用相關(guān)，且本研究中脊髓損傷19例，吉蘭巴雷綜合征6例，其病例數(shù)均小于20例，故均未納入Logistic回歸分析，需擴(kuò)大脊髓損傷、吉蘭巴雷綜合征樣本量，進(jìn)一步深入研究。有研究提及患者因心理障礙無法配合治療故未拔管[23]。本研究中未發(fā)現(xiàn)心理障礙者與拔管相關(guān)性，考慮氣管切開患者合并心理障礙者26例，病例數(shù)較少，需臨床進(jìn)一步收集相關(guān)病例進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。3.3.7意識(shí)障礙：有研究表明意識(shí)障礙與拔管失敗相關(guān)[24]，但范丹峰等[22]研究表明兩者的相關(guān)性無顯著性意義，分析主要與其研究中意識(shí)障礙患者咳嗽有力，吞咽功能存在，呼吸功能正常相關(guān)。本研究中意識(shí)障礙患者33例，均未拔管，考慮與意識(shí)障礙程度相關(guān)，本研究中意識(shí)障礙患者均為GCS評(píng)分在8分以下的昏迷者，其中腦卒中20例（60.6%），存在吞咽障礙32例（97%），并發(fā)肺部感染31例（93.9%）且肺部感染反復(fù)，未控制，故均未達(dá)拔管指征。3.3.8脊髓損傷：一般認(rèn)為，脊髓損傷節(jié)段的高低及程度是決定是否氣管切開的主要因素，也是影響拔管的因素。脊髓損傷的節(jié)段越高，與呼吸相關(guān)肌肉受累越多，需要切開的可能性越大。完全性頸髓損傷患者由于膈肌和肋間肌均失去神經(jīng)的支配，呼吸動(dòng)力下降，往往會(huì)出現(xiàn)呼吸困難需要?dú)夤芮虚_[25]。由C3—5腹側(cè)神經(jīng)根組成的膈肌成為主要的呼吸肌，靠近頭側(cè)的完全性脊髓損傷（C5以上）容易產(chǎn)生潮氣量減少，氣道清除分泌物的能力減退，易產(chǎn)生肺部感染，進(jìn)一步影響肺的灌注和氣體交換。因此，C5以上的頸髓損傷更需要?dú)夤芮虚_支持肺部呼吸。因?yàn)镃2—3節(jié)段的完全性脊髓損傷患者多在傷后早期死于呼吸功能衰竭，很少有機(jī)會(huì)送達(dá)醫(yī)院。該節(jié)段損傷的患者，100%需要?dú)夤芮虚_。與此相比，C7—8節(jié)段的脊髓損傷一般不需要?dú)夤芮虚_，只有在合并其他損傷或疾病時(shí)才可能需要切開，也有研究表示既往心肺疾病是低位脊髓損傷需要?dú)夤芮虚_以及拔管的影響因素[26]。Call等[27]通過對(duì)87例頸脊髓損傷的臨床資料研究發(fā)現(xiàn)80.0%拔管延遲、失敗的氣管切開患者因肺動(dòng)力不足，22.0%因肺清潔能力不足，5.0%因鎮(zhèn)靜或手術(shù)喉返神經(jīng)損傷或其他神經(jīng)病變所致。臨床常見吸煙患者氣道分泌物較多可能導(dǎo)致脊髓損傷患者拔管困難，但有研究表明吸煙對(duì)拔管的影響無顯著性差異[28]。本研究中氣管切開的脊髓損傷患者19例，均為頸部脊髓損傷，呼吸肌功能差均未達(dá)到拔管指征。因本次研究資料完整性受限，將在進(jìn)一步研究中納入吸煙史、既往病史、脊髓損傷的ASIA分級(jí)及具體損傷平面進(jìn)一步分析影響脊髓損傷患者拔管的因素。

3.4氣管切開患者拔管失敗的可能因素

有研究表明[11]，氣管切開患者拔管失敗可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者、吞咽功能、咳嗽功能、低蛋白血癥、貧血、心功能相關(guān)。本研究中拔管失敗一例為腦卒中的老年患者，試堵24h后給予拔管，但拔管后約8h患者出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度60%以下，經(jīng)面罩吸氧無法糾正，給予再次氣管切開后呼吸功能改善。本研究中拔管失敗的可能因素考慮與患者的年齡相關(guān)，患者為80歲老年女性，腦卒中合并右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、吞咽障礙、重癥肺部感染、下肢靜脈血栓、低蛋白血癥、貧血、心功能不全，患者合并多種疾病，一般情況差，鼻飼飲食，反復(fù)誤吸致肺部感染，康復(fù)治療欠配合，考慮拔管后患者氣道內(nèi)分泌物粘稠未及時(shí)經(jīng)口咳出造成氣道堵塞是影響拔管的主要因素，可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及臨床信息進(jìn)一步研究分析氣管切開患者拔管失敗的因素，指導(dǎo)臨床工作。綜上所述，康復(fù)醫(yī)學(xué)科氣管切開的早期重癥康復(fù)患者中年齡、癲癇、吞咽功能障礙為未拔管的危險(xiǎn)因素；將在進(jìn)一步的研究中分析，在患者基本情況（年齡、性別、病種、病情、并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)情況）同質(zhì)化下，對(duì)我科給予康復(fù)治療的氣管切開患者與我院其他科室未行康復(fù)治療的氣管切開患者行相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析，了解康復(fù)治療對(duì)拔管時(shí)間、拔管率的影響，指導(dǎo)臨床工作。

作者：杜玉英 時(shí)惠 任鈺