導(dǎo)語(yǔ)：臨床藥師藥學(xué)實(shí)踐論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)是臨床藥師日常工作的重要內(nèi)容之一，發(fā)生不良反應(yīng)后，臨床藥師如何在藥品不良反應(yīng)處理中發(fā)揮作用，如何協(xié)助臨床醫(yī)生及時(shí)、快速地診斷和治療疾病，是體現(xiàn)臨床藥師價(jià)值的關(guān)鍵。本文對(duì)臨床藥師參與1例曲馬多導(dǎo)致昏迷的案例進(jìn)行分析總結(jié)，探討臨床藥師如何深入臨床提供藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。

1病例介紹

患者，男，51歲，主因“腰腿痛2周余，加重1天”于2017年5月5日上午來(lái)本院外科門(mén)診就診，患者既往體健，4月17日X光片示:腰2/3椎間盤(pán)病變，腰椎退行性病變。余無(wú)特殊，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。查體:腰椎棘突無(wú)明顯壓痛，坐骨神經(jīng)行程無(wú)明顯壓痛，于11:55肌注曲馬多注射劑(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，規(guī)格:100mg:2ml，批號(hào):072160522)100mg，后自行返回外科診室，訴頭暈，12:15漸出現(xiàn)嗜睡，昏迷狀，呼之不應(yīng)，壓框無(wú)反應(yīng)，急將患者送入急診留觀室，予平臥位，頭偏向一側(cè)，低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)。體檢:T36．3℃，P72次/min，R26次/min，BP154/84mmHg，血氧飽和度(SPO2)99%?；颊邷\昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等圓等大，d＞4mm，對(duì)光反射存在，頸軟，無(wú)抵抗，心肺功能未見(jiàn)異常，生理性反射存在，病理性反射未引出。予0．9%氯化鈉注射液250ml維持靜脈通道，完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等相關(guān)檢查。12∶30患者頭部、四肢出現(xiàn)不自主顫動(dòng)，2min后自行停止，考慮:意識(shí)障礙原因待查，不排除腦卒中或藥物所致昏迷。急查頭顱CT掃描排除了中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等指標(biāo)均未見(jiàn)異常，確診曲馬多所致昏迷。13:15予納洛酮0．8mgiv，同時(shí)納洛酮2mg加入葡萄糖氯化鈉注射液500ml，靜滴維持24h，醒腦靜注射液40ml+葡萄糖氯化鈉注射液500mlivd促醒，呋塞米20mg+0．9%氯化鈉注射液10ml，iv利尿促進(jìn)藥物排泄。經(jīng)上述治療后，患者于17:00逐漸清醒，能正常交流對(duì)答，肢體活動(dòng)正常，訴疲倦，送住院部繼續(xù)觀察對(duì)癥治療，于5月6日上午痊愈出院，繼續(xù)門(mén)診治療腰椎間盤(pán)突出。

2臨床藥師參與過(guò)程

因患者使用曲馬多后出現(xiàn)昏迷，可疑不良反應(yīng)表現(xiàn)在臨床比較罕見(jiàn)，醫(yī)生邀請(qǐng)臨床藥師一起參與患者的救治。臨床藥師認(rèn)真分析患者的病情:患者既往體健，本次腰腿痛就診前并未使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥以及其他中樞神經(jīng)抑制的藥物，排除了其他藥物導(dǎo)致昏迷的可能?；颊咴诩∽⑶R多5min即開(kāi)始出現(xiàn)頭暈癥狀，20min后昏迷、意識(shí)喪失，約35min后出現(xiàn)頭部、四肢不自主顫動(dòng)，鑒于患者的既往無(wú)癲癇病史，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，考慮曲馬多導(dǎo)致的癥狀性癲癇的可能，據(jù)文獻(xiàn)資料報(bào)道:靜脈和口服曲馬多可引起癥狀性癲癇［1，2］，以初次使用曲馬多的人群較為多見(jiàn)［3］，楊天德等［4］發(fā)現(xiàn)3253例硬膜外麻醉患者靜注曲馬多后，有11例出現(xiàn)了癲癇樣發(fā)作，發(fā)生率約為0．3%。本例患者給藥途徑為肌注，患者上述癥狀的發(fā)生時(shí)間與肌注曲馬多在體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)時(shí)間點(diǎn)基本吻合。曲馬多肌注后迅速吸收，45min左右達(dá)到血漿藥物濃度高峰，組織親和力高，表觀分布容積大，與血漿蛋白結(jié)合率低，僅為4%［5］，說(shuō)明曲馬多肌注后在血漿中的游離濃度逐漸升高，通過(guò)血液循環(huán)迅速到達(dá)中樞，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，導(dǎo)致昏迷和癥狀性癲癇發(fā)作。雖然曲馬多導(dǎo)致癲癇的發(fā)作機(jī)制尚不明確，但為了安全起見(jiàn)，臨床藥師建議:如果患者癥狀性癲癇持續(xù)發(fā)作、癥狀加重時(shí)可先靜注地西泮治療，經(jīng)過(guò)觀察后患者上述癲癇癥狀主要表現(xiàn)為頭部、四肢不自主顫動(dòng)，發(fā)作程度較輕，持續(xù)約2min后自行停止，臨床醫(yī)生表示暫不用藥，繼續(xù)觀察。曲馬多引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)已有文獻(xiàn)報(bào)道，相關(guān)的表現(xiàn)也不盡相同，但引起昏迷的報(bào)道較罕見(jiàn)，通過(guò)檢索發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)僅有2例曲馬多致昏迷的報(bào)道，楊莉等［7］報(bào)道1例80歲高齡患者骨折術(shù)后使用曲馬多800mg持續(xù)48h泵入導(dǎo)致昏迷，經(jīng)高壓氧艙及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物的治療后痊愈，考慮不良反應(yīng)的發(fā)生與患者高齡因素及藥物劑量過(guò)大有關(guān)。林敏佳等［9］報(bào)道1例58歲患尿毒癥男性在透析后腰痛，肌注曲馬多100mg出現(xiàn)昏迷，考慮因患者存在腎功能不全時(shí)未能進(jìn)行曲馬多劑量的調(diào)整有關(guān)。本例患者使用了100mg的劑量后出現(xiàn)昏迷，可能與患者體內(nèi)的肝細(xì)胞色素P450的代謝能力降低有關(guān)，80%的曲馬多的主要經(jīng)過(guò)P450家族中的CYP2D6代謝，個(gè)體間CYP基因的多態(tài)性使CYP2D6的效力和數(shù)量存在明顯差異，表現(xiàn)為代謝速度、積累和清除率不同［10］，CYP2D6為低代謝型的患者曲馬多在體內(nèi)代謝減慢，體內(nèi)濃度增高，容易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。綜合上述病例及文獻(xiàn)資料，臨床藥師考慮除外病理性因素，由曲馬多所致昏迷的可能性大?；貓?bào)患者頭顱CT及各項(xiàng)生化指標(biāo)均提示正常，也進(jìn)一步確證了曲馬多所致昏迷診斷，臨床醫(yī)生表示同意，并接受藥師建議給予解毒藥納洛酮，以及醒腦靜注射液、呋塞米等藥物治療，經(jīng)過(guò)上述治療后，17∶00患者逐漸清醒并恢復(fù)正常，繼續(xù)對(duì)癥治療后痊愈出院。臨床藥師將曲馬多導(dǎo)致上述不良反應(yīng)的原因告知患者，提醒患者在以后的治療過(guò)程中避免使用曲馬多，以免發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)。

3討論

曲馬多為具有中樞作用的人工合成弱阿片類(lèi)激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)、不良反應(yīng)小，依賴(lài)程度低等特點(diǎn)［11］。曲馬多在全球范圍內(nèi)正逐步取代高親和力阿片藥物用于急性和慢性疼痛治療。近年來(lái)，曲馬多的使用顯著增加，美國(guó)2007～2011年間曲馬多的使用率增加了65%，遠(yuǎn)高于其他鎮(zhèn)痛藥，2013年占美國(guó)阿片類(lèi)藥物中銷(xiāo)售量排名第二［8］。注射劑常用的推薦劑量:成人及12歲者，每次100mg，一日總劑量一般不超過(guò)400mg。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有惡心、頭暈、嘔吐、納差，個(gè)別病例有皮疹、血壓降低等反應(yīng)［5］，劑量過(guò)大可抑制呼吸［10］。中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生較少見(jiàn)，本例患者使用正常劑量，20min后出現(xiàn)昏迷，導(dǎo)致患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)，屬于曲馬多引起比較嚴(yán)重、罕見(jiàn)的不良反應(yīng)，這可能與患者體內(nèi)曲馬多代謝酶CYP2D6的活性有關(guān)，如果能夠通過(guò)基因檢測(cè)不同人群CYP2D6的活性，優(yōu)化曲馬多的給藥劑量，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療方案，讓曲馬多發(fā)揮最佳鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，使不良反應(yīng)發(fā)生率降到最低，將可能成為未來(lái)精準(zhǔn)醫(yī)療的方向，但這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)還有待各方面的努力［8，11］。心得體會(huì):①在臨床用藥過(guò)程中應(yīng)保持謹(jǐn)慎的態(tài)度，使用曲馬多前詳細(xì)了解患者的過(guò)敏史、用藥史，嚴(yán)格掌握曲馬多的適應(yīng)證和禁忌證;②由于不同的個(gè)體對(duì)同一藥物存在較大的個(gè)體差異，即使在正常的劑量下也應(yīng)該密切關(guān)注患者用藥后的反應(yīng)。本例患者肌注藥物后立即返回診室的做法欠妥，建議注射室護(hù)理人員提醒患者在用藥后觀察15～30min后再行離開(kāi)，對(duì)于首次使用某種藥物的患者，這種做法顯得尤為重要，可避免患者立即離開(kāi)發(fā)生意外傷害，有利于及時(shí)搶救;③確定發(fā)生曲馬多引起的不良反應(yīng)后，應(yīng)立即停藥，嚴(yán)密檢測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征，同時(shí)采取針對(duì)性的治療措施，包括使用阿片受體拮抗劑納洛酮治療，以及其他的對(duì)癥支持治療措施，避免發(fā)生嚴(yán)重的不良后果;④患者蘇醒后，臨床藥師對(duì)該患者進(jìn)行了用藥教育，在使用藥物后應(yīng)先觀察身體反應(yīng)，出現(xiàn)不適立即向醫(yī)務(wù)人員報(bào)告，盡量在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下使用藥物，避免使用曲馬多;⑤臨床醫(yī)生和臨床藥師應(yīng)提高藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)能力，了解國(guó)內(nèi)外有關(guān)不良反應(yīng)的研究進(jìn)展，一旦發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，立即采取相應(yīng)的措施，保障患者生命安全。

作者:趙梁艷 劉梅 單位:廣州市海珠區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科