導語：醫(yī)療衛(wèi)生體制改革研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：新的一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以城鄉(xiāng)居民服務(wù)一體化為目標，但不可避免的是不同地區(qū)存在著差異性。本文通過對鹽城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的調(diào)查，剖析在醫(yī)藥衛(wèi)生制度、服務(wù)體系以及縮小城鄉(xiāng)差距方面的取得的成就以及在實現(xiàn)均等化和一體化上存在的主要問題，對存在的問題提出一些建議，以實現(xiàn)城鄉(xiāng)在醫(yī)療服務(wù)方面的相對公平。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù);一體化;均等化;醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

公共醫(yī)療屬于基本公共服務(wù)的范疇，“均等化”供給則是公共服務(wù)理論的重要觀點?！熬然币辉~與“公平”“平等”有著密切聯(lián)系。首先要說明的是均等化不等于絕對平均，其次無論是公平還是平等，都可以分為機會公平/平等、程序公平/平等和結(jié)果公平/平等。[1]由于公平更多的是人們對社會存在的主觀感受，所以在日常生活中“公平”的使用頻率更高，也就是說城鄉(xiāng)均等化的推行，最終反映在人們的公平感受方面。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方面，城鄉(xiāng)均等化要求政府（主要公共服務(wù)提供者）為保障城鄉(xiāng)居民的基本權(quán)利而合理配置城鄉(xiāng)公共醫(yī)療資源，以達到城鄉(xiāng)居民能夠享受基本均等的醫(yī)療服務(wù)。

一、鹽城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已有成就

在“十二五”的基礎(chǔ)上，“十三五”的繼續(xù)推進下，鹽城醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進一步深入，在城鄉(xiāng)一體化、服務(wù)均等化方面取得了一定的成效，較好地完成了相關(guān)的改革目標，具體表現(xiàn)在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、公共衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)化、醫(yī)療保障制度完善等方面。（一）深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。鞏固并擴大基本藥物制度實施，實現(xiàn)基本藥物制度基層全覆蓋，允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按規(guī)定比例配備使用國家基本藥物目錄和省增補目錄外、醫(yī)保目錄和新農(nóng)合目錄內(nèi)的藥品，并實行零差率銷售，確保滿足群眾基本用藥需求①，不管是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或大型醫(yī)院均能享受同等藥物服務(wù)，同時初步建立城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支持機制，出臺了《市直醫(yī)療衛(wèi)生單位醫(yī)生晉升職稱前到城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)管理辦法（試行）》，全市37家市、縣醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，派出各類人員550名，對139個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、4個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實行全覆蓋支援。②（二）優(yōu)化公共衛(wèi)生服務(wù)體系。實現(xiàn)基本衛(wèi)生公共服務(wù)全覆蓋，尤其是關(guān)于城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)，成效顯著。新建了新洋、文峰、新城3個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，全市66個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和710個村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)型建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站③，全市農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率達70%，在市、縣兩級配齊、配強人員，優(yōu)化基礎(chǔ)設(shè)備實施，促進城鄉(xiāng)居民均等享有公共衛(wèi)生服務(wù)。同時加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)院之間的協(xié)作，實現(xiàn)功能互補、防治結(jié)合，城鄉(xiāng)一體化得到充分體現(xiàn)。（三）完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度。全面推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，至2017年全年全市參合農(nóng)民525.09萬人，參合率達97.48%，實現(xiàn)參合人員全覆蓋，共有7.43萬重大疾病患者獲得新農(nóng)合補償6.26億元，實際補償比達71%。④使農(nóng)民在看病就醫(yī)方面得到一定保障，得到可觀的補償，看病難、看病貴的問題得到一定的解決，使城鄉(xiāng)在醫(yī)保的不公平、不均等化方面有所緩和。

二、鹽城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革存在的問題

為更好地了解剖析鹽城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革現(xiàn)狀，我們采用文獻調(diào)查法、問卷調(diào)查法、訪問調(diào)查法和觀察調(diào)查法相結(jié)合的方法。目前來看，鹽城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革穩(wěn)步推進，取得了一定的成效，包括醫(yī)保覆蓋范圍擴大、醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管強化、基層醫(yī)療水平提高、衛(wèi)生投入力度增強等，但也存在不少問題。（一）城市基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施利用率低，農(nóng)村醫(yī)療設(shè)施水平不高。在對鹽城市市區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的走訪調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，市區(qū)的三級醫(yī)院受居民青睞，社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院與衛(wèi)生所信賴度不高。在受訪對象中47.8%的居民表示絕大多數(shù)情況下會選擇大型醫(yī)院，對一級醫(yī)院醫(yī)療水平存在質(zhì)疑。而在鹽城市亭湖區(qū)某鄉(xiāng)村的實地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所在區(qū)域衛(wèi)生所條件簡陋，鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)有限，藥品種類相對缺乏。也就是說，農(nóng)村居民在日常產(chǎn)生醫(yī)療需求時所能獲取的醫(yī)療資源較城市居民少，并且想要獲得同等的醫(yī)療服務(wù)所付出的代價更大（包括時間和金錢兩方面）。這也導致了農(nóng)村居民對自身疾病的不夠重視，選擇自行買藥或是拖延治療，等到前往三級醫(yī)院檢查時往往出現(xiàn)較為嚴重的后果，更易導致“因病致貧”的問題。（二）城鄉(xiāng)醫(yī)保水平差距大，農(nóng)村居民參保意識低?，F(xiàn)階段，我國城鄉(xiāng)居民根據(jù)其戶籍所在地實行不同的醫(yī)療保險制度。農(nóng)村戶口購買的是新農(nóng)村合作醫(yī)療保險，非農(nóng)村戶口購買的是居民醫(yī)療保險，在一定程度上固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)。而城鄉(xiāng)保險水平在許多方面存在差異化，以鹽城為例，2015年省級醫(yī)院農(nóng)村報銷比例為50%，起付線為1200元而居民報銷比例為60%，起付標準為300元，農(nóng)村報銷比例低于城市，而起付線卻遠高于城市，農(nóng)村醫(yī)療最高支付限額遠低于居民醫(yī)保，農(nóng)村醫(yī)保藥品報銷范圍遠小于居民醫(yī)保，農(nóng)村醫(yī)保相較于居民醫(yī)保并不能很好地減輕看病負擔。同時農(nóng)村居民認為看病難、看病貴，不愿意多了解相關(guān)醫(yī)療保險制度，而新農(nóng)合醫(yī)保的宣傳也不到位，沒有明確指明醫(yī)保的重大作用。此外，新農(nóng)合醫(yī)保在縣級以上醫(yī)院使用不便，農(nóng)村醫(yī)院設(shè)備老舊、服務(wù)水平有所欠缺，跨區(qū)域報銷困難，調(diào)查還發(fā)現(xiàn)居民對于醫(yī)保滿意程度，處于中等偏上水平。（三）城鄉(xiāng)一體化水平較低，城鄉(xiāng)差距仍然顯著。我國現(xiàn)階段仍處于城鄉(xiāng)一體化進程，以城市拉動農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展為主要目標。但目前城鄉(xiāng)一體化水平較低，城鄉(xiāng)一體化水平滯后于城鄉(xiāng)發(fā)展總水平[2]，即使在相關(guān)政策的指導下，長期以來農(nóng)村的滯后并不可能實現(xiàn)質(zhì)的飛躍。而城鄉(xiāng)一體化的低水平主要表現(xiàn)在經(jīng)濟發(fā)展一體化、居民生活水平一體化、基礎(chǔ)設(shè)施與公共服務(wù)一體化。[3]以鹽城為例，在經(jīng)濟發(fā)展方面，2015年建成大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)園、金融城、中汽中心鹽城汽車試驗場等一批現(xiàn)代服務(wù)業(yè)集聚區(qū)，服務(wù)業(yè)增加值年均增長13%，而農(nóng)村以農(nóng)業(yè)為主，其經(jīng)濟價值相比于高科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展較低；在居民生活水平方面，2016年全體居民人均可支配收入為19629元，其中城鎮(zhèn)常住居民人均可支配收入為25564元，農(nóng)村常住居民人均可支配收入為14299元，差距明顯；在這五年新建農(nóng)村公路3800公里，各村才開通客運班車，交通設(shè)施初步得到完善。經(jīng)濟實力的差距直接導致了城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療費用的承受力較小。（四）城鄉(xiāng)均呈現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系緊張，信任機制缺乏。在受訪群體中，有85%的居民對醫(yī)生有不信任看法，并且在對未來醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的側(cè)重點上更為關(guān)注醫(yī)療人員的服務(wù)態(tài)度。實際上，由于醫(yī)患雙方對自身利益的偏重以及彼此的不信任，在醫(yī)患庇護關(guān)系之中，“關(guān)系”的功利性一面占據(jù)了主導地位，“關(guān)系”和“庇護”呈現(xiàn)出脫嵌狀態(tài)，即患者需要先“拉關(guān)系”才能獲得“庇護”，而不再是一種基于天然庇護與被庇護之間的互動，這不但導致了患者在尋求就醫(yī)時產(chǎn)生迫切的尋求關(guān)系的需要，而且當其無法獲得“關(guān)系就醫(yī)”的渠道時會產(chǎn)生不公平感，進而產(chǎn)生對醫(yī)生群體乃至醫(yī)療衛(wèi)生體制的強烈憤慨。

三、未來醫(yī)改建議

針對上述問題，可以從以下幾個方面著手解決：（一）確立合理供給模式，全面推廣分級醫(yī)療。為了達到個人在享受醫(yī)療資源效果上的均等化，政府應當根據(jù)本國國情選擇合適的均等化模式。根據(jù)對我國當前主要矛盾變化的把握，即我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活的需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，同時我國仍處于社會主義初級階段，這意味著我國現(xiàn)階段對公平和效率重視程度相當，因此我國可以選擇基本的均等化標準，兼顧經(jīng)濟效率的提升與社會公平的實現(xiàn)。除了對個人、機構(gòu)的補助水平提高，分級醫(yī)療也是推動均等化的重要舉措，其重要前提是“下沉”醫(yī)療資源，基層首診和雙向轉(zhuǎn)診的方式可以在很大程度上節(jié)約公共醫(yī)療資源，并且為患者提供適當?shù)尼t(yī)療救治，避免過度醫(yī)療的現(xiàn)象。（二）引入市場參與機制，激發(fā)服務(wù)供給動力。在以政府為主導的公共醫(yī)療供給模式中，政府財政壓力大，容易出現(xiàn)政策推廣困難，如醫(yī)療保險全面覆蓋出現(xiàn)水平低的問題。在醫(yī)療資源提供方面，適當引入市場機制，39有利于緩和政府的公共服務(wù)供給壓力，政府可以給予愿意在鄉(xiāng)村投資建設(shè)一定級別醫(yī)院的企業(yè)以優(yōu)惠稅收、補貼等政策支持，有效分擔政府的重擔。同時，引入一定的市場競爭，可以促進降低醫(yī)療器械、藥品的價格，讓居民有更多的選擇。當然，由于市場自身的弊端，因而需要有完善的監(jiān)督管理機制以及明晰的權(quán)責劃分機制，一方面可以預防在公共醫(yī)療方面出現(xiàn)不當競爭、制假售假等亂象，另一方面當出現(xiàn)有損公共利益、違法行為時能夠及時、有效地問責、追責。（三）建立健全信任體制，有效緩解醫(yī)患關(guān)系。保障醫(yī)患雙方合法利益，通過宣傳教育、確立雙方的申訴渠道等方式讓病人與醫(yī)生再建立起互信關(guān)系，同時為了讓“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面被打破，可以根據(jù)醫(yī)生的職稱以及就診目的，設(shè)定不同級別的掛號費。能夠讓患者根據(jù)病情選擇醫(yī)生，也能讓醫(yī)生依靠技能獲得合理收入。設(shè)置評價考核機制，讓患者對醫(yī)師服務(wù)以及水平進行打分，以此作為評定職稱的一項指標。同時，針對鄉(xiāng)村醫(yī)生，需要建立與完善對鄉(xiāng)村醫(yī)生的多渠道補償政策，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂，調(diào)動工作積極性；全面建立鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險制度，保障基本待遇，使鄉(xiāng)村醫(yī)生擺脫所處的十分尷尬和不利的地位。[4]這樣可以有效解決農(nóng)村的醫(yī)患問題，讓農(nóng)民和醫(yī)生的權(quán)利都得到保障，不再出現(xiàn)赤腳醫(yī)生這類名不正言不順的群體。

四、結(jié)語

城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一項長期的工作，由于我國特殊的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)發(fā)展的差異化導致了醫(yī)療體制改革推進的困難。在對鹽城市進行了調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，普遍存在基礎(chǔ)設(shè)醫(yī)療設(shè)施利用率低、居民參保意識低等問題，為了更好地推進改革，實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化，應該確立合理的供給模式，推廣分級醫(yī)療，同時引入市場參與，提高農(nóng)村參保積極性。相信醫(yī)療衛(wèi)生體制改革未來改革方向必定圍繞城鄉(xiāng)一體化與服務(wù)均等化展開，在國家的持續(xù)努力下，實現(xiàn)資源合理配置，從而使城鄉(xiāng)居民享有公平醫(yī)療保障服務(wù)。

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作者:卞琰 明栩翎 陳秋燕 單位:揚州大學商學院