導(dǎo)語(yǔ)：臨床路徑的狀況及前景一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

在21世紀(jì)新的醫(yī)療形式下,醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈。少花錢、治好病,是每個(gè)患者關(guān)心的問題,而“降低平均住院日、控制醫(yī)療費(fèi)用、規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”[1]是醫(yī)院生存發(fā)展的唯一選擇。臨床路徑(clinicalpathway,CP)作為一種先進(jìn)的現(xiàn)代化醫(yī)療管理模式,它的實(shí)施將給醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展帶來機(jī)遇和挑戰(zhàn)。筆者試就臨床路徑的起源背景、概念、實(shí)施步驟和在管理中的意義等作一綜述。臨床路徑的起源和背景20世紀(jì)80年代后期,美國(guó)政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲,提高衛(wèi)生資源的利用效率,對(duì)政府支持的老年醫(yī)療保險(xiǎn)和貧困醫(yī)療補(bǔ)助由傳統(tǒng)的后付款制改為按診斷相關(guān)分組(DRGs)付款為基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制(DRGs-PPs)。同一病種的患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)均按同一標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用,與醫(yī)院實(shí)際的服務(wù)成本無關(guān),因而加大了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)院出于自身效益考慮,只有想方設(shè)法降低醫(yī)療服務(wù)成本。1985年美國(guó)新英格蘭醫(yī)療中心(NewEng-landMedicalCenter)率先實(shí)施臨床路徑,并成功降低了高漲的醫(yī)療費(fèi)用。此后該模式受到了美國(guó)醫(yī)學(xué)界的重視[2]。并先后在英國(guó)、法國(guó)、澳大利亞、日本及我國(guó)臺(tái)灣、香港地區(qū)迅速得到推廣使用并取得積極效果。1996年由袁劍云博士介紹進(jìn)入我國(guó)。黃慧英教授于1999年在《國(guó)外醫(yī)學(xué)•醫(yī)院管理分冊(cè)》發(fā)表了“醫(yī)療質(zhì)量保證的國(guó)際趨勢(shì)”一文,是最早以文獻(xiàn)形式對(duì)臨床路徑的起源、發(fā)展與作用作了詳細(xì)介紹[3]。1998年北京協(xié)和醫(yī)院和湘雅醫(yī)學(xué)院等全國(guó)多個(gè)省的大型三級(jí)甲等醫(yī)院,從外科手術(shù)疾病為主開始到慢性疾病等30余種疾病進(jìn)行了臨床路徑試點(diǎn)。我國(guó)加入WTO后,醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)更為激烈,臨床路徑這種既能貫徹醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)又能節(jié)約資源的新型標(biāo)準(zhǔn)化治療模式,必然在國(guó)內(nèi)越來越廣泛的推廣[4]。

建立和執(zhí)行臨床路徑的步驟

1.臨床路徑的定義CP是一種近幾年發(fā)展起來的診療標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療管理模式,也是一種跨學(xué)科的、綜合的深化整體醫(yī)療的工作模式,是由醫(yī)生、護(hù)士與其他專業(yè)人員對(duì)特定的診斷和手術(shù),做最恰當(dāng)?shù)挠行蛐院蜁r(shí)間性的照顧計(jì)劃,使服務(wù)對(duì)象由入院到出院都依此模式來接受照管,控制質(zhì)量和經(jīng)費(fèi),從而減少康復(fù)時(shí)間和資源浪費(fèi)[5]。

2.標(biāo)準(zhǔn)化治療模式建立一個(gè)多學(xué)科的工作團(tuán)隊(duì),確定適合標(biāo)準(zhǔn)化治療模式的疾疾,臨床路徑作為一種新興醫(yī)療管理辦法,它在制定每一種疾病的臨床路徑都是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí)的過程[6]。因此醫(yī)院必須設(shè)立一個(gè)由院領(lǐng)導(dǎo)主管的臨床路徑研究指導(dǎo)小組和多名學(xué)科專家組成的審查委員會(huì)。病種的選擇要結(jié)合本院和當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況,在國(guó)際疾病分類ICD-10中選擇常見病、多發(fā)病,治療方案相對(duì)明確、技術(shù)相對(duì)成熟、診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定、疾病診療過程中變異相對(duì)較少的病種,對(duì)其進(jìn)行回顧性的統(tǒng)計(jì)分析,選定合適的病種[7]。并優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)診斷明確,沒有嚴(yán)重的合并癥,能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。

3.臨床路徑的制定科室臨床路徑小組收集擬定的病種平均住院日、一般用藥、輔助檢查、化驗(yàn)、治療、并發(fā)癥等常規(guī),及每日護(hù)理實(shí)施和各項(xiàng)處置操作情況。使用包括循證法和數(shù)據(jù)分析法等方法對(duì)這些資料進(jìn)行歸類、討論和分析,制定出與臨床路徑相配套的治療標(biāo)準(zhǔn),如流程圖、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、臨床監(jiān)控指標(biāo)與評(píng)估指標(biāo)、變異分析等[8]。臨床路徑指導(dǎo)小組對(duì)擬定的文本資料進(jìn)一步檢查和論證完善,直至定稿。最終形成兩個(gè)內(nèi)容基本相同,但各有側(cè)重,詳略程度、適用范圍有所不同的醫(yī)生和患者兩個(gè)版本,這不但可以增進(jìn)醫(yī)患溝通,還有利于病人參與監(jiān)控,保證了臨床路徑措施的落實(shí)[9]。

4.臨床路徑實(shí)施過程

(1)治療過程有路可循:在經(jīng)治醫(yī)師初診和上級(jí)醫(yī)師會(huì)診確定了某種疾病符合臨床路徑后,科室將自動(dòng)啟動(dòng)臨床路徑,納入臨床路徑管理的住院患者,都將在治療前通過醫(yī)生的介紹獲得三個(gè)重要的信息:一是預(yù)期住院天數(shù),二是預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用,三是要采取的治療方案。使患者在治療前對(duì)自己從入院到出院的治療全過程了解清楚。并對(duì)患者治療過程中的變異情況進(jìn)行記錄、分析、處理,以確?；颊吣軌虬磁R床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。完成臨床路徑的每位患者,在出院時(shí)都享受健康指導(dǎo)和進(jìn)行滿意度隨訪調(diào)查,臨床路徑小組及時(shí)收集統(tǒng)計(jì)報(bào)表,以便對(duì)出現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行分析和改進(jìn)。

(2)臨床路徑的變異:臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中,出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象[10-11]。目前普遍認(rèn)為變異的種類可以歸納為三種[12]:①根據(jù)變異來源的不同,分為與系統(tǒng)相關(guān)的變異、與服務(wù)人員相關(guān)的變異和與病人相關(guān)的變異;②按照變異發(fā)生的性質(zhì),分為正性變異與負(fù)性變異;③按照變異管理的難易程度,分為可控變異與不可控變異。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟:①變異資料數(shù)據(jù)收集記錄;②變異的報(bào)告;③變異數(shù)據(jù)分析;④組織相關(guān)變異討論。對(duì)于較普通的變異,可以組織科內(nèi)討論,找出變異的原因,提出處理意見;對(duì)于復(fù)雜而特殊的變異,應(yīng)組織相關(guān)專家進(jìn)行重點(diǎn)討論,共同分析變異原因并制定處理措施。在臨床路徑的實(shí)施過程中,發(fā)生變異是正常、允許的,及時(shí)、有效的變異分析和處理,無論對(duì)納入臨床路徑管理模式的患者,還是對(duì)實(shí)施臨床路徑的科室都至關(guān)重要[12]。

(3)臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn):臨床路徑的宗旨是為患者提供最佳的照顧,因此每一種疾病的臨床路徑實(shí)施后,都應(yīng)對(duì)其結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià),并及時(shí)加以修改和補(bǔ)充。從管理學(xué)角度看,臨床路徑執(zhí)行的是一個(gè)“制訂-執(zhí)行-檢查-修正”(Plan-Do-Check-ActCycle)的管理循環(huán)過程,集中體現(xiàn)了“計(jì)劃、組織、領(lǐng)導(dǎo)、控制”等管理的4個(gè)主要職能[13]。評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)必須定期收集各科室臨床路徑統(tǒng)計(jì)報(bào)表,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)臨床路徑的實(shí)施情況,運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)、運(yùn)籌學(xué)等對(duì)每月、季度、年度的報(bào)表進(jìn)行縱向和橫向比較,重點(diǎn)分析臨床診療過程的住院時(shí)間、治愈率、平均費(fèi)用、變異系數(shù)等,能夠客觀反映該病的醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)以及病人滿意度等方面內(nèi)容。監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)是不斷改進(jìn)臨床路徑、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑[14]。

臨床路徑的意義

1.支持循證醫(yī)學(xué),降低醫(yī)療費(fèi)用,提高醫(yī)療質(zhì)量[15]臨床路徑是由多名專家共同制定的對(duì)各病種的診療程序進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化,并以文書形式予以規(guī)范,是對(duì)醫(yī)院服務(wù)流程的整合和再造。醫(yī)務(wù)人員可以按照標(biāo)準(zhǔn)流程指導(dǎo)為病人提供醫(yī)療服務(wù),減少診治中的隨意性、盲目性和不必要的重復(fù),彌補(bǔ)了由于醫(yī)師水平不同而導(dǎo)致治療效果不同,將醫(yī)療缺陷控制到最小程度[16]。其結(jié)果縮短了住院周期、減低費(fèi)用,有利于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。

2.加強(qiáng)學(xué)科之間、醫(yī)護(hù)之間、部門之間的交流臨床路徑有效的建立了一個(gè)為醫(yī)務(wù)人員提供將治療進(jìn)度、臨床療效及護(hù)理與設(shè)定的臨床路徑進(jìn)行對(duì)比、交流的平臺(tái),是管理科學(xué)在醫(yī)院管理中的具體運(yùn)用和創(chuàng)新。醫(yī)務(wù)人員要使服務(wù)對(duì)象能夠受到有效、有序的照顧,必須增強(qiáng)多專業(yè)的合作意識(shí),培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神和提高凝聚力,加強(qiáng)溝通合作、提高工作效率。

3.增加透明度,減少糾紛,提高患者的滿意度隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高,患者及家屬不再滿足于被動(dòng)消費(fèi)的局面,對(duì)醫(yī)療提出了透明消費(fèi)的要求。臨床路徑將診治的過程清楚地、預(yù)見性、目的性地提出,促進(jìn)了醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬的相互交流,提高了患者的滿意度,最大限度地減少了糾紛的發(fā)生。使患者得到科學(xué)的治療和全面細(xì)致的護(hù)理,減少并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率。實(shí)踐證明,臨床路徑是一種既可保證醫(yī)療質(zhì)量,又可降低醫(yī)療成本,還能增加病人及家屬滿意度的醫(yī)療模式[17]。

4.控制醫(yī)療成本隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步,疾病檢查、治療、用藥的成本都在增加,醫(yī)療費(fèi)用的上漲是必然的。但目前有某些經(jīng)濟(jì)政策扭曲了醫(yī)院和醫(yī)生的行為,“過度醫(yī)療”造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲。臨床路徑是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、優(yōu)化的醫(yī)療服務(wù)流程,不僅可以科學(xué)、規(guī)范、動(dòng)態(tài)地確定病種費(fèi)用,而且可以為確定醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)提供參考依據(jù)[18]。實(shí)施臨床路徑管理,通過控制醫(yī)療行為來避免“過度醫(yī)療”,進(jìn)而改善“看病貴”問題。

我國(guó)實(shí)施臨床路徑的現(xiàn)狀

在美國(guó),臨床路徑的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了將近20年的時(shí)間,經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的摸索已基本成熟,由于實(shí)行臨床路徑能確實(shí)有效地控制醫(yī)療費(fèi)用及改善醫(yī)療品質(zhì),所以在最近的5年中得到更廣泛的普及,美國(guó)約60%的醫(yī)院已應(yīng)用[19]。1995年,我國(guó)臺(tái)灣新竹醫(yī)院實(shí)施了6條“臨床標(biāo)準(zhǔn)治療途徑”,是臺(tái)灣實(shí)施臨床路徑的先鋒[20]。1998年,華西醫(yī)院在大陸率先引入臨床路徑。其后,北京協(xié)和醫(yī)院、解放軍301醫(yī)院、北京大學(xué)三院、北京安貞醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院等也相繼開展臨床路徑,病種也不局限于外科手術(shù),而是從外科向內(nèi)科,從急性病向慢性病,從醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、從單純臨床管理向醫(yī)院醫(yī)療管理、護(hù)理管理和藥學(xué)及經(jīng)營(yíng)費(fèi)用管理擴(kuò)張[21]。通過幾年試點(diǎn)四川大學(xué)華西醫(yī)院對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)實(shí)施臨床路徑后,平均住院天數(shù)降低5.28天,平均醫(yī)療費(fèi)用與同期該類患者的醫(yī)療費(fèi)用相比較,降低了945~1145元[22]。北京協(xié)和醫(yī)院將膽囊切除術(shù)、充血性心力衰竭、肺炎和陰道分娩等四種疾病實(shí)施了臨床路徑,與全院平均水平相比其平均住院日約下降30%,人均住院費(fèi)約下降58.31%[23]。上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院開展的甲狀腺次全切除手術(shù),平均費(fèi)用從9103元下降到7335元,下降幅度為19.5%[24]。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院對(duì)室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、胃癌和結(jié)腸癌病人實(shí)施臨床路徑,北京大學(xué)第三醫(yī)院也在心內(nèi)科進(jìn)行臨床路徑試驗(yàn),并制定出中國(guó)內(nèi)地第一批記錄臨床路徑的表格病歷[24]。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心2007年下半年開始在所屬的7家市級(jí)醫(yī)院實(shí)施臨床路徑工作試點(diǎn),其中上海市第六人民醫(yī)院在2008年制定116個(gè)常見病的臨床路徑,全年完成病例近4000例;上海胸科醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)醫(yī)院和上海兒童醫(yī)學(xué)中心等非試點(diǎn)醫(yī)院以優(yōu)勢(shì)專科為依托,分別探索了肺癌、混合痔和小兒先心病的臨床路徑管理,病人的住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用都有明顯降低,且醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率得到極大提高[24]。2010年福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院孫桂英等[25],采用臨床路徑護(hù)理方法對(duì)120名成人腹股溝斜疝進(jìn)行分組對(duì)比研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床路徑組住院天數(shù)、住院費(fèi)用、抗生素費(fèi)用均低于對(duì)照組(P<0.01),患者滿意度高于對(duì)照組(P<0.01)。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟介入科楊仲毅等[26]對(duì)2007~2010年住院的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒共l12名,進(jìn)行常規(guī)組(52例)和臨床路徑組(60例)分類比較,與常規(guī)治療組相比,臨床路徑組患兒平均住院日縮短2天,總費(fèi)用減少300~1200元。證明實(shí)施單病種臨床路徑能有效控制醫(yī)療費(fèi)用,提高醫(yī)療管理質(zhì)量。2010年10月,衛(wèi)生部對(duì)開展臨床路徑管理試點(diǎn)的部分醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查,總共收集了54所試點(diǎn)醫(yī)院的運(yùn)行數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示,這些醫(yī)院目前共有11243名患者納入臨床路徑管理,其中8826名患者完成路徑管理,2417名患者退出,路徑管理完成率為78.5%。調(diào)查還顯示,一些常見病、多發(fā)病實(shí)施臨床路徑管理后,各醫(yī)院平均住院日和住院費(fèi)用總體均有下降。例如,實(shí)施老年性白內(nèi)障手術(shù)臨床路徑管理后,四川大學(xué)華西醫(yī)院的患者平均住院天數(shù)減少3.93天,吉林省人民醫(yī)院的患者住院平均費(fèi)用比實(shí)施前下降了33.4%。

臨床路徑在國(guó)內(nèi)實(shí)施的展望

隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系的逐步建立和制度的不斷完善,衛(wèi)生資源配制改革的深入。將低水平、廣覆蓋、質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療保險(xiǎn)制度、服務(wù)價(jià)格向社會(huì)公布,接受群眾監(jiān)督等政策的出臺(tái)與實(shí)施,使得醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈,醫(yī)院要想在競(jìng)爭(zhēng)中占得一席之地,就必須加強(qiáng)醫(yī)院的全面管理,注重衛(wèi)生資源的合理配制,在改善資源利用效率和提高服務(wù)質(zhì)量上下功夫,不斷提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力和可持續(xù)發(fā)展的能力。通過引入臨床路徑,規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為,增強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理和各專業(yè)部門的合作及優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),來達(dá)到科學(xué)管理醫(yī)院的目的,促進(jìn)了社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益雙贏[19]。

衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉指出,2011年,全國(guó)50%的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院、20%的二級(jí)甲等綜合醫(yī)院開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作。三級(jí)甲等綜合醫(yī)院不少于10個(gè)病種、二級(jí)甲等綜合醫(yī)院不少于5個(gè)病種實(shí)施臨床路徑管理。同時(shí),將針對(duì)縣醫(yī)院常見病種制定縣醫(yī)院適用的臨床路徑,并組織相關(guān)試點(diǎn)。還將選擇部分病種進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控,細(xì)化出單病種基本和非基本臨床路徑,測(cè)算基本臨床路徑的最高限價(jià),有效發(fā)揮路徑管理在醫(yī)療行為規(guī)范和醫(yī)療費(fèi)用控制方面的作用。綜上所述,臨床路徑是一種提高醫(yī)療安全和質(zhì)量過程的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)管理模式,它將患者與醫(yī)生相互作用的臨床診療活動(dòng)以時(shí)間軸貫穿起來,醫(yī)院其他工作則以臨床路徑為軸心運(yùn)轉(zhuǎn)和優(yōu)化,最終形成以患者為中心的、科學(xué)高效的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)。集中體現(xiàn)了“少花錢,看好病”,立足于“基本與基層”,達(dá)到一個(gè)以最低的醫(yī)療成本,讓患者在最短的時(shí)間內(nèi)獲得最科學(xué)、最合理的治療的一種新型醫(yī)療制度,符合“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念,是當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展的必由之路,符合當(dāng)前醫(yī)改理念。當(dāng)然,我們?cè)诮梃b國(guó)外臨床路徑成功經(jīng)驗(yàn)的同時(shí),尤其要重點(diǎn)發(fā)展有自己特色的臨床路徑[27]。