導(dǎo)語(yǔ)：藥學(xué)服務(wù)對(duì)人血白蛋白的干預(yù)效果評(píng)價(jià)一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的：研究藥學(xué)服務(wù)對(duì)人血白蛋白合理使用的干預(yù)效果，促進(jìn)臨床合理用藥。方法：臨床藥師通過(guò)制定本院的人血白蛋白使用標(biāo)準(zhǔn)，配合嚴(yán)格的人血白蛋白審批制度進(jìn)行綜合干預(yù)?；仡櫺哉{(diào)查干預(yù)前2014年6年1月—8月31日及干預(yù)后2015年6月1月—8月31日所有使用人血白蛋白的住院患者病例，統(tǒng)計(jì)分析人血白蛋白的使用情況，并比較干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況。結(jié)果：干預(yù)后人血白蛋白的同期使用人數(shù)、使用天數(shù)、使用量以及白蛋白占藥品總費(fèi)用比均有明顯的下降，且個(gè)人使用總量區(qū)間分布、適應(yīng)證均趨于合理，人血白蛋白的合理使用率明顯提高。結(jié)論：藥學(xué)干預(yù)對(duì)人血白蛋白的合理使用產(chǎn)生顯著的有益影響。

【關(guān)鍵詞】人血白蛋白;合理用藥;藥學(xué)服務(wù);干預(yù)效果

人血白蛋白（humanserumalbumin，HSA）為血液制品，具有增加血容量和維持血漿膠體滲透壓的作用，并能與陰離子、陽(yáng)離子、活性的或有毒的物質(zhì)可逆結(jié)合，從而具有人工膠體無(wú)法比擬的運(yùn)輸功能[1]。臨床常用于創(chuàng)傷及燒傷等引起的失血性休克，腦水腫及腦損傷引起的顱壓升高，肝硬化及腎病引起的水腫及腹水以及低蛋白血癥的防治。隨著人血白蛋白應(yīng)用的日益廣泛，不合理現(xiàn)象也隨之增多，文獻(xiàn)[2]顯示不合理應(yīng)用主要表現(xiàn)為超說(shuō)明書(shū)用藥，占不合理應(yīng)用的56.67%。為促進(jìn)合理用藥，西安市中心醫(yī)院通過(guò)臨床藥師制定了本院人血白蛋白點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并在臨床科室進(jìn)行人血白蛋白合理應(yīng)用知識(shí)宣講，實(shí)行人血白蛋白臨床藥師審批制度等措施，嚴(yán)格控制人血白蛋白的使用指征。本研究主要調(diào)查2014年6月1日―8月31日干預(yù)前及2015年6月1日―8月31日干預(yù)后人血白蛋白的使用情況，評(píng)價(jià)干預(yù)效果。

1資料與方法

臨床藥師通過(guò)查閱文獻(xiàn)，對(duì)臨床常見(jiàn)的人血白蛋白使用問(wèn)題如首選人血白蛋白糾正創(chuàng)傷、燒傷引起的失血性休克，肝硬化伴腹水全部使用人血白蛋白，用人血白蛋白糾正危重癥患者，作為外科手術(shù)、創(chuàng)傷患者低蛋白血癥的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，作為腫瘤患者、血液病等低蛋白血癥患者中的免疫增強(qiáng)劑等進(jìn)行分析，提出合理的臨床應(yīng)用對(duì)策，并制定本院的人血白蛋白點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，在全院進(jìn)行宣講。實(shí)行嚴(yán)格的人血白蛋白審批制度，當(dāng)血清白蛋白＞30g/L時(shí)不予簽字領(lǐng)取，綜合以上各項(xiàng)措施進(jìn)行干預(yù)。利用四川美康（MCDEX)合理用藥軟件抽取本院干預(yù)前及干預(yù)后使用過(guò)人血白蛋白的所有住院病例，記錄患者姓名、性別、年齡、住院科室、住院號(hào)、臨床診斷、人血白蛋白使用指征、用法用量、用藥前患者血清總蛋白及白蛋白檢查、血紅蛋白、血壓及合并癥等情況。將上述調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并比較干預(yù)前后人血白蛋白的使用人數(shù)、使用療程、使用量、白蛋白占藥品總費(fèi)用比、個(gè)人使用總量及區(qū)間分布情況、用藥原因及人血白蛋白的合理情況等指標(biāo)的變化，評(píng)價(jià)干預(yù)效果。

2結(jié)果

2.1干預(yù)前后抽取病例的基本情況及白蛋白占藥品總費(fèi)用比

干預(yù)前共抽取使用人血白蛋白病例459份，干預(yù)后共抽取使用人血白蛋白病例264份，干預(yù)前后患者的平均年齡、平均用藥天數(shù)、平均用量及白蛋白占藥品總費(fèi)用比情況見(jiàn)表1。

2.2干預(yù)前后人血白蛋白的個(gè)人使用總量區(qū)間及分布情況

對(duì)干預(yù)前后住院期間人血白蛋白的個(gè)人使用總量及分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3干預(yù)前后人血白蛋白的用藥原因

通過(guò)對(duì)抽取病例的病程進(jìn)行閱讀，結(jié)合臨床診斷及合并癥、手術(shù)名稱(chēng)、實(shí)驗(yàn)室檢查等情況，參照人血白蛋白使用說(shuō)明書(shū)（適應(yīng)證為因失血、創(chuàng)傷和燒傷引起的休克，腦水腫及大腦損傷所致的顱內(nèi)壓增高，防治低蛋白血癥，肝硬化或腎病引起的水腫或腹水，新生兒高膽紅素血癥），對(duì)干預(yù)前和干預(yù)后患者使用人血白蛋白的用藥原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果見(jiàn)表3。

2.4干預(yù)前后人血白蛋白使用的合理情況

臨床藥師通過(guò)查閱相關(guān)資料，制定人血白蛋白使用標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)使用合理性進(jìn)行分析。對(duì)于符合人血白蛋白適應(yīng)證，無(wú)使用禁忌，且低蛋白血癥者同時(shí)給予合適的腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，認(rèn)為合理。對(duì)于有使用指征，但存在使用禁忌，或者低蛋白血癥者未給予合適的能量和營(yíng)養(yǎng)底物；作為外科手術(shù)患者促進(jìn)傷口愈合的營(yíng)養(yǎng)支持，肝硬化腹水患者單獨(dú)使用人血白蛋白進(jìn)行治療等情況認(rèn)為不合理。干預(yù)前后的不合理情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表4。

3討論

3.1干預(yù)效果分析

通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)干預(yù)前后同期使用人血白蛋白人數(shù)由459人減少為264人，同比下降42.48%；平均用量由61.56g減少為38.67g，同比下降37.18%；白蛋白占藥品總費(fèi)用比由1.28%減少為0.78%，同比減少39.06%。說(shuō)明本院的綜合干預(yù)措施大大減少了人血白蛋白的臨床使用，有助于緩解人血白蛋白供不應(yīng)求的現(xiàn)象。比較干預(yù)前后人血白蛋白的個(gè)人使用總量區(qū)間及分布情況，可以看出，干預(yù)前人血白蛋白個(gè)人使用總量≥200g的情況占到4.79%，而干預(yù)后未發(fā)現(xiàn)使用總量≥200g的情況，使用區(qū)間大多分布在20~100g之間，趨于合理。用藥原因方面，干預(yù)前低蛋白血癥占22.00%，無(wú)指征及營(yíng)養(yǎng)支持占到50.76%，而干預(yù)后低蛋白血癥占到67.42%，無(wú)指征及營(yíng)養(yǎng)支持占3.03%，與本院人血白蛋白嚴(yán)格的審批制度有關(guān)，血清白蛋白>30g/L時(shí)不予簽字，改變了白蛋白作為營(yíng)養(yǎng)支持及提高機(jī)體免疫力的理解誤區(qū)。干預(yù)前人血白蛋白的合理使用率為49.89%，而干預(yù)后人血白蛋白的合理使用率提高到73.86%，但仍然存在低蛋白血癥患者沒(méi)有給予合適的營(yíng)養(yǎng)支持及禁忌癥使用問(wèn)題。

3.2干預(yù)措施分析

本次干預(yù)措施有效的關(guān)鍵是：限制人血白蛋白應(yīng)用的同時(shí)，分析人血白蛋白的臨床應(yīng)用誤區(qū)，在全院進(jìn)行宣講，并提出相應(yīng)的對(duì)策。這樣，臨床醫(yī)生在診療過(guò)程中遇到如低血容量休克、肝硬化伴腹水、危重患者的搶救以及低蛋白血癥等情況時(shí)，合理使用人血白蛋白提高患者的治療效果。該院主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行宣講，配合嚴(yán)格的審批制度，審批標(biāo)準(zhǔn)：低蛋白血癥患者，當(dāng)血清白蛋白>30g/L時(shí)不予簽字，干預(yù)措施取得了滿意的效果。宣講內(nèi)容：①創(chuàng)傷、燒傷引起的失血性休克：糾正人血白蛋白作為補(bǔ)充血容量的首選藥物的誤區(qū)?！睹绹?guó)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》[3]中提到：對(duì)于出血性休克，晶體溶液可作為首選藥物用于擴(kuò)張血容量，成人患者輸入4L晶體液后2h無(wú)效，可考慮非蛋白膠體液，當(dāng)對(duì)非蛋白膠體液有禁忌時(shí)，才考慮使用5%白蛋白。目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明在外科病人中，對(duì)于病死率、并發(fā)癥發(fā)生率的結(jié)局指標(biāo)，不同種類(lèi)的膠體液并未顯示出明顯差異，而燒傷患者輸注白蛋白還可能增加病死率。②肝硬化伴腹水：應(yīng)首選飲食調(diào)節(jié)聯(lián)合利尿治療，當(dāng)上述治療失敗或不能耐受，或大量（>5L）腹水需行穿刺術(shù)，可給予白蛋白。一項(xiàng)關(guān)于人血白蛋白治療肝硬化腹水療效與安全性的meta分析[4]結(jié)果提示：目前的研究未證明使用人血白蛋白與人工膠體液或晶體液治療肝硬化腹水的療效及安全性有明顯差異。歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)的肝硬化腹水治療指南[5]指出，肝硬化腹水是由門(mén)靜脈高壓、內(nèi)臟血管擴(kuò)張、腎水鈉潴留引起的，治療以限鈉利尿?yàn)橹?，只有重度難治性肝硬化腹水采用穿刺放腹水聯(lián)合白蛋白治療，未行穿刺放腹水患者避免單獨(dú)用白蛋白治療，合并自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征患者聯(lián)用白蛋白可增效。③人血白蛋白在危重癥患者的作用：血清白蛋白水平與危重病患者的死亡率呈負(fù)相關(guān)，但補(bǔ)充白蛋白并不能降低危重患者的死亡率。一項(xiàng)關(guān)于危重患者使用人血白蛋白有效性及安全性的meta分析[6]，結(jié)果顯示：人血白蛋白和晶體液或其他膠體液相比，目前的證據(jù)尚不支持人血白蛋白能降低患者病死率。目前達(dá)成的共識(shí)是：低蛋白血癥只是一個(gè)標(biāo)記，治療低蛋白血癥的策略是直接治療原發(fā)病，避免水和鹽潴留，合理的營(yíng)養(yǎng)支持，不提倡直接白蛋白治療。美國(guó)UHC人血白蛋白臨床使用指南指出[7]：人血白蛋白推薦用于白蛋白水平極低（<15g/L）的危重患者，若白蛋白水平在15~20g/L，應(yīng)視患者情況而定。因?yàn)檠灏椎鞍姿教停瑹o(wú)法完成正常的血管內(nèi)外液體交換，無(wú)法有效地承擔(dān)藥物載體的作用。④人血白蛋白在外科手術(shù)、創(chuàng)傷患者低蛋白血癥中的治療作用：糾正作為外科手術(shù)、創(chuàng)傷患者的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，促進(jìn)傷口愈合的誤區(qū)。應(yīng)分析低蛋白血癥的原因，如外科手術(shù)和創(chuàng)傷后發(fā)生低蛋白血癥，一方面是應(yīng)激狀態(tài)下患者處于高代謝狀態(tài)，表現(xiàn)為蛋白分解代謝加速，合成代謝下降，造成持續(xù)的負(fù)氮平衡。另一方面，是由于系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)狀態(tài)下，血管通透性增強(qiáng)，部分白蛋白滲漏到組織間隙中，產(chǎn)生全身毛細(xì)血管滲漏綜合征，導(dǎo)致術(shù)后早期的低蛋白血癥。低白蛋白血癥只能作為反映機(jī)體炎癥程度的指標(biāo)，而不是營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。此時(shí)應(yīng)從根本上解決營(yíng)養(yǎng)不良的問(wèn)題，提供合適的能量和營(yíng)養(yǎng)底物，氮的供給應(yīng)選擇平衡型的氨基酸制劑[8]。由于外源性蛋白質(zhì)進(jìn)入人體后，首先水解為氨基酸，然后再被機(jī)體組織細(xì)胞利用，合成各種蛋白質(zhì)，且白蛋白的分解產(chǎn)物氨基酸種類(lèi)并不全面，缺乏色氨酸等合成其他蛋白質(zhì)的氨基酸，故營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較低。白蛋白的半衰期約為21d，所以當(dāng)日輸入的白蛋白還不能發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)作用[8]。對(duì)于此類(lèi)患者應(yīng)針對(duì)患者的消化功能、能量需求等情況，選擇合適的腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。⑤人血白蛋白在腫瘤患者、血液病等低蛋白血癥患者中的治療作用，糾正作為此類(lèi)患者的提高機(jī)體免疫力藥物的誤區(qū)。實(shí)際上,參與人體免疫機(jī)制形成的是球蛋白,而不是白蛋白。而大劑量輸注白蛋白，不僅不能提高免疫力，反而可能引起機(jī)體免疫功能下降。這是因?yàn)榘椎鞍字苿┲泻心承┥锘钚晕镔|(zhì)，如微量?jī)?nèi)毒素、血管舒緩素、微量α1-酸性糖蛋白等，這些物質(zhì)可能使人體的免疫力下降[9]。因此，將人血白蛋白作為免疫缺陷人群的增強(qiáng)免疫力藥物是不妥當(dāng)?shù)模瑧?yīng)評(píng)估此類(lèi)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，給予合適的營(yíng)養(yǎng)支持及原發(fā)病的治療。通過(guò)制定人血白蛋白的使用標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行宣講，配合嚴(yán)格的人血白蛋白審批制度，大大提高了人血白蛋白的合理使用水平，但仍然存在使用人血白蛋白禁忌癥，部分低蛋白血癥患者單純依靠人血白蛋白提高血清白蛋白水平，未給予合適的營(yíng)養(yǎng)支持等問(wèn)題。除此之外，類(lèi)似人血白蛋白是肝硬化及肝硬化伴腹水的適應(yīng)證，同時(shí)又是食道靜脈曲張的禁忌癥，但肝硬化患者大多都伴有食道靜脈曲張；人血白蛋白是腎病引起的水腫適應(yīng)證，同時(shí)又是腎功能不全的禁忌癥，而腎病患者大多都伴有不同程度的腎功損害等情況，怎樣權(quán)衡人血白蛋白的使用利弊，是需要我們解決的另外一個(gè)課題。臨床藥師需要扎實(shí)的藥學(xué)理論基礎(chǔ)，同時(shí)有開(kāi)闊的臨床思維，才能使合理用藥水平更上一臺(tái)階。

作者:韓小年 馬莉 單位:西安市中心醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室

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