導(dǎo)語：腦出血患者藥學(xué)監(jiān)護研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

嗜鉻細(xì)胞瘤（pheochromocytomas，PC）是腎上腺髓質(zhì)最常見的腫瘤，主要分泌兒茶酚胺，可引起陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓[1]，繼發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)的損害。因嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓性腦出血是神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)之一[2]。本文通過臨床藥師參與腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤繼發(fā)高血壓腦出血患者降壓治療方案的調(diào)整，為臨床制訂藥物治療方案提出用藥參考。

1臨床資料

患者，男，42歲，因“突發(fā)頭痛伴左側(cè)肢體無力5h”于2017年5月12日入院?；颊呷朐呵?h于安靜狀態(tài)下突發(fā)頭痛，呈陳發(fā)性跳痛，時有加劇，多位于頂葉右側(cè)顳葉，伴嘔吐胃內(nèi)容物1次，急查頭顱CT示：（1）右側(cè)額葉血腫；（2）第三腦室后部、雙側(cè)腦室后角積血。門診擬“腦出血”收住入院。既往高血壓病史半年，不規(guī)律服用“厄貝沙坦片0.15gqd+苯磺酸氨氯地平片5mgqd”控制血壓，未規(guī)律監(jiān)測血壓，痛風(fēng)史3年余，無藥物、食物過敏史。入院查體：體溫（T）：36.9℃，脈搏（P）：58次/min，呼吸（R）：19次/min，血壓（Bp）：212/98mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，顱神經(jīng)未見明顯異常。左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏左，左上肢肌力4-級，左下肢肌力4-級，右側(cè)肢體肌力正常，四肢肌張力減弱，腱反射對稱活躍，雙側(cè)病理癥未引出，共濟運動欠合作，左側(cè)痛覺減弱，余深淺感覺正常。頸軟，雙克氏征陰性。NIHSS評分7分，ESRS評分4分，吞咽功能評估：無吞咽功能障礙。輔助檢查：頭顱CT示：（1）右側(cè)額葉血腫；（2）第三腦室后部、雙側(cè)腦室后角積血。血常規(guī)未見明顯異常，血生化示：尿酸462μmol/L，余未見明顯異常，乙肝兩對半未見明顯異常。臨床診斷：（1）右側(cè)額葉腦出血；（2）繼發(fā)性高血壓病；（3）左側(cè)腎上腺占位（嗜鉻細(xì)胞瘤可能）；（4）高尿酸血癥。

2主要治療

患者入院后立即給予硝苯地平控釋片30mgqdpo+鹽酸烏拉地爾注射液50mgqd靜脈泵入控制血壓，20%甘露醇125mLq12hivgtt+甘油果糖氯化鈉注射液250mLbidivgtt脫水降顱壓，泮托拉唑腸溶片40mgqdpo保胃，依達(dá)拉奉注射液30mgqdivgtt清除氧自由基、甲鈷胺500μgivqd營養(yǎng)神經(jīng)等治療。入院第2天患者訴頭痛，左側(cè)肢體無力，血壓最高達(dá)184/108mmHg，予以加用厄貝沙坦片0.15gqdpo控制血壓，血壓仍維持在175~188/99~110mmHg之間。中腹部CT平掃+增強+三維重建示：（1）左側(cè)腎上腺占位，考慮嗜鉻細(xì)胞瘤；（2）肝內(nèi)多發(fā)囊腫；（3）副脾。泌尿外科會診后示：待腦出血穩(wěn)定后擇期手術(shù)。入院第5天，患者仍有頭痛，血壓波動，最高血壓達(dá)174/104mmHg，兒茶酚胺含量測定：（血漿）去甲腎上腺素2.61μg/mL，腎上腺素未檢出，停用厄貝沙坦片，加用厄貝沙坦氫氯噻嗪片1片qdpo，臨床藥師建議該患者既往有痛風(fēng)病史，使用厄貝沙坦氫氯噻嗪片的復(fù)合制劑應(yīng)注意監(jiān)測電解質(zhì)及尿酸水平，醫(yī)師接受建議。入院第8天，患者訴夜間仍有頭痛，日間頭痛較前有所緩解，夜間血壓波動在150~160/90~100mmHg，臨床藥師建議加用特拉唑嗪片1mgqnpo，首次使用α受體阻滯劑的患者開始用藥應(yīng)在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生，臨床接受建議。入院第11天，患者頭痛較前明顯緩解，血壓波動在140~150/90~100mmHg之間，復(fù)查頭顱CT示：右側(cè)額葉可見斑片狀密度增高影，大小約0.8cm×0.6cm，血腫吸收期；第三腦室后部、雙側(cè)腦室后角積血較前減少；腦萎縮、腦白質(zhì)變性較前相仿，腦出血較前吸收，建議癥狀穩(wěn)定后擇期手術(shù)治療。

3臨床藥學(xué)監(jiān)護

3.1嗜鉻細(xì)胞瘤與高血壓腦出血之間的關(guān)系嗜鉻細(xì)胞瘤是一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，可發(fā)生于任何年齡，以20~50歲男性多見，患病率為0.30%~0.95%[3]，瘤體陣發(fā)性或持續(xù)性釋放大量兒茶酚胺到血液中并作用于腎上腺能受體，導(dǎo)致收縮血管，引起血壓升高[4-6]。長期的高血壓導(dǎo)致腦動脈硬化、小動脈壁缺氧、代謝障礙，并發(fā)生動脈壁纖維化、透明樣變形，內(nèi)彈力層破壞血管壁薄弱或形成微小動脈瘤。當(dāng)兒茶酚胺分泌增多，血壓急驟升高時，可誘發(fā)血管壁破裂而導(dǎo)致出血[5]。3.2高血壓治療方案的調(diào)整嗜鉻細(xì)胞瘤主要臨床體征為血壓升高，文獻(xiàn)報道在嗜鉻細(xì)胞瘤患者中，80%~90%有高血壓[6]，而高血壓是腦出血重要的獨立危險因素，平緩適度的降壓是一種共識，急性期血壓應(yīng)逐步控制在160/90mmHg以下，病情穩(wěn)定后在可耐受的情況下，建議將血壓降至140/90mmHg以下。根據(jù)嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤診斷治療的專家共識，建議服用α受體阻滯劑做術(shù)前準(zhǔn)備。如果血壓仍未能得到滿意控制則可加用鈣通道阻滯劑[7，8]。該患者此次腦出血的原因考慮為嗜鉻細(xì)胞瘤繼發(fā)高血壓所致，目前患者處于腦出血急性期，不宜行嗜鉻細(xì)胞瘤切除手術(shù)，待病情穩(wěn)定后行下一步手術(shù)治療。該患者入院時血壓為212/98mmHg，給予烏拉地爾持續(xù)靜脈泵入控制血壓，烏拉地爾為競爭性和選擇性短效α1阻斷劑同時激活中樞性5-羥色胺能受體，使收縮壓和舒張壓降低而不引起反射性心動過速。其生物利用度高達(dá)72%，消除半衰期為2.0~4.8h[9]，在圍手術(shù)期輸注烏拉地爾可有效控制患者的術(shù)中高血壓。該患者既往有高尿酸血癥病史，臨床藥師通過查閱文獻(xiàn)得知，硝苯地平控釋片在降低血壓的同時還可改善腎臟血流，改善高血壓患者血尿酸水平[10]。因此對于高尿酸血癥的患者，更適宜使用該藥物，且硝苯地平控釋片是長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，控釋制劑有助于藥物定時、定量、勻速地釋放，不易引起血藥濃度的波動，更加平穩(wěn)地控制血壓，臨床接受建議，加用硝苯地平控釋片。服藥過程中臨床藥師告知患者該藥物按時服藥，整片吞服，不宜嚼碎，服藥后藥片中的非活性成分會完整地通過胃腸道，并以不溶的外殼隨糞便排出，若糞便中出現(xiàn)藥物的囊殼無需緊張，這屬于正?，F(xiàn)象。入院后患者血壓持續(xù)波動在較高范圍，臨床加用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑，患者既往有高尿酸血癥，臨床藥師建議加用利尿劑，期間需監(jiān)測患者的尿酸水平。結(jié)合患者血壓的變化情況，臨床藥師發(fā)現(xiàn)患者夜間血壓波動較為顯著，建議在睡前加用特拉唑嗪片控制血壓，特拉唑嗪是選擇性突觸后α1受體阻滯劑，可通過松弛血管平滑肌，擴張外周小動脈，使外周血管阻力降低，產(chǎn)生降壓作用，但在降低血壓的同時有導(dǎo)致體位性低血壓的不良反應(yīng)，主要出現(xiàn)在首次和最初幾次服藥過程中[11，12]，因此在用藥初期臨床藥師囑患者睡前服用該藥物，體位改變時需特別注意，避免因體位快速改變引起的血壓波動，告知家屬注意監(jiān)測患者血壓等生命體征。

4討論

嗜鉻細(xì)胞瘤所致神經(jīng)系統(tǒng)損害與高血壓有關(guān)，可并發(fā)腦血管意外、高血壓腦病等，年輕患者尤其是無高血壓病史者，出現(xiàn)腦血管病并血壓異常時，要考慮到嗜鉻細(xì)胞瘤可能，及時關(guān)注動態(tài)血壓波動情況[13-15]。在腦血管病的急性期以控制血壓等保守治療為主，降壓藥物在臨床的使用有許多爭議，尤其腦血管病急性期的降壓方面，降壓藥物的選擇及聯(lián)合使用上仍有不同爭議。臨床藥師應(yīng)該了解各類降壓藥物的特點，并根據(jù)患者的情況及用藥史對患者藥物選擇、用法用量、不良反應(yīng)觀察和預(yù)防等方面進行指導(dǎo)，為臨床降壓方案的調(diào)整提供有益的藥學(xué)建議，并做好患者的用藥教育，告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和預(yù)防措施，保障患者用藥安全有效。

作者:劉洪旭 鄧思珊 馬麗紅 楊興全 單位:1.福建省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院藥物所 2.福建省醫(yī)學(xué)測試重點實驗室