導(dǎo)語(yǔ)：合作醫(yī)療制度逆向選取問(wèn)題探索一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀(guān)點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

考慮到農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)稀少的現(xiàn)狀,幾乎所有農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)院,包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院都被全部納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。而診所的情況則相對(duì)不同。由于診所的進(jìn)入門(mén)檻相對(duì)較低,即便在農(nóng)村地區(qū),私營(yíng)診所也大量存在。這會(huì)導(dǎo)致一個(gè)村出現(xiàn)數(shù)個(gè)診所并存的現(xiàn)狀。需要指出的是,這類(lèi)私營(yíng)診所并不如想象中醫(yī)術(shù)低下。與存在政府補(bǔ)貼的公立診所相比,他們能在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中存活下來(lái),并且長(zhǎng)期存在本身就證明了他們自身的醫(yī)療能力已經(jīng)得到了當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的認(rèn)可。在這種情況下,當(dāng)要在一個(gè)村范圍內(nèi)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí),一部分診所將被排除在外。這意味著當(dāng)農(nóng)民參保后再到這部分診所就診時(shí),醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用將不予報(bào)銷(xiāo),參保利益將不能保證。目前,學(xué)界對(duì)“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度”的探討還未涉及到逆向選擇問(wèn)題,主要集中在其他方面,比如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的委托-問(wèn)題等。比如鄧波,胡振鵬和歐陽(yáng)志剛就指出“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”制度將會(huì)加重醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的委托-問(wèn)題。[5]因此,筆者就將主要在傳統(tǒng)期望效用理論模型的基礎(chǔ)上針對(duì)“新農(nóng)合”的政策背景對(duì)其進(jìn)行改造,從而研究由于“醫(yī)療習(xí)慣”的信息不對(duì)稱(chēng)引致的非傳統(tǒng)類(lèi)型逆向選擇問(wèn)題。

1對(duì)特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“偏好”與“醫(yī)療習(xí)慣”

在國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域?qū)r(nóng)村合作醫(yī)療研究文獻(xiàn)中,陳秋霖最早提到過(guò)“醫(yī)療習(xí)慣”這一概念。不過(guò),他定義的“醫(yī)療習(xí)慣”決定的是對(duì)不同種類(lèi)醫(yī)療服務(wù)的選擇。他還認(rèn)為,“醫(yī)療習(xí)慣”與“醫(yī)療觀(guān)念”有關(guān),如果選擇醫(yī)療服務(wù)的觀(guān)念比較新,更可能接受一些價(jià)格比較高的先進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。與此不同,筆者所指的“醫(yī)療習(xí)慣”則決定對(duì)不同種類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇。通過(guò)社會(huì)調(diào)查和文獻(xiàn)調(diào)查,筆者認(rèn)為,“醫(yī)療習(xí)慣”主要受以下五個(gè)方面因素的影響。如圖1所示:在長(zhǎng)期的實(shí)踐過(guò)程中,參保人會(huì)根據(jù)個(gè)人的實(shí)際情況,從以上五個(gè)方面對(duì)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較,通過(guò)不斷的試錯(cuò)過(guò)程,形成對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合評(píng)價(jià)。參保人在接受醫(yī)療服務(wù)將會(huì)“偏好”于選擇綜合評(píng)價(jià)較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這樣就形成了“醫(yī)療習(xí)慣”。在“醫(yī)療習(xí)慣”的影響下,參保人需要醫(yī)療服務(wù)時(shí)對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇可能性各不相同。這一可能性可以用概率來(lái)表示。特別的,在“新農(nóng)合”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定下,可視參保人根據(jù)自己的“醫(yī)療習(xí)慣”決定的接受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的概率。參保人自身對(duì)這一概率的了解遠(yuǎn)勝于承保人,可以視為是參保人的私人信息。需要指出的一點(diǎn)是,對(duì)于農(nóng)民個(gè)體和農(nóng)民家庭而言,“醫(yī)療習(xí)慣”是他們通過(guò)數(shù)十年長(zhǎng)期實(shí)踐形成的產(chǎn)物,對(duì)于剛剛誕生并在全國(guó)大規(guī)模推行時(shí)間不長(zhǎng)的“新農(nóng)合”制度而言,可以視為是一個(gè)外生變量?！靶罗r(nóng)合”自身的規(guī)定短期內(nèi)不足以影響“醫(yī)療習(xí)慣”。筆者也是在此前提下,探討這一類(lèi)型信息不對(duì)稱(chēng)下的逆向選擇問(wèn)題。

2不完全信息下逆向選擇問(wèn)題的產(chǎn)生

由于參保人擁有自身選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的概率的這一私人信息,而承保人并不了解,這樣就產(chǎn)生了信息不對(duì)稱(chēng)———即承保人與參保人之間對(duì)于參保人選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的概率的信息不對(duì)稱(chēng),參保人具有信息優(yōu)勢(shì)。下面就借助經(jīng)典期望效用理論模型的基本框架建立這一信息不對(duì)稱(chēng)前提下的逆向選擇問(wèn)題模型。在開(kāi)展討論之前,首先假設(shè)承保人對(duì)參保人“健康狀況”具有完全信息。這一假設(shè)并不是僅僅為了方便模型的建立,也是要說(shuō)明即便是在承保人對(duì)參保人“健康狀況”具有完全信息這一理想狀態(tài)下,僅僅是因?yàn)槌斜Ｈ伺c參保人之間對(duì)于參保人選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的概率的信息不對(duì)稱(chēng),也會(huì)產(chǎn)生逆向選擇問(wèn)題。在這一假設(shè)條件下,承保人能根據(jù)參保人不同的健康狀況收取不同的參保費(fèi)用。那么給定任意一組相同健康狀況下的參保人,他們將會(huì)被收取相同額度或者比例的參保費(fèi)。假定這組參保人具有相同的經(jīng)濟(jì)狀況(即收入W相同),由于具有相同的健康狀況,他們預(yù)期參保期限內(nèi)的報(bào)銷(xiāo)前醫(yī)療費(fèi)用支出為W。同時(shí),假定在完全競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療市場(chǎng)中共有n個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可供參保人選擇,他們選擇到第i個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)的概率為Pi(i=1,2,3,…,n,∑Pi=1),特別的,他們到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)的概率為Pi。如果到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),參保人就能報(bào)銷(xiāo)一定比例t(0<t<1)的醫(yī)療費(fèi)用,此時(shí),他們的收入就為W-w+tw;否則,他們不能報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用,收入就為W-w。最后,還假定這組參保人之間不同的情況是他們具有不同的選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的概率P1,形成高概率和低概率兩類(lèi)人群(高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)人群概率為PH,低定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)人群概率為PL,0<PL<PH<1,)。如果具有完全信息,承保人能夠區(qū)分“在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)概率較高的人群”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“高定點(diǎn)就診人群”)和“在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)概率較低的人群”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“低定點(diǎn)就診人群”),進(jìn)而對(duì)他們進(jìn)行差別定價(jià),也即收取不同的參保費(fèi)用。那么,在此情況下,高定點(diǎn)就診人群參保費(fèi)為PHW,低定點(diǎn)就診人群參保費(fèi)為PLW。則高定點(diǎn)就診人群預(yù)期參保后的財(cái)富剩余為WH=W-w+PHtw-PHw(1)整理得WH=W-w+PHtw(t-1)(2)低定點(diǎn)就診人群預(yù)期參保后的財(cái)富剩余為WL=W-w+PLtw-PLW(3)整理得WL=W-w+PLtw(t-1)(4)并且有PL<PH,且t<1,有WL>WH。它們之間的關(guān)系可以由圖2所示;其中ab直線(xiàn)表示在不同的“''''選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診''''概率P1”下的期望效用。如果承保人對(duì)高定點(diǎn)就診人群征收PHw參保費(fèi),對(duì)低定點(diǎn)就診人群征收PLw+cg參保費(fèi)(經(jīng)典期望效用理論模型證明,對(duì)低定點(diǎn)就診人群,c點(diǎn)和g點(diǎn)的效用相同)。他們都會(huì)參保,因?yàn)榇藭r(shí)高定點(diǎn)就診人群的期望效用在f點(diǎn),實(shí)際效用在e點(diǎn),大于f點(diǎn),實(shí)際效用大于期望效用。對(duì)應(yīng)的,低定點(diǎn)就診人群的期望效用在c點(diǎn),實(shí)際效用在g點(diǎn),實(shí)際效用等于期望效用。但是在信息不對(duì)稱(chēng)情況下,承保人不能夠區(qū)分高定點(diǎn)就診人群和低定點(diǎn)就診人群。在這種情況下,承保人只能夠根據(jù)平均定點(diǎn)就診概率來(lái)決定參保費(fèi)用,即:F=P1w(5)其中P1=(PH+PL)/2(6)進(jìn)一步可得財(cái)富為W時(shí)對(duì)應(yīng)的效用點(diǎn)是h點(diǎn)。如圖2所示。此時(shí),高定點(diǎn)就診人群將繼續(xù)參保,因?yàn)樗麄兊男в脤膃點(diǎn)增加到h點(diǎn);低定點(diǎn)就診人群則將不再參保,因?yàn)樗麄兊男в脤膅點(diǎn)降低到h點(diǎn)。此時(shí),逆向選擇問(wèn)題產(chǎn)生。進(jìn)一步的,隨著低定點(diǎn)就診人群的退出,剩余的參保人中低定點(diǎn)就診人群定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診概率PL上升,由式(5),(6),(7),PL上升,將導(dǎo)致F上升。面對(duì)這一情況,信息不對(duì)稱(chēng)下的承保人只能根據(jù)上升的F提高參保費(fèi),W下降,h點(diǎn)繼續(xù)左移,進(jìn)一步導(dǎo)致現(xiàn)有參保人中相對(duì)低定點(diǎn)就診人群退出保險(xiǎn),而這群退出保險(xiǎn)的人群必將通過(guò)相同的機(jī)制導(dǎo)致新一輪的退保行為。如此循環(huán)下去,一輪又一輪的退保行為發(fā)生,極端情況下,終將導(dǎo)致“新農(nóng)合”規(guī)模萎縮,甚至最終消失。綜合上文的分析來(lái)看,這類(lèi)逆向選擇問(wèn)題除了產(chǎn)生原因不同于傳統(tǒng)逆向選擇問(wèn)題外,其發(fā)生機(jī)制與傳統(tǒng)逆向選擇問(wèn)題并無(wú)太大差別。

3由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度引起的逆向選擇問(wèn)題原因的進(jìn)一步探討雖然這一類(lèi)逆向選擇問(wèn)題的根本原因就是既承保人與參保人之間對(duì)于參保人選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的概率的信息不對(duì)稱(chēng),或簡(jiǎn)言之是承保人與參保人之間對(duì)于參保人“醫(yī)療習(xí)慣”的信息不對(duì)稱(chēng)。那么,為什么在普通商業(yè)保險(xiǎn)中不存在類(lèi)似的問(wèn)題,而“新農(nóng)合”中卻存在這樣的問(wèn)題。顯然,這必然是由于“新農(nóng)合”存在著某種不同于普通商業(yè)保險(xiǎn)的特征所致?；仡欀暗姆治隹梢园l(fā)現(xiàn),這一特征就是“新農(nóng)合”制度中存在的“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”制度--根據(jù)相關(guān)制度規(guī)定,參保人只有在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用方可報(bào)銷(xiāo),而在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外接受醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用則不予報(bào)銷(xiāo)。能夠證明,如果取消這一規(guī)定,相同條件下,即便依然存在承保人與參保人之間對(duì)于參保人“醫(yī)療習(xí)慣”的信息不對(duì)稱(chēng),也不會(huì)發(fā)生新類(lèi)型逆向選擇問(wèn)題?，F(xiàn)在,如果假定這一規(guī)定取消,也即參保人到任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用都予以報(bào)銷(xiāo)。那么此時(shí),假定參保人預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用支出為w,如果參保人在參保期間生病,他以不同概率Pi選擇不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,則期望費(fèi)用支出為w∑Pi=w,能夠報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用支出就為tw∑Pi=tw。由此得,只要ω相同,也即健康狀況相同,任何一個(gè)參保人如果在參保期間的期望財(cái)富剩余均為W''''=W-w+tw-F(8)式(8)中,F為參保費(fèi)用,相同健康狀況的參保人繳納相同的參保費(fèi)用。此時(shí)可以發(fā)現(xiàn),式(8)中沒(méi)有由“醫(yī)療習(xí)慣”引起的參保人選擇特定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)的概率Pi這一變量。式(8)說(shuō)明,如果不存在“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的相關(guān)規(guī)定,在被收取相同參保費(fèi)的情況下,健康狀況相同的參保人,無(wú)論其選擇特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的概率為多少,最終都將具有相同的期望財(cái)富剩余。反應(yīng)在圖2上,就是WH和WL代表的兩條直線(xiàn)重合,e、d兩點(diǎn)重合。此時(shí),參保人表現(xiàn)得無(wú)差別。承保人也無(wú)需借助于某個(gè)平均概率定價(jià)。自然,也不會(huì)發(fā)生逆向選擇問(wèn)題。需要指出的是,此時(shí)雖然逆向選擇問(wèn)題沒(méi)有發(fā)生,但是承保人與參保人之間對(duì)于參保人“醫(yī)療習(xí)慣”的信息不對(duì)稱(chēng)卻依然存在。承保人依然不清楚參保人選擇特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的概率Pi。這一結(jié)果說(shuō)明,承保人與參保人之間對(duì)于參保人“醫(yī)療習(xí)慣”的信息不對(duì)稱(chēng)并不是產(chǎn)生新類(lèi)型逆向選擇問(wèn)題的充分條件。相應(yīng)的,“新農(nóng)合”中“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”相關(guān)規(guī)定卻是造成新類(lèi)型逆向選擇問(wèn)題發(fā)生的直接原因。對(duì)此,一個(gè)合理的解釋是,兩種情況下,參保人“醫(yī)療習(xí)慣”的這一信息對(duì)承保人決策的重要程度不同導(dǎo)致了不同的結(jié)果。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)的情況下,“醫(yī)療習(xí)慣”將決定參保人選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的概率,而這一概率又決定了參保人能夠報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用的概率,進(jìn)而決定參保人參保后的期望財(cái)富剩余和期望效用。由于“醫(yī)療習(xí)慣”的不同,期望效用也不同,促使承保人以平均概率開(kāi)出參保價(jià)格,進(jìn)而導(dǎo)致逆向選擇。這個(gè)過(guò)程中,“醫(yī)療習(xí)慣”引致的不同概率的平均值是承保人進(jìn)行定價(jià)決策的重要條件。而在無(wú)這一規(guī)定的情況下,參保人期望效用與“醫(yī)療習(xí)慣”引致的不同概率無(wú)關(guān),承保人在定價(jià)過(guò)程中,也無(wú)需考慮該概率,因此,對(duì)參保人“醫(yī)療習(xí)慣”的信息不對(duì)稱(chēng)在此時(shí)將不會(huì)引起逆向選擇。

4結(jié)論

如前文所述,“新農(nóng)合”中“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”及其相關(guān)制度的存在,將會(huì)增加“醫(yī)療習(xí)慣”這一信息在承保人定價(jià)決策過(guò)程中的重要性。而由于在“醫(yī)療習(xí)慣”上,承保人和參保人之間存在著信息不對(duì)稱(chēng),這將造成逆向選擇問(wèn)題。總的來(lái)看,和由“健康狀況”信息不對(duì)稱(chēng)而造成的“逆向選擇”問(wèn)題相比,此處的逆向選擇問(wèn)題產(chǎn)生機(jī)理相同,但是,造成的后果可能卻可能會(huì)嚴(yán)重--即便承保人能夠完整的搞清楚參保人的“健康狀況”,“新農(nóng)合”也不能擺脫逆向選擇的困擾,因?yàn)椤岸c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”制度將導(dǎo)致“新農(nóng)合”產(chǎn)生新類(lèi)型的逆向選擇問(wèn)題。既然如此,為了避免逆向選擇問(wèn)題及其帶來(lái)的不良后果--參與”新農(nóng)合”的群體萎縮甚至極端情況下“新農(nóng)合”因入不敷出而難以為繼,就應(yīng)當(dāng)重新審視“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”及其相關(guān)制度的合理性。反映到具體實(shí)施中,就是有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)考慮對(duì)其做適當(dāng)?shù)母倪M(jìn),如有必要,甚至可以將這一不甚合理的制度取消。一個(gè)折中的選擇是擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量,使其覆蓋和照顧到絕大多數(shù)人的”醫(yī)療習(xí)慣”。