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一、困難氣道的危害性

臨床上有許多情況，例如外科手術(shù)和危重病救治過程中，均要求進(jìn)行氣道管理。統(tǒng)計(jì)普外科和產(chǎn)科患者，困難氣道的發(fā)生率在1%～5%之間。Okazaki等人報(bào)道，在6742個(gè)普外科患者中，有4.9%發(fā)生了意外的困難氣管插管；Langeron等人的研究發(fā)現(xiàn)，在1500名手術(shù)患者中，有5%出現(xiàn)中度到重度的面罩通氣困難[1]。雖然，總體而言，這個(gè)問題并不很常見，但在某些情況下如口腔頜面和整形外科患者中，困難氣道的發(fā)生率卻是很高，術(shù)前預(yù)料到的困難氣管插管和未預(yù)料到而意外發(fā)生的困難氣管插管病例約達(dá)15%（來源于上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院2004年統(tǒng)計(jì)資料）。發(fā)生困難氣道，無法實(shí)施有效人工通氣，患者在短時(shí)間內(nèi)就可因缺氧而導(dǎo)致心跳驟停、大腦損害甚至死亡。危重患者中，困難氣道的危害性更不容忽視。據(jù)報(bào)道[2]，危重患者因困難插管喉鏡暴露2次以上，其缺氧的發(fā)生率高達(dá)70%，明顯高于無困難插管者（11.6%）。麻醉相關(guān)死亡病例的研究發(fā)現(xiàn)[3]，70%的麻醉死亡病例是因呼吸道問題所致，主要原因?yàn)楹粑拦Ｗ?、困難插管和插管誤入食管。

二、困難氣道的定義

，許多因素都可影響到這一判斷的精確性，如患者病理生理變化、操作人員技術(shù)經(jīng)驗(yàn)、操作人員心理素質(zhì)、操作嘗試次數(shù)、操作損傷程度和臨床設(shè)備條件等。以前，臨床上被認(rèn)為較為可靠的診斷體征如有無“肥胖”、“短頸”、“舌體肥大”、“小下頜”等，同樣也存在著缺乏精確定量標(biāo)準(zhǔn)的問題。

1993年，ASA曾建議制訂困難氣道的定義：①困難氣道(difficultairway)是指在經(jīng)過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師管理下患者面罩通氣和/或氣管插管發(fā)生困難；②面罩通氣困難是指在面罩給予純氧和正壓通氣的過程中出現(xiàn)通氣不足，致使麻醉前SpO2>90%的患者無法維持SpO290%以上；③喉鏡暴露困難是在常規(guī)喉鏡暴露下無法看到聲門的任一部分；④困難氣管插管（difficulttrachealintubation）是指常規(guī)喉鏡下插管時(shí)間大于10分鐘或嘗試3次以上插管失敗。2003年，ASA遵循循證醫(yī)學(xué)模式，對氣道管理策略做了修改[4]，認(rèn)為氣道管理的范圍應(yīng)從原先局限于困難氣道擴(kuò)大到所有需要管理的氣道。并要求采取更為安全的策略，盡可能避免由于意外困難插管而導(dǎo)致的緊急情況。同時(shí)，提高了喉罩通氣的地位，把喉罩通氣從緊急路徑轉(zhuǎn)移到了常規(guī)路徑，認(rèn)為非緊急情況下，也可常規(guī)采用喉罩進(jìn)行通氣。所以，當(dāng)喉鏡暴露失敗后，只有在喉罩和面罩通氣都出現(xiàn)困難時(shí)才可以認(rèn)為發(fā)生了困難氣道。

三、困難氣道的發(fā)生

困難氣道的發(fā)生有多方面的因素，也有不同的分類方法[5。

㈠按病因分類

⒈氣道解剖生理變異主要指先天性或出生后發(fā)育過程中出現(xiàn)的解剖異常，表現(xiàn)為短頸、下頜退縮、齙牙、口咽腔狹小、高腭弓、上頜骨前突、錯(cuò)位咬頜、下頜骨增生肥大、會(huì)厭過長或過大等。

⒉因疾患或創(chuàng)傷致解剖結(jié)構(gòu)畸形許多疾患諸如頸椎強(qiáng)直、顳下頜關(guān)節(jié)病變、彌漫性骨質(zhì)增生、肥胖、肢端肥大癥、甲狀腺腫大、扁桃體周圍膿腫、會(huì)厭炎、喉水腫、類風(fēng)濕疾病以及上呼吸道或鄰近部位的腫瘤等，均可能造成麻醉誘導(dǎo)后面罩通氣不暢、喉鏡操作困難和暴露不佳等，而導(dǎo)致困難氣道的發(fā)生。

⒊創(chuàng)傷后致解剖結(jié)構(gòu)畸形創(chuàng)傷后致解剖結(jié)構(gòu)畸形也是造成困難氣道的重要原因?？谇活M面部急性創(chuàng)傷會(huì)引起上呼吸道出血、異物阻塞、頜骨骨折甚至移位，頭面部手術(shù)后會(huì)發(fā)生口腔、咽喉、頜面部組織缺損、移位以及瘢痕粘連攣縮，這些均可引起困難氣管插管。

㈡按路徑分類

有人認(rèn)為需從影響氣道的路徑上來重新認(rèn)識困難氣道，認(rèn)為任何可能的病因，都是通過一個(gè)或多個(gè)特定因素（最終為同一路徑）來影響氣道，凡在路徑上妨礙完成插管操作的因素均有可能導(dǎo)致困難氣道的發(fā)生。美國Michigam大學(xué)成立的困難氣道診所[5]，則建議采納這種新的直觀、全面的分類方法。

⒈口腔或鼻腔發(fā)生在口腔或鼻腔的因素主要有門齒前突或松動(dòng)、張口受限、大舌、舌（或腭、頰）腫瘤、小下頜、腭部狹窄、高腭弓、增殖體或扁桃體的增生；鼻甲肥厚、鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形、鼻中隔偏斜、鼻粘膜充血、鼻部創(chuàng)傷出血等。這些因素限制了導(dǎo)管的直接通過，并使得在直接喉鏡插管時(shí)置入喉鏡片、按壓及推移舌體和暴露、擴(kuò)大視野均受到影響，因而無法看清喉部組織結(jié)構(gòu)。

⒉咽腔和喉腔發(fā)生在咽腔和喉腔的因素主要有咽組織肥大、咽腔縮窄、出現(xiàn)咽部皺襞、聲帶組織增厚、會(huì)厭和聲帶固定、會(huì)厭和喉室皺襞肥大、環(huán)狀軟骨弓寬度減少、咽喉部新生物以及因息肉、腫瘤、疤痕等造成聲門移位等。通常，在清醒狀態(tài)下，患者尚能維持正常通氣，但麻醉后因上呼吸道肌肉松弛就可造成氣道阻塞，嚴(yán)重病例可能會(huì)發(fā)生完全性阻塞。

⒊氣管發(fā)生在氣管的因素主要有氣管內(nèi)損傷后環(huán)形瘢痕攣縮致狹窄、因鄰近部位腫瘤壓迫、手術(shù)后組織缺損或瘢痕粘連攣縮造成氣管嚴(yán)重移位、氣管內(nèi)腫瘤阻塞氣道等，這類因素可使得導(dǎo)管在進(jìn)入氣管過程中受到限制。甲狀腺巨大腫瘤的患者麻醉后肌肉松弛，氣管失去了肌肉組織的支撐作用，會(huì)導(dǎo)致氣管塌陷。頸部多次手術(shù)史的患者往往會(huì)出現(xiàn)氣管移位，造成解剖變異，插管困難。

四、困難氣道的特殊檢查

㈠外部骨性標(biāo)志測量

⒈上下切牙間距指最大張口時(shí)上下切牙間的距離，即為張口度。正常值應(yīng)大于或等于3cm（2指）；小于3cm，有困難氣管插管的可能。

⒉下頜骨長度主要為下頜體的長度。下頜骨長度小于9cm，易有插管困難。

⒊甲頦間距指頭部后仰至最大限度時(shí)，下頜骨頦突至甲狀軟骨切跡間的距離。甲頦間距在6～6.5cm之間，插管有困難，但可在喉鏡暴露下插管；小于6cm（3指），則無法用喉鏡進(jìn)行插管。

⒋胸頦間距指頭部后仰至最大限度時(shí)，下頜骨頦突至胸骨上緣切跡間的距離。此距離小于12.5cm，插管有困難。

⒌頸部的活動(dòng)度指頭頸做最大限度屈曲到伸展的活動(dòng)范圍。正常值大于90度；小于80度，插管有困難。

㈡放射學(xué)檢查

⒈下頜骨舌骨間距在X線頭影測量圖上，下頜骨下緣至舌骨切跡間的距離，即為下頜骨舌骨間距。有研究報(bào)道，女性為26.4±15.4mm，男性為33.8±21.4mm。通常，困難氣管插管容易發(fā)生在下頜骨舌骨間距較長的患者。

⒉顱面角和線的異常在X線頭影測量圖上，后鼻嵴至咽后壁垂直距離代表咽腔直徑，數(shù)值減小，容易出現(xiàn)困難氣管插管；另外，前顱底長度、上下頜骨與顱底的關(guān)系角、上下頜骨的關(guān)系角的異常也均會(huì)導(dǎo)致鼻咽腔、口咽腔氣道容積的變化而造成困難插管。

⒊軟組織因素

CT和MRI檢查著重于測量鼻咽、咽腔、喉腔和氣管等部位的軟組織。利用三維CT重建氣道，不僅可以預(yù)測是否會(huì)出現(xiàn)困難氣道，而且還能通過圖像模擬插管路徑，明確出現(xiàn)困難氣道的部位，尋找可行的插管方法。

㈢熒光鏡檢查

了解咽喉組織的位置和運(yùn)動(dòng)，以及骨性構(gòu)造對軟組織運(yùn)動(dòng)的干擾，可記錄患者坐位或仰臥位的系列圖像，有利于患者的術(shù)前氣道評估。

五、困難氣道的處理

㈠是否需要進(jìn)行氣道控制

綜合患者的氣道條件、麻醉方法、手術(shù)方案和患者全身情況，由麻醉醫(yī)生決定是否應(yīng)該控制患者的氣道。對于術(shù)前評估可能出現(xiàn)困難氣道的患者，選擇全身麻醉時(shí)，均應(yīng)考慮進(jìn)行氣道控制的管理。如果不考慮控制氣道，可采用區(qū)域麻醉或者浸潤麻醉。

㈡是否可以安全地進(jìn)行全麻誘導(dǎo)

進(jìn)行氣道控制，就必須對困難氣道的具體情況進(jìn)行評估，預(yù)測“困難氣管插管”和“不能通氣”的可能性，同時(shí)考慮患者對呼吸暫停的耐受情況，明確是否可以安全地在氣管插管前進(jìn)行全麻誘導(dǎo)。對于判斷是否會(huì)出現(xiàn)喉鏡暴露困難，WilliamRosenblatt提出功能性評估[1]的觀點(diǎn)。鑒于各種困難氣道的預(yù)測指標(biāo)敏感性不高，并可能存在一定的相關(guān)性，因此，不能根據(jù)單一指標(biāo)進(jìn)行判斷，而只有綜合考慮喉鏡暴露時(shí)所有的解剖關(guān)系，并加以判斷，才能有效進(jìn)行氣道評估。

根據(jù)評估結(jié)果，需要分為三種情況進(jìn)行處理：①若直接喉鏡暴露沒有困難，可以在全麻誘導(dǎo)后插管；②若直接喉鏡暴露困難、但能進(jìn)行聲門上通氣、且患者對缺氧有一定耐受力，可以謹(jǐn)慎選擇在全麻誘導(dǎo)后插管；③若直接喉鏡暴露困難、且聲門上通氣可能出現(xiàn)困難或者患者對缺氧耐受力差，則不應(yīng)選擇全麻誘導(dǎo)，需進(jìn)行清醒插管。

㈢清醒插管的策略

完善的表面麻醉常是清醒插管取得成功的關(guān)鍵。最近有嘗試在困難氣道病例中應(yīng)用異丙酚靶控輸注復(fù)合芬太尼進(jìn)行插管前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，并取得成功的報(bào)道[6]。多次嘗試清醒插管失敗后，才考慮①選擇在區(qū)域神經(jīng)阻滯、局部浸潤麻醉或聲門上通氣麻醉下手術(shù)；②施行氣管切開術(shù)。

㈣全麻下出現(xiàn)插管困難的應(yīng)對

若全麻下發(fā)生插管困難，應(yīng)立即匯報(bào)上級醫(yī)師，同時(shí)給予恢復(fù)自主呼吸、使患者蘇醒，并根據(jù)情況選擇下一步措施。

㈤新型的器械和技術(shù)

⒈新型的通氣裝置主要有喉罩、喉導(dǎo)管、咽氣道、Cobra喉周圍通氣道等。

喉罩通氣（laryngealmaskairway,LMA）被認(rèn)為是過去20年中通氣裝置中最重要的進(jìn)展。在氣道正?；蚶щy的患者中，它均能作為通氣和輔助插管的工具，可在常規(guī)或緊急情況下使用。與氣管導(dǎo)管相比，插入喉罩對麻醉深度相對要求不高，對患者體位要求也不高，甚至處于俯臥位也能放置喉罩。置入喉罩的難易程度與Mallampati分級和CormackandLehame評分無關(guān)，喉頭位置是其影響因素。前位的喉部可能更有利于喉罩插管。對于有經(jīng)驗(yàn)的操作者來說，喉罩放置的成功率在80%～99.8%之間。

近來，對傳統(tǒng)型喉罩進(jìn)行了改進(jìn)。傳統(tǒng)型喉罩不能有效防止反流誤吸，反流率高達(dá)1/3，改進(jìn)后的Proseal喉罩則加強(qiáng)了喉部的密封性能，還提供了一個(gè)放置胃管或引流反流物的通路，從而能達(dá)到防止誤吸的目的。傳統(tǒng)型喉罩引導(dǎo)插管的成功率不高，改進(jìn)后Fastrach專用插管型喉罩(intubationlaryngealmaskairway,ILMA)有一個(gè)可移動(dòng)的會(huì)厭提起勾，取代了傳統(tǒng)型喉罩入口上的2個(gè)掛勾，而氣管導(dǎo)管可從Fastrach金屬桿中穿出，更便于引導(dǎo)插管，其引導(dǎo)插管的成功率達(dá)到96.5%。

⒉新型的直接喉鏡喉鏡片的改進(jìn)主要是針對一些特定的困難氣道問題，如張口受限、喉頭過高、小下頜、頸部活動(dòng)受限等，有助于擴(kuò)大喉部暴露視野，顯露聲門。杠桿型喉鏡(leveringlaryngoscope)特別設(shè)計(jì)了一個(gè)裝鉸鏈的頭端，可由鏡柄末端的控制桿操作，頭端可轉(zhuǎn)動(dòng)70度，通過挑起會(huì)厭改善喉部視野，便于插管。Viewmax喉鏡類似于Macintosh標(biāo)準(zhǔn)喉鏡，但在頭端增加了一個(gè)光學(xué)頭端，通過圖像折射可以看到喉鏡頭端后1cm的位置。

⒊新型的間接剛性光纖喉鏡該類裝置設(shè)計(jì)較為堅(jiān)固，可控性好，能更好地處理分泌物，容易攜帶?？蓱?yīng)用于經(jīng)鼻或口插管，清醒或麻醉后的患者，使用時(shí)不需要活動(dòng)患者的頭頸部，在頸椎病患者使用中具有明顯優(yōu)點(diǎn)，但熟練應(yīng)用需要一定的時(shí)間。主要有Bullard喉鏡、UpsherScope喉鏡、WuScope喉鏡等。

⒋新型的插管引導(dǎo)技術(shù)Eschmann引導(dǎo)裝置在英美十分流行，通過彈性橡膠引導(dǎo)芯引導(dǎo)插管，也可用作換管。Trachlight裝置主要靠發(fā)光探頭引導(dǎo)插管，可以單獨(dú)使用，也可與其它技術(shù)聯(lián)合使用。近年來，國內(nèi)還有人成功設(shè)計(jì)了一種新的盲探技術(shù)，采用從食管通過光點(diǎn)引導(dǎo)進(jìn)入氣管的方法來實(shí)施插管。另外，逆行插管和光導(dǎo)纖維支氣管鏡插管技術(shù)也得到了改進(jìn)，逆行引導(dǎo)的改良[7]包括使用血管穿刺鋼導(dǎo)絲替代硬膜外導(dǎo)管，以改變后者在引導(dǎo)過程中容易打折的現(xiàn)象；在鋼導(dǎo)絲外置入一根中空引導(dǎo)管，再通過引導(dǎo)管引導(dǎo)氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管可使操作更為容易。改良的光導(dǎo)纖維支氣管鏡技術(shù)中，使用內(nèi)窺鏡面罩或者鼻咽通氣道進(jìn)行通氣，可為患者在插管之前維持充分氧供提供保障。

目前，困難氣道的進(jìn)展很快，進(jìn)入了循證醫(yī)學(xué)時(shí)代。新器械、新技術(shù)的發(fā)明和使用，使得原本困難的氣道不再困難。但每種技術(shù)都有其不同的特點(diǎn)，只有不斷增加臨床經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握各種方法，才能加以靈活應(yīng)用。

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