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摘要：［目的］探討新型農(nóng)村合作醫(yī)療腹膜透析病人管理模式的建設(shè)和實(shí)施。［方法］根據(jù)病人的特點(diǎn)制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療腹膜透析病人的培訓(xùn)考核、管理制度及隨訪流程方面建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療腹膜透析病人管理模式。［結(jié)果］通過(guò)實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療腹膜透析病人的培訓(xùn)考核、管理制度及隨訪流程，病人管理目標(biāo)達(dá)標(biāo)情況及透析治療的質(zhì)量指標(biāo)逐年上升，均能達(dá)到目標(biāo)值。［結(jié)論］腹膜透析中心實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療腹膜透析病人隨訪管理模式，提高了病人的隨訪管理質(zhì)量，透析質(zhì)量得到提高。

關(guān)鍵詞：腹膜透析；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；管理模式

2003年我國(guó)開(kāi)始新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”）的建設(shè)，經(jīng)過(guò)多年建設(shè)已基本實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍覆蓋，新農(nóng)合制度的建立基本滿(mǎn)足了參合群眾基本醫(yī)療需求，減輕了農(nóng)民的負(fù)擔(dān)［1］。新農(nóng)合病人在非區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院或跨省就診選擇腹膜透析后，往往因?yàn)槁吠?、醫(yī)療保障和缺乏專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員隨訪管理等因素，面臨長(zhǎng)期隨訪困難問(wèn)題。在國(guó)家積極推動(dòng)腹膜透析發(fā)展的背景下，針對(duì)新農(nóng)合腹膜透析病人實(shí)施有效的管理模式，這對(duì)提高新農(nóng)合病人的透析質(zhì)量、降低病死率和失訪率、國(guó)家新農(nóng)合政策的制定等方面有意義。2011年起，我院腹膜透析中心對(duì)新農(nóng)合腹膜透析病人探索管理的模式實(shí)踐，取得了較好的成效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

2011年1月－2015年7月共納入病人162例，男79例，女83例；年齡15歲～69歲（52歲±12．5歲）；疾病類(lèi)型：腎小球腎炎88例，高血壓腎病28例，糖尿病腎病32例，梗阻性腎病8例，多囊腎6例；本省124例（本市郊區(qū)25例），外省38例；文化程度：小學(xué)及初中89例，高中38例，大專(zhuān)及以上26例，文盲9例。病人醫(yī)療付費(fèi)方式均為新農(nóng)合。

1．2方法

1．2．1腹膜透析中心人員安排

專(zhuān)職腹膜透析醫(yī)生3名，負(fù)責(zé)手術(shù)置管；專(zhuān)職腹膜透析護(hù)士2名，主管護(hù)師，均在腎內(nèi)科病房工作5年以上，并且具有扎實(shí)的腎科臨床知識(shí)及良好的溝通技巧。腹膜透析病人管理采取腹膜透析護(hù)士責(zé)任制，每名護(hù)士負(fù)責(zé)自己所管病人的術(shù)前宣教、培訓(xùn)考核、門(mén)診隨訪；中心有專(zhuān)職營(yíng)養(yǎng)師1名，負(fù)責(zé)對(duì)腹膜透析病人的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

1．2．2建立腹膜透析病人檔案

建立規(guī)范的腹膜透析病人檔案，包括病人基本資料、病史、出院記錄、隨診項(xiàng)目明細(xì)表、藥物記錄表、檢查結(jié)果記錄表、營(yíng)養(yǎng)觀察表、培訓(xùn)記錄、考核問(wèn)卷、隨訪同意書(shū)、SGA問(wèn)卷等，1個(gè)月～3個(gè)月評(píng)估病人1次并登記［2］。

1．2．3術(shù)前評(píng)估腹膜透析報(bào)銷(xiāo)情況

良好的經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)療保險(xiǎn)情況對(duì)于終末期腎臟病病人的治療依從性至關(guān)重要［3］。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，農(nóng)村病人在選擇透析方式時(shí)，需要在詳細(xì)了解當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合報(bào)銷(xiāo)政策的情況下充分的分析及周全的考慮，避免置管后因報(bào)銷(xiāo)的因素隨訪失敗。具體方式：介紹與病人同地域的病友溝通，了解當(dāng)?shù)氐膮^(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院；根據(jù)以往所掌握的資料判斷該地區(qū)的報(bào)銷(xiāo)情況；通知病人家屬到當(dāng)?shù)亓私?，具體落實(shí)到購(gòu)買(mǎi)腹膜透析液的區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院、各種耗材的購(gòu)買(mǎi)、其他所需口服藥物的報(bào)銷(xiāo)情況。病人及家屬在考慮了腹膜透析的優(yōu)缺點(diǎn)、報(bào)銷(xiāo)情況、自我管理能力的情況后選擇是否腹膜透析置管。

1．2．4制定培訓(xùn)考核流程

①培訓(xùn)方式：為“一對(duì)一”的培訓(xùn)方式，即一名腹膜透析護(hù)士培訓(xùn)1名病人及家屬，尤其強(qiáng)調(diào)家屬參加培訓(xùn)的意義。②嚴(yán)把培訓(xùn)質(zhì)量關(guān)，培訓(xùn)內(nèi)容包括［2］：腹膜透析的基本原理；清潔與無(wú)菌的概念；家庭腹膜透析的環(huán)境要求與物品準(zhǔn)備；腹膜透析的操作培訓(xùn)；腹膜炎的表現(xiàn)及處理；導(dǎo)管出口處的護(hù)理；洗澡；腹膜透析意外狀況的處理；透析物品的購(gòu)買(mǎi)與存放；腹膜透析門(mén)診隨訪流程；腹膜透析中心及責(zé)任護(hù)士的聯(lián)系方式。③重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)意外狀況的處理流程：如腹膜炎時(shí)如不能馬上用藥，劇烈腹痛的處理方法；透析導(dǎo)管意外脫落或破裂時(shí)的處理方法；停電時(shí)的加熱方法等。④出院前考核內(nèi)容：嚴(yán)把出院考核關(guān)，腹膜透析操作及理論知識(shí)病人及家屬必須通過(guò)責(zé)任護(hù)士的考核方能出院，否則繼續(xù)留院培訓(xùn)，推遲出院時(shí)間。

1．2．5制定隨訪流程

①制定專(zhuān)門(mén)的腹膜透析門(mén)診，出院時(shí)預(yù)約下次隨訪時(shí)間，培訓(xùn)期間強(qiáng)調(diào)定期隨訪的重要性，簽署隨訪同意書(shū)，聲明凡超過(guò)6個(gè)月未能回院隨訪的病人不再納入中心管理目標(biāo)人群。發(fā)放隨訪流程圖，講解隨訪流程及注意事項(xiàng)。周一至周五均接待病人隨訪，方便了病人，提高了其隨訪依從性［4］；②隨訪方式包括電話隨訪［5］、網(wǎng)絡(luò)咨詢(xún)、居家隨訪；③按SOP要求定期更換腹膜透析外接短管、腹膜平衡試驗(yàn)及充分性檢查，及時(shí)調(diào)整透析方案；④每6個(gè)月由營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)評(píng)估狀況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果調(diào)整飲食；⑤如病人透析情況穩(wěn)定，在評(píng)估透析情況及抽取血標(biāo)本后可返程，待結(jié)果出來(lái)后電話反饋各種檢查結(jié)果及處理措施；⑥為提高新農(nóng)合病人的報(bào)銷(xiāo)比例，辦理24h出入院。

1．2．6降低病人門(mén)診隨訪費(fèi)用

新農(nóng)合病人的非區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用未納入報(bào)銷(xiāo)范圍，為降低門(mén)診費(fèi)用，我們采取的措施有：①降低口服藥物的費(fèi)用。腹膜透析病人還需要用降壓藥、補(bǔ)鐵及磷結(jié)合劑、促紅細(xì)胞生成素等。采用門(mén)診開(kāi)藥和當(dāng)?shù)亻_(kāi)藥相結(jié)合的模式，盡量選用當(dāng)?shù)蒯t(yī)院有同樣或同類(lèi)的藥物，特殊的藥物來(lái)我院門(mén)診開(kāi)，使病人平均總費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例由原來(lái)的30％～40％提高至70％～80％。②縮短復(fù)診時(shí)間，當(dāng)天往返，減少住宿環(huán)節(jié)。③透析穩(wěn)定的病人采用3個(gè)月來(lái)院復(fù)查1次與每月當(dāng)?shù)貜?fù)查相結(jié)合的方式。

1．2．7開(kāi)展病人活動(dòng)，促進(jìn)病人社會(huì)回歸

從2011年開(kāi)始，每年開(kāi)展1次腎友會(huì)活動(dòng)，安排腹膜透析醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師講課，榜樣病人發(fā)言，加強(qiáng)病人之間的交流與聯(lián)系，受到病人歡迎。

2效果

2．1一般情況

2011年1月—2015年7月腹膜透析中心共納入新農(nóng)合腹膜透析病人162例，刪失病人81例，現(xiàn)管理隨訪病人139例。

2．2中心隨訪病人管理目標(biāo)達(dá)標(biāo)情況

我中心在病人透析前教育方面投入力度很大，醫(yī)護(hù)溝通合作良好，歷年的病人接受透析前教育均為100％；置管術(shù)前預(yù)防性使用抗生素方面，因在中心建立初期，對(duì)于預(yù)防性用藥的重視程度不夠，2011年僅為70％，通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，加強(qiáng)對(duì)指南的學(xué)習(xí)，規(guī)范術(shù)前用藥，規(guī)范手術(shù)前的準(zhǔn)備工作流程等方面改進(jìn)后該項(xiàng)目均能達(dá)到目標(biāo)值；過(guò)去6個(gè)月測(cè)量透析充分性病人比例這項(xiàng)指標(biāo)初期不達(dá)標(biāo)，主要是病人費(fèi)用緊張及對(duì)透析充分性檢查的重要性認(rèn)識(shí)不夠，后期加強(qiáng)宣教及溝通后逐漸提高。

2．3中心隨訪臨床管理目標(biāo)達(dá)標(biāo)情況

通過(guò)制定規(guī)范新農(nóng)合腹膜透析病人的培訓(xùn)考核、管理制度及隨訪流程，病人透析治療的質(zhì)量指標(biāo)逐年上升，均能達(dá)到目標(biāo)值，尤其是腹膜炎控制指標(biāo)達(dá)到1∶75（病人月）。

3討論

3．1新農(nóng)合腹膜透析病人管理的難點(diǎn)

腹膜透析因其具有簡(jiǎn)便、安全、有效的特點(diǎn)，尤其適用于我國(guó)廣大農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)的終末期腎病病人［6］。由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件有限，無(wú)獨(dú)立的腎臟專(zhuān)科，缺少專(zhuān)業(yè)的腎臟科醫(yī)護(hù)人員，大多數(shù)新農(nóng)合終末期腎臟病病人會(huì)首先選擇到市級(jí)以上的醫(yī)院置管。選擇腹膜透析的病人在完成置管術(shù)后，又必須到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院領(lǐng)取透析液，才能實(shí)現(xiàn)較高比例的新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)政策。目前，國(guó)家缺乏相關(guān)的政策指導(dǎo)，導(dǎo)致新農(nóng)合腹膜透析病人的管理存在諸多問(wèn)題：許多病人無(wú)法在當(dāng)?shù)赝瓿呻S訪管理；當(dāng)?shù)馗鼓ね肝鲋行囊?guī)模偏小，管理水平有限［7］；對(duì)于定期到大型腹膜透析中心完成隨訪，農(nóng)村病人因路途遠(yuǎn)、文化水平及新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)比例低的因素隨訪依從性差［8－9］。國(guó)內(nèi)大型腹膜透析中心有研究表明，來(lái)源地以及醫(yī)療保障水平影響病人的隨訪依從性。新農(nóng)合病人在這兩方面皆處于劣勢(shì)，因而透析質(zhì)量較差，并發(fā)癥多，病死率和失訪率均高于城鎮(zhèn)病人。

3．2新農(nóng)合腹膜透析病人管理未受到足夠的重視

由于進(jìn)行腹膜透析的新農(nóng)合病人多數(shù)采用在市級(jí)以上醫(yī)院腹膜透析中心門(mén)診隨訪和當(dāng)?shù)亻_(kāi)腹膜透析液相結(jié)合的模式進(jìn)行治療，一方面存在門(mén)診檢查費(fèi)用高且不報(bào)銷(xiāo)的問(wèn)題，另一方面政府缺乏針對(duì)醫(yī)院投入大量人力物力進(jìn)行隨訪管理的費(fèi)用支持政策，導(dǎo)致大多數(shù)醫(yī)院對(duì)管理新農(nóng)合腹膜透析病人的投入積極性不高。

3．3加強(qiáng)新農(nóng)合腹膜透析病人管理的措施

在管理新農(nóng)合病人的過(guò)程中初期，我們發(fā)現(xiàn)部分病人因不需要每月前來(lái)本院開(kāi)腹膜透析液即可維持透析。由于對(duì)隨訪管理的重要性認(rèn)識(shí)不夠，再加之地域條件、新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)方式原因，因而隨訪主動(dòng)性不夠。國(guó)內(nèi)腹膜透析中心普遍采用的病房式門(mén)診隨訪管理模式不能完全適合本腹膜透析中心病人的管理。針對(duì)這一特點(diǎn)，我們?cè)谂嘤?xùn)期間重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)定期隨訪的重要性，簽署隨訪同意書(shū)，聲明凡超過(guò)6個(gè)月未能回院隨訪的病人不再納入中心管理目標(biāo)人群；優(yōu)化了隨訪流程，縮短門(mén)診復(fù)診時(shí)間；同時(shí)將病人門(mén)診復(fù)診的費(fèi)用控制在合理范圍內(nèi)；為降低透析費(fèi)用，鼓勵(lì)病人在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)藥；宣講新農(nóng)合地方報(bào)銷(xiāo)政策，幫助病人辦理，爭(zhēng)取最高的報(bào)銷(xiāo)比例；定期舉辦腎友會(huì)。以上措施的實(shí)施很大程度提高了隨訪率。透析中心醫(yī)護(hù)人員在管理過(guò)程中不斷摸索創(chuàng)新，制定針對(duì)新農(nóng)合病人的管理措施，提高了新農(nóng)合病人的隨訪管理依從性。目前本中心管理的新農(nóng)合病人透析質(zhì)量逐年提高，但臨床管理的指標(biāo)與國(guó)內(nèi)大型腹膜透析中心相比還存在一定的差距。在希望政府繼續(xù)加快完善終末期腎病的醫(yī)療保障體系的同時(shí)，我們還將繼續(xù)關(guān)注透析給病人和家屬帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)、心理、康復(fù)等問(wèn)題，不斷改進(jìn)管理模式，使廣大的農(nóng)村病人受益。

作者:張春秀 錢(qián)坤 梁望群 胡向榮 單位:華中科技大學(xué)

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