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【摘要】目的確定/評估宮頸錐切術后HPV檢測的陰性價值。方法對79例CINIII行宮頸錐切術的患者進行了前瞻性分析，錐切前后行宮頸HPV檢測，對錐切切緣狀態(tài)（切緣陽性或ECC陽性）和HPV狀態(tài)與隨后切除的子宮標本的殘留病變情況的相關性比較。HPV檢測使用DigenneII試劑盒，應用雜交捕獲分析。結果79例患者中，47（59.5%）例錐切后切緣陽性，其中37（78.7%）例錐切后HPV陽性，10（21.3%）例陰性。這47例中，31（66%）例錐切后切除的子宮標本中有殘留病變。錐切后HPV陰性的患者中，無1例有殘留病變。32例切緣陰性的患者中，25（78%）例錐切后HPV陰性，7（22%）例陽性，所有25例HPV陰性患者均無殘留病變，7例陽性患者中1例發(fā)現(xiàn)殘留病變。結論學HPV檢測是一個預測宮頸錐切術后有無殘留病變的有效的工具，也可輔助性用于決定CINIII患者選擇子宮切除還是保守型隨訪。

【關鍵詞】醫(yī)院管理醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全

前言

宮頸錐切是一個公認的治療CINIII的方法，許多研究已證明了它具有很高的成功率。

成功率高低取決于有無間質(zhì)浸潤、ECC情況和切源是否干凈。切緣陽性常常提示殘存的宮頸上還有殘留病變而需進一步治療。錐切術后切除子宮本上23-34%有殘留病變，錐切后復發(fā)率為5-10%。

對什么是錐切邊緣陽性患者的最好治療方法尚有爭議，其復發(fā)率25-50%。通常應用宮頸細胞學檢查和陰道鏡對其進行定期隨診，這些措施結合患者的自身免疫力可使很大一部分患者的病變自行消失。當宮頸細胞學或陰道鏡有發(fā)現(xiàn)異常時，如果患者有生育要求，再次更廣泛的錐切和ECC常被采用，否則行全子宮切除術。

HPV與宮頸病變的關系已為熟知，HPV感染被認為為CIN的根本原因，在篩查流程的規(guī)定中引入HPV檢測是一項關系到公眾健康的活躍的研究課題，許多研究已評估了其臨床的有效性。也許它也可能用于監(jiān)測手術治療CINIII的療效，為此，我們進行了這一前瞻性研究，來評估它能夠用于監(jiān)測錐切術后宮頸的殘留病變。

材料和方法

這一研究進行黑龍江瑪麗亞婦產(chǎn)醫(yī)院，2007年7月～2009年7月共有TCT診斷為CINIII的79名患者進行了陰道鏡檢查。選入標準有：CINIII無間質(zhì)浸潤已育婦女，排除標準有：既往有宮頸切除治療史或解剖上不合適行安全的宮頸錐切（如宮頸與穹隆充血或陰道過緊）。簽署知情同意書，并已由醫(yī)院批準。

研究按如下步驟操作：首先，所有病例進行宮頸TCT檢查和HPV檢測。最后，在錐切2月后行子宮切除手術。

應用DigenneII試劑盒進行HPV雜交捕獲分析檢測HPV。雜交捕獲HPVDNA測定應用市售的雜交捕獲系統(tǒng)，操作按使用手冊進行。

宮頸錐切：應用大環(huán)切除移行區(qū)。通常應用2cm大環(huán)或1.5cm的直電線。錐切目的是整個切除病灶和移行區(qū)，使成一整塊錐形標本。操作在一個住院病區(qū)全麻下由一固定資深手術醫(yī)生在陰道鏡指導下完成。所有病例進行ECC。測量總基膜到癌灶最深浸潤的距離確定浸潤深度。所有標本由婦科醫(yī)生觀察切緣是否干凈、ECC性質(zhì)和有無間質(zhì)浸潤。病變按CINⅠ/CINⅡ和CINⅢ分級。當在距切緣500um以內(nèi)發(fā)現(xiàn)有病變存在時我們確定為切緣陽性，ECC陽性定義為任何數(shù)量的新生鱗狀上皮被發(fā)現(xiàn)。不管切緣和ECC情況，所有患者均行子宮切除。切下的錐狀宮頸標本在12點處絲線標志。手術醫(yī)生用墨水標記切下的標本并在手術室與病理醫(yī)生取得聯(lián)系。標本固定后，從矢狀面剖成兩半，分別包埋，切成10um厚切片，HE染色。子宮標本也進行組織學檢查，特別注意有無殘留病變。如子宮標本上發(fā)現(xiàn)有CIN或浸潤癌則定義為有殘留病變。病理醫(yī)生不被告之患者的HPV狀態(tài)。我們對錐切切緣狀態(tài)（切緣陽性或ECC陽性）和HPV狀態(tài)與隨后切除的子宮標本的殘留病變情況的相關性進行比較。

結果

從2007年7月到2009年7月，共有79例患者進入研究。所有病例在陰道鏡檢查和宮頸錐切后經(jīng)病理學檢查均診斷為CINⅢ，從錐切到子宮切除時間為49天（6-8周）。

79例患者中，47（59.5%）例切緣陽性或ECC陽性（33例切緣陽性，14例ECC陽性），33例切緣陽性中，12例病變在宮頸管外，21例在宮頸內(nèi)膜。這47例患者中，31（66%）例有殘留病變。

所有79例患者錐切前HPV基因?qū)W陽性，錐切后47例切緣陽性患者中，37（79.7%）例HPV陽性10（21.3%）例陰性。10例陰性患者中均無殘留病灶，其陰性預測值為100%。

我們也對所有患者在錐切6周后進行了宮頸TCT檢查。錐切邊緣陽性或ECC陽性的47例患者中，15（32%）例結果正常，其中5（33%）例有殘留病變；32（68%）例結果不正常（ASCUS或SIL），其中26（81%）例有殘留病變?？梢?，宮頸TCT檢查在確定錐切邊緣陽性患者宮頸是否有殘留病變方面不如HPV檢查準確。切緣陽性但HPV檢測陰性的患者均無殘留病變存在，與宮頸TCT檢查相比，其敏感性和特異性得差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.018和0.05）。

錐切后有32例切緣陰性，所有這些患者因已完成了生育功能或有子宮肌瘤，也均進行了子宮切除。25（78%）例HPV陰性，均無殘留病變，7（22%）例HPV陽性，其中1例發(fā)現(xiàn)殘留病變。轉貼于中國論文聯(lián)盟中國論文聯(lián)盟-討論

宮頸錐切常用來治療CINⅡ、CINⅢ且向?qū)m頸內(nèi)發(fā)生、ECC陽性、陰道鏡檢查下滿意、細胞學和宮頸活檢不符、宮頸原位腺癌、微小浸潤癌或可疑浸泡癌。許多情況下，對希望保留生育功能的患者來說，這已足夠。本文由中國論文聯(lián)盟收集整理。

宮頸環(huán)狀切除和冷刀錐切后，子宮切除的標本中殘留病變的發(fā)生率分為37%和28%。

以前的研究顯示，盡管進行了密切細胞學隨訪，仍有10-25%得患者在錐切后有CIN復發(fā)或?qū)m頸癌發(fā)生。提示目前的方法尚不足以預防所有的宮頸錐切后的宮頸癌的發(fā)生。

由于HPVDNA與宮頸癌間存在極其強烈的聯(lián)系，HPVDNA檢測已被認為可用于作為宮頸細胞學檢查陽性的婦女的進一步檢查措施。這一研究就是向確定宮頸錐切術HPVDNA檢測的陰性預測價值，我們研究顯示，宮頸錐切術后HPVDNA檢測的確具有極高的陰性預測價值。

切緣和ECC狀態(tài)在預測宮頸殘留病變方面的價值尚不清楚。Phelps等報道認為切緣陽性者錐切術后子宮切除的標本中殘留病變的發(fā)生有顯著性增高，Buxton等則認為切緣狀態(tài)是一個不可信的因素。這樣，單獨依靠這一指標進行處理，許多患者將被治療過度，而另一小部分但卻非常重要的患者將被治療不足。

我們的研究顯示，切緣陽性、HPV陽性和殘留病變間具有極高的相關性。切緣陽性的患者存在殘留病變的可能性顯著高于切緣陰性者，我們的研究中，47例HPV陽性且切緣陽性患者中，37（66%）例有殘留病變，而切緣陽性但HPV陰性的患者中無一例有殘留病變。

在錐切后3，6，12，18個月和以后每年對患者行宮頸細胞學檢查，發(fā)現(xiàn)其中34例細胞學陰性患者中無一例有殘留病變，而28例細胞學異常病例中，16（57%）例發(fā)現(xiàn)殘留病變。然而，在我們的研究中，細胞學正常的患者中5(33%)例和細胞學檢查異常的患者中，32（68%）例有宮頸殘留病變。提示錐切術后宮頸細胞學檢查有相當高的假陰性等。

我們的結果顯示，如果錐切邊緣陽性；但HPV檢測陰性，則幾乎沒有殘留病變的可能。因而，HPV檢測可被用做錐切邊緣陽性患者診斷殘留病變的一個強有力的指示因子。我們建議錐切邊緣陽性且HPV檢測陽性的患者6個月后重新檢測HPV，而HPV陰性的婦女可參照正常人群篩查計劃進行處理。這一倡議將極大地降低對宮頸輕中度不典型的患者的過度治療。然而，對錐切病理為浸泡癌的、合并有其他子宮疾病的或者不能定期隨訪的患者，仍應該進行子宮切除。

結論

1.錐切邊緣陽性的患者較陰性者存在殘留病變和HPVDNA陽性的可能性顯著增高

2.HPV陰性患者沒有殘留病變發(fā)現(xiàn)

3.陽性錐切邊緣并不一定存在或持續(xù)存在嚴重的殘留病變

4.錐切術后正常的宮頸細胞學結果并不能保證沒有疾病

5.HPV檢測在診斷殘存病變方面的陰性預測值為100%

6.HPV檢測在預測錐切邊緣陰性患者不存在殘留病變方面沒有價值