導(dǎo)語：醫(yī)療保險基金支出管理制度分析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：社會保障制度的運行離不開基本醫(yī)療保險基金，而支出管理環(huán)節(jié)是提高醫(yī)療保險基金使用效率的重要環(huán)境，需要對其不斷思考與完善，從而確?；鹬С鲂省?/p>

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金；支出管理；制度基金

支出管理制度是否有效，和醫(yī)療保險制度公信力有著直接聯(lián)系，該制度不僅會影響我國醫(yī)療保險資源配置的有效性，同時還會影響到人們的疾病醫(yī)療保障需求，因此對該制度進行完善與健全，能夠更好地穩(wěn)定其發(fā)展。

1我國醫(yī)療保險基金支出管理現(xiàn)狀

嚴(yán)格意義來說，我國醫(yī)療保險基金支出管理是屬于價值形式的管理，有著一定的獨立性，但與此同時，支出管理又屬于綜合管理，具備一定的系統(tǒng)性，兩種特征與醫(yī)療保險基金支出的相關(guān)特點有著密切聯(lián)系。比如醫(yī)療保險基金的整個支出過程是與醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)進行互動，并不直接面向參保人，由此可見，參保人和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)存在委托關(guān)系，而醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)存在轉(zhuǎn)移支付關(guān)系，所以，我國醫(yī)療保險基金的支出屬于第三方支付，這種支付方式與支付關(guān)系的復(fù)雜性會大大增加醫(yī)療保險基金支出管理工作的難度。除此之外，我國普遍存在醫(yī)療服務(wù)市場信息不對稱，這樣不僅會增加道德風(fēng)險，同時還會給醫(yī)療保險基金支出管理帶來壓力與挑戰(zhàn)。就目前而言，我國醫(yī)療保險基金支出管理大致可以分為兩種，即預(yù)付制與后付制，其中后付制的一種典型便是按照服務(wù)來支付費用，這是基本的醫(yī)療保險費用支付方式，但這種方式并不是最有效的服務(wù)提供方式，在客觀上會導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療資源進行過度使用，這也是我國醫(yī)療費用不斷上漲的原因之一。針對這一方面，我國逐步形成了以定額結(jié)算為主，服務(wù)項目、服務(wù)單元以及單病種結(jié)算為輔的綜合結(jié)算模式，不過該模式也存在道德風(fēng)險，需要對其進行不斷完善與健全。

2醫(yī)療保險基金支出管理制度的不足

2.1醫(yī)療保險基金支出合理性。我國目前的總額預(yù)付制度的主要原則為“以收定支，收支平衡”，具體來說就是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)采取了年度基金預(yù)算，而支出預(yù)算是建立在基金支出總量控制上的，然后結(jié)合上期基金支出情況和基金籌集情況對來本期支出總量進行合理的安排與確定。然后再具體實施過程中，這個所謂的合理度卻是非常難以把控，在無法明晰怎么樣才是合理的情況下，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)所預(yù)算的“合理性”在實際實施過程中并沒有讓人感覺合理，患者看病難的問題依舊存在，所以兩者之間的矛盾并沒有因此而降低。醫(yī)療保險基金支出合理性存在兩方面問題，第一個方面，我國相關(guān)政策并沒有科學(xué)的解釋“合理性”，雖然醫(yī)療保險基金支出政策文件中多次出現(xiàn)“合理”字眼，但沒有就“合理”做出解釋與界定，缺乏政策支持使得“合理性”的概念非常模糊，從而導(dǎo)致操作空間增加。而且只是根據(jù)上期支出情況和當(dāng)期繳納情況來確定本期支出，是難以依靠足夠的數(shù)據(jù)來支撐的，并且上期支付是否合理也并沒有一個科學(xué)的評判標(biāo)準(zhǔn)，因此這種“合理性”很難被人信服；第二個方面，預(yù)算協(xié)議的不合理性依舊會出現(xiàn)在制度的實際運行過程中，目前的管理模式是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)簽訂相應(yīng)的預(yù)算協(xié)議后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)會對其進行醫(yī)?；疝D(zhuǎn)移支付。這種預(yù)算協(xié)議的簽訂，其指標(biāo)是具體量化的定額控制，是結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)上期的醫(yī)療服務(wù)量來決定的。這種模式很容易出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)不足而導(dǎo)致參保人數(shù)增加，進而導(dǎo)致該機構(gòu)醫(yī)療保險基金的支出會比定額指標(biāo)高，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平越高，這種高出定額指標(biāo)的情況就會越容易出現(xiàn)。醫(yī)療服務(wù)水平一般的機構(gòu)在這種情況下會出現(xiàn)就醫(yī)人數(shù)比之前要低，或者保持持平狀態(tài)，但卻能夠剛好完成定額指標(biāo)量，甚至還會出現(xiàn)有結(jié)余的情況，這樣“養(yǎng)懶罰勤”的情況不僅不利于優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)的良好發(fā)展，并且還會阻礙其整體服務(wù)水平。2.2資源稀缺性與尋租風(fēng)險。以收定支是當(dāng)前醫(yī)療保險基金支出管理的一項基本原則，在實際基金收入低于可能基金支出的情況出現(xiàn)時，就會導(dǎo)致醫(yī)療保險基金成為稀缺資源，進而導(dǎo)致供給緊張，在這種情況下就需要進行尋租。以往的尋租行為大致可以分為兩種，一種是醫(yī)療機構(gòu)的尋租行為，比如醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)對患者進行誘導(dǎo)，從而使得醫(yī)?；鹣M水平提高；另一種是醫(yī)療保險參保人所進行的尋租行為，主要是提出一些非合理性的醫(yī)療要求，比如進行過度的檢查，或者提出過度用藥要求。新醫(yī)改的提出，使得政府大大增加了基本醫(yī)療服務(wù)的投入力度，在一定程度上減少了患者醫(yī)療成本，但該方案并沒有切實考慮到醫(yī)療資源的稀缺性，社會醫(yī)療保險基金的稀缺性與參保人需求的無限性產(chǎn)生了矛盾。除此之外，醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)還會面臨道德風(fēng)險，比如在為患者提供服務(wù)的過程中，會因為利益問題來為對方開“大處方”，甚至?xí)霈F(xiàn)供需方聯(lián)手騙保的情況。2.3扭曲的三方博弈。參保人、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)這三者之間的關(guān)系就目前而言非常微妙，由于醫(yī)療保險基金支出管理制度自身所存在的缺陷，會導(dǎo)致三方會圍繞醫(yī)療保險基金展開立場和利益之間的博弈。比如，因為醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)需要考慮到自身的經(jīng)濟利益，在面對配額指標(biāo)以外的醫(yī)療服務(wù)時，通常會拒絕患者，使得患者需要承擔(dān)基金支出的風(fēng)險和壓力，從而導(dǎo)致消費者與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的矛盾。參保人處于醫(yī)療服務(wù)的劣勢方，很容易就與醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)聯(lián)合起來騙保。這種不良博弈的直接結(jié)果就是醫(yī)療保險制度的公信力喪失，使得基金籌集面臨困難，不利于醫(yī)療保障制度的發(fā)展與完善。

3醫(yī)療保險基金支出管理制度改革的思考

3.1構(gòu)建彈性預(yù)算制。醫(yī)療保險基金的一項基本原則便是“?！?，因此需要滿足參保人的剛性需求和基本需求，所以需要重視醫(yī)療保險基金預(yù)算制，在公平合理的基礎(chǔ)上來建立彈性預(yù)算制度。尤其是我國老年化的情況日益加重，會使得基本醫(yī)療需求隨人口的結(jié)構(gòu)變化而變化。除此之外，疾病的發(fā)生概率也存在一定的波動和變化，需要基金支出預(yù)算提前對這些基本信息進行掌握，使得基金支出能夠留有余地，以此隨時隨地的滿足參保人可能會發(fā)生的基本醫(yī)療需求，只有這樣才能夠有效確保醫(yī)療保險促進健康發(fā)展。3.2強化醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)。醫(yī)療信息是否及時、是否公開，將會直接影響到社會醫(yī)療保險基金支出管理制度的有效性，只有充分公開醫(yī)療信息，才能夠確?；鹬С龅拿つ啃?，并且能夠最大程度地降低基金支出風(fēng)險，能在一定程度上避免基金的流失。針對這一方面，首先需要對參保人的醫(yī)療需求進行充分的了解，并且對基本醫(yī)療需求變化以及參保人就醫(yī)信息變化進行動態(tài)的掌握，以此來對醫(yī)療保險基金預(yù)算和支付進行及時、有針對性的調(diào)整，最后再進行滿意度調(diào)查，以此來了解預(yù)算與支付方案是否能夠滿足服務(wù)需求與質(zhì)量。其次，需要深入調(diào)查醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)的運營，并展開實時監(jiān)控。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)，是能夠?qū)︶t(yī)療保險基金基本使用情況與數(shù)據(jù)進行高效、全面、及時、準(zhǔn)確地掌握和了解，進而促使醫(yī)療保險基金支出管理制度能夠真正落實規(guī)范化目的。3.3建立第三方服務(wù)機制。所謂的第三方服務(wù)，是通過第三方角色來為客戶提供一系列專業(yè)性服務(wù)，是能夠有效細化社會分工，與醫(yī)療保險基金支出管理相契合，首先第三方服務(wù)需要秉承獨立性原則，即獨立于參保人和醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)之外，是由政府引導(dǎo)的獨立運行機構(gòu)；其次需求秉承專業(yè)化原則，其專業(yè)化能力要能夠滿足醫(yī)療保險基金支出管理需求，以此來為參保人和醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)提供服務(wù)；最后是契約原則，第三方服務(wù)需要通過合同契約來進行聯(lián)系，同時也需要受到合同的約束。這種第三方服務(wù)機制的構(gòu)建是能夠有效提高醫(yī)療保險基金支出管理制度的效率。

4結(jié)束語

簡而言之，醫(yī)療保險管理中，醫(yī)療保險基金支出屬于關(guān)鍵部分，在醫(yī)療保險制度實踐過程中承擔(dān)著重要作用，需要不斷進行完善與健全才能夠使其實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，進而促使消費者更加信任與支持我國醫(yī)療保險制度。作者簡介：楊洋（1979-），女，籍貫：遼寧凌海，學(xué)歷：本科，職務(wù)：分中心副主任，職稱：副高級經(jīng)濟師，研究方向：經(jīng)濟法律方向。

作者:楊洋 單位:錦州市醫(yī)療保障服務(wù)中心凌海分中心