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【摘要】2016年日本老齡化率已經(jīng)達到27.3%，預計2025年，日本戰(zhàn)后嬰兒潮時代邁入75歲大關，將衍生出長期照顧及臨終安排的問題。自1976年以來，日本人居家死亡逐漸被在醫(yī)院死亡取代，經(jīng)過這幾年家庭醫(yī)療的發(fā)展，2016年，在家死亡的比率已升至12.7%。但是，日本將在2040年迎接人口死亡高峰，屆時每年將有167萬人死亡。因此，2012年日本政府強力推動“社區(qū)整體照顧系統(tǒng)”，居家護理在家庭醫(yī)療中責任重大。2016年日本有8613家居家護理機構，護理57萬在家療養(yǎng)的患者。作者通過綜述日本過去居家護理的發(fā)展狀況，旨在為我國居家護理的發(fā)展提供借鑒作用。

【關鍵詞】老齡社會;家庭醫(yī)療;居家護理;社區(qū)護理;居家養(yǎng)老

人口老齡化的同時伴隨著失能人口的增加，我國只用了18年(1981-1999年)就進入了老齡化社會，且老齡化的速度不斷加快。中國社會科學院預測，到2030年，中國65歲以上人口占比將超過日本，成為全球人口老齡化程度最高的國家［1］。到2050年，社會進入深度老齡化階段，急速高齡化是我國必須謹慎規(guī)劃與處理的問題。2016年日本高齡化率已經(jīng)達到27.3%，2025年開始，戰(zhàn)后嬰兒潮邁入75歲之后，將衍生出長期照顧及臨終安排的問題，1976年之后，日本人的居家死亡逐漸被在醫(yī)院死亡取代，但經(jīng)過近年來家庭醫(yī)療的努力推動，至2016年，日本人在家死亡的比率又升至12.7%，在醫(yī)院死亡的比率已經(jīng)低于八成［2］。2025年，日本將開始進入“多死社會”(多死社會是指老齡化社會之后的社會形態(tài))，估計將在2040年到達高峰，屆時1年將有167萬人死亡，即使醫(yī)院維持滿載運營，醫(yī)療機構增加一倍，相較于2010年，也將會多出48萬死亡人數(shù)［3］。因此，日本過去的經(jīng)驗和困境，值得我國借鑒。20世紀90年代日本家庭醫(yī)療的出現(xiàn)是以連續(xù)性護理到臨終為目標，通過365天、24小時不中斷的服務來處理居家個案的狀況，同時聯(lián)合其他專業(yè)的介入，希望落實“在地終活”(即:在家中或社區(qū)內生活到最后一刻)與居家臨終護理［3］。家庭醫(yī)療不只是一種醫(yī)療服務，且是一種以患者的“家”為中心的護理體系。20世紀50年代，日本有8成的人在家中出生，但到1976年，醫(yī)院出生的比例開始超越在家的比例，之后在家中出生的人數(shù)持續(xù)減少，同樣的至2005年約8成的患者在醫(yī)院過世，相比之下，在家過世的比例僅12%。根據(jù)日本厚生勞動省的調查顯示，有40%的民眾希望能在家庭中接受照顧，60%的民眾希望臨終時盡可能待在自己的家中［4］。如今，家庭醫(yī)療已成為目前日本厚生勞動省“社區(qū)整體照顧系統(tǒng)”中不可或缺的一環(huán)。日本家庭醫(yī)療費用的支付主要來自醫(yī)療保險。居家護理是支持家庭醫(yī)療運作的重要角色，也是最典型的服務項目。以下介紹日本的居家護理概況及運作。

1日本居家護理的發(fā)展

日本的居家護理與出院準備有密切關系，與家庭醫(yī)療的發(fā)展，更是相互關聯(lián)。20世紀70年代，日本已經(jīng)進入老齡化社會，1983年針對出院患者提供連續(xù)性護理，國民醫(yī)保為此支付“出院患者持續(xù)的護理指導費”。隨著人口結構持續(xù)高齡化，1988年開始支付“臥床老人居家護理指導費”。1989年，日本厚生勞動省開始“長者健康福利推廣十年策略”，是黃金計劃(GoldenPlan)中的一部分［5］。1992年，支付分為醫(yī)療部分的“臥床老人居家診療管理費”和護理部分的“老人居家護理療養(yǎng)費”。1994年，家庭醫(yī)療擴大保險支付項目，在“老人居家護理療養(yǎng)費”的基礎上，新增“居家護理療養(yǎng)費”，擴大了居家護理照顧范圍，可以為高齡者之外的對象提供服務。2000年，商業(yè)保險公司開設護理(介護)保險之后，居家護理的費用開始由醫(yī)療保險與護理保險兩種途徑支付，其中護理保險優(yōu)先使用。隨著2006年創(chuàng)設“家庭療養(yǎng)支持診所”，護理服務的需求更顯重要。2012年確立以國中學區(qū)為單位，建立“社區(qū)整體照顧系統(tǒng)”，其中配套之一為創(chuàng)設“定期巡回、隨時訪問的居家治療與護理服務”，結合居家治療與居家護理的整合式服務，實現(xiàn)長期醫(yī)療護理一體化介入［4］。2014年，創(chuàng)設“機能強化型居家護理所”，每個護理所配置7位護理人員可以24h出勤(入宅服務)。

2日本的居家護理設置

日本的醫(yī)療體系分工清楚，大型醫(yī)院本身不執(zhí)行家庭醫(yī)療，基本上不配置居家護理所。少數(shù)小型醫(yī)院執(zhí)行家庭醫(yī)療，會附設居家護理所。居家護理所是完全獨立的單位，日本某些居家護理所，也有物理治療師、康復治療師、語言治療師等人員。不過居家護理并非居家護理所才能執(zhí)行，診所的護理人員到家里服務也是執(zhí)行居家護理。然而絕大多數(shù)居家護理所都分布于社區(qū)之中，做到24h隨時入宅服務。日本的居家護理所基本組成:5人以下的居護所占46%，5人以上占54%，其中超過10人的約16%。此外其他專業(yè)人員，例如物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師、助產(chǎn)師等，也可加入居護所執(zhí)業(yè)［4］。居護所內護理人員的比例逐漸下降，其原因是老齡化社會長期護理的多元需求導致了家庭服務的多元性［6］。居家護理所接受服務的個案，60歲以上占57.1%。居家護理所申請費用即“居家護理療養(yǎng)費”由四部分構成:①居家護理基本療養(yǎng)費;②居家護理管理療養(yǎng)費;③居家護理情報提供療養(yǎng)費;④居家護理臨終照顧療養(yǎng)費［4］。依據(jù)日本厚生勞動省保險局調查數(shù)據(jù)顯示，2015年底統(tǒng)計，67%的護理人員在醫(yī)院工作，只有2%護理人員在居護所工作。2002年，日本有4550個居家護理所，到2015年，增加到7756個，2016年達8613個居家護理所。2015年接受居家護理的個案總數(shù)為56.7萬人［7］。

3日本居家護理文書及運作

居家護理所在社區(qū)內是完全獨立的單位，因此需要醫(yī)囑執(zhí)行業(yè)務。換句話說，一間居家護理所可以接受很多醫(yī)師出示的居家護理醫(yī)囑［1］。此外，也有其他的相關護理醫(yī)囑性文書(見表1)。居家護理所要為每位居家患者制作居家護理計劃。除了接受醫(yī)囑之外，每次護理完之后，還要回復1份《訪問護理報告書》回報給診所(或醫(yī)院)的主治醫(yī)師。如果個案利用護理保險接受居家護理服務，《訪問護理報告書》也要給商業(yè)保險公司1份副本。3．1居家護理特別醫(yī)囑。居家護理特別醫(yī)囑的有效期限是14天，醫(yī)師可以同時寫兩份，因此最長可以用28天［6］。居家護理特別醫(yī)囑是為了應付危急的狀態(tài)，大致分3種狀況:①剛出院回家，狀況不穩(wěn)定時;②發(fā)生急癥需要密集照顧，例如在家接受抗生素治療;③進入末期、瀕死階段，需要密集訪視。居家護理特別醫(yī)囑下，居家護理人員的探視次數(shù)，可以是無上限的［8］。3．2日本個案說明。為了滿足家庭療養(yǎng)的多元需求，穿梭在社區(qū)的居家護理人員可提供多元服務。2000年之后，在居家護理費用支付上，對護理保險的使用是優(yōu)先于醫(yī)療保險的。什么狀況由護理保險支付?什么狀況由醫(yī)療保險支付呢?作者以在日本所遇到的個案舉例說明?；颊逜(門診個案):每月可以到社區(qū)拿藥，患糖尿病、高血壓與輕微失智，與其丈夫同住。醫(yī)師通過護理保險制度安排1位居家護理人員，每月1次前往進行服藥指導(護理保險支付)。但是，并沒有醫(yī)師定期的入戶診療，故沒有使用醫(yī)療保險?；颊連(家庭個案):90歲，患阿茲海默癥，完全臥床，裝置導管導尿，接受每周2次膀胱灌洗，由護理人員服務(使用護理保險支付)，同時也接受醫(yī)師每月2次定期(每2周1次)的入戶診療，由醫(yī)師和護理人員一同前往(使用醫(yī)療保險支付)?；颊逤(家庭個案):肺癌末期，希望在家善終。居家護理所的護理人員每天2次(早晚)到其住所探視(使用護理保險支付)，處理臨終癥狀和監(jiān)測生命征象。若接近瀕死階段，醫(yī)師幾乎每天訪視(使用醫(yī)療保險支付)，讓家屬安心。

4結語

居家護理是發(fā)展家庭醫(yī)療的基石。日本在社會人口結構老齡化之后，發(fā)展家庭醫(yī)療以及居家護理，支付的途徑也從單純醫(yī)療保險支付轉變成護理保險為主，醫(yī)療保險為輔，居家護理與醫(yī)療一體化，實現(xiàn)365天24小時的服務。居家護理所是家庭醫(yī)療的主力。2016年，日本有8613個居家護理所，居家護理的支付和居家診療相同，也導入“每人每月計酬”管理費概念。支付多元化，依照個案的服務內容支付。支付差異化，尊重居家護理人員專業(yè)價值。鼓勵居家護理人員，勇于挑戰(zhàn)護理困難的個案，得到應得的正面價值回饋。居家護理特別醫(yī)囑確保了特別被護理者的危、重、急狀況護理。居家護理與居家醫(yī)療體系相輔相成，可以有效的保障居家被護理者的生存質量，提升其獲得感，是我國可以借鑒的方向之一。但需要加大改革，在家庭醫(yī)生、家庭護士的基礎上增加居家醫(yī)療服務的醫(yī)保支付范圍和比例，加快長期護理保險的全國覆蓋。

作者:秦陽 夏立平 陳曦 單位:江蘇醫(yī)藥職業(yè)學院