導語：藥學監(jiān)護和用藥分析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1臨床資料

患者，男，31歲，因“反復發(fā)熱、咳嗽8天”入住我院內科?；颊?天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在37℃39℃，伴咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，無咳痰，伴全身關節(jié)酸痛，咽干。入院前就診于我院門診，門診診斷“感染性發(fā)熱”，予注射用炎琥寧、頭孢呋辛酯片、清開靈膠囊、布洛芬片等對癥治療。入院查體：神志清醒，T：36.5℃，P：114次/min，R：28次/min，BP：78/39mmHg。聽診雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕啰音。輔助檢查：①胸部CT示：雙下肺炎。②腹部B超示：肝、脾增大。入院診斷：肺感染、感染性休克？低血容量性休克？入院后立即給予哌拉西林舒巴坦（3g，ivgtt，q8h）+左氧氟沙星（0.6g，ivgtt，qd）。請我院ICU會診，考慮：膿毒癥休克、重癥肺炎、肝腎功能異常。入院當天轉入ICU。查體：右側腹股溝可見一0.5cm×0.5cm潰瘍，呈火山口狀，中間見黃色分泌物，伴壓痛，考慮“恙蟲病”。更改抗感染方案：哌拉西林舒巴坦（3g，ivgtt，q8h）+多西環(huán)素片（0.1g，q12h）；葡醛酸鈉（399mg，ivgtt，qd）+多烯磷脂酰膽堿（232.5mg，iv，bid）護肝；氨溴索（30mg，iv，q8h）化痰；泮托拉唑（80mg，ivgtt，qd）預防應激性潰瘍；去甲腎上腺素升壓治療。第2天患者仍氣促、發(fā)熱，峰值38.8℃。血壓波動在93124/5066mmH（去甲腎上g腺素0.2μg•min-1•kg-1）?；颊卟辉概浜蠠o創(chuàng)通氣治療，血氧飽和度92%。予鎮(zhèn)靜后行氣管插管，接呼吸機輔助通氣。第3天外斐試驗及肥達試驗均陰性；復查胸片：未見好轉。患者仍有發(fā)熱，請臨床藥師會診，協(xié)助制訂抗感染方案。

2會診情況

2.1病情分析?；颊哂邪l(fā)熱、潰瘍（焦痂）、肝脾腫大，正處于恙蟲病多發(fā)期（夏秋季）。雖外斐試驗陰性，但恙蟲病可能性大。恙蟲病外斐試驗1周的陽性率低，僅33%，2周可達90%，至第4周后陽性率又開始下降，23個月后轉為陰性。[2]。恙蟲病常見并發(fā)癥有支氣管肺炎、腦炎或腦膜炎、中耳炎、腮腺炎、血栓性靜脈炎、肝腎功能損害、心肌炎、心功能不全、DIC、感染性休克等，孕婦可發(fā)生流產。死亡病例多發(fā)生于病程的第23周。該患者發(fā)熱、咳嗽，發(fā)病初期胸片提示支氣管炎，后進展為重癥肺炎，合并肝、腎、血液系統(tǒng)功能損害，符合恙蟲病致多器官功能障礙的臨床特征。2.2治療方案。藥師建議在哌拉西林舒巴坦+多西環(huán)素基礎上加左氧氟沙星0.6g靜滴，1次/d。左氧氟沙星對恙蟲病也有治療作用，聯(lián)用可加強抗感染作用?；颊哂蟹尾扛腥荆褂眠呃髁质姘吞?多西環(huán)素3d，仍有發(fā)熱，炎癥指標下降不明顯，提示抗感染治療效果不佳。醫(yī)師采納藥師建議。2.3藥學監(jiān)護哌拉西林舒巴坦可能引起出血，該患者血小板減少，凝血功能異常，注意監(jiān)測凝血功能[4]。多西環(huán)素可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應，脂溶性強，可以迅速被人體吸收，且受食物的影響小，建議患者餐后服用。長期應用多西環(huán)素，可引起嚴重肝功能損傷或加重原有的腎功能損傷，該患者已有肝腎功能損傷，在給予護肝藥治療基礎上，須加強監(jiān)測肝腎功能。左氧氟沙星靜滴速度宜慢，靜滴時間至少1h。

3治療與轉歸

第4天患者仍有發(fā)熱，峰值38.5℃。血壓波動99137/4769mmH（去甲腎上腺素g0.1μg•min-1•kg-1）。為改善凝血功能，糾正休克，予患者輸注新鮮冰凍血漿800ml。第5天患者仍有發(fā)熱，峰值38.2℃；血壓波動113129/5062mmH（停用去甲腎上腺素）。第g6天患者發(fā)熱峰值37.8℃；予拔氣管插管、撤呼吸機，行無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。第7天胸部CT提示：雙肺大片絮狀密度增高影，雙側胸腔積液。于床邊行左、右側胸腔穿刺置管持續(xù)引流術。第8天患者無發(fā)熱；左、右側胸腔各引流出淡黃色液體約800ml、1010ml。第11天復查胸部CT：密度增高影較前吸收、好轉；雙肺組織基本復張。停用哌拉西林舒巴坦，拔除雙側胸部引流管，轉普通病房繼續(xù)治療。第17天患者出院?；颊咦≡浩陂g相關實驗室檢測指標見表1。

4討論

4.1重癥恙蟲病合并多器官功能障礙的臨床特點。本例患者反復發(fā)熱、咳嗽8d，伴全身關節(jié)酸痛，咽干，門診治療未能及時診斷為恙蟲病，誤診時間較長?；颊呷朐簳r有高熱、氣促和休克；查體見右側腹股溝有一潰瘍，肝腎功能受損，血小板減少，凝血功能異常；胸片早期表現(xiàn)為雙肺紋理增多，之后進展為雙下肺絮狀高密度陰影，密度不均勻，部分見空氣支氣管征，邊緣模糊。后進展為雙肺大片絮狀高密度陰影，雙側胸廓后部見弧形低密度影，提示合并胸腔積液。患者肝功能損害表現(xiàn)為ALT、AST、膽紅素增高，B超提示肝、脾增大。給予葡醛酸鈉、多烯磷脂酰膽堿護肝治療，肝功能受損完全恢復。腎功能損害表現(xiàn)為以血肌酐增高為主，給予內環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療后，腎功能受損恢復較快?；颊哐合到y(tǒng)損害表現(xiàn)為貧血、血小板減少，凝血功能障礙。據(jù)文獻報道，恙蟲病患者合并有血液系統(tǒng)損害，多表現(xiàn)為貧血、血小板下降。引起血小板減少的原因目前尚不明確，有學者認為是立克次體導致骨髓巨核系統(tǒng)產血小板功能低下[5]，另一方面可能是毒素對血小板的破壞引起[6]。本例患者給予輸注新鮮冰凍血漿后，血小板回升效果好。4.2抗菌藥物的選擇。恙蟲病立克次體為專性細胞內寄生，宜選用脂溶性抗生素。目前臨床上較常應用的抗生素有多西環(huán)素、大環(huán)內酯類、喹諾酮類和氯霉素，一般以多西環(huán)素為首選。本例患者入院后使用哌拉西林舒巴坦+多西環(huán)素抗感染3d，仍有發(fā)熱，炎癥指標下降不明顯，經(jīng)藥師會診，聯(lián)用左氧氟沙星，后患者體溫逐漸下降，肝腎功能好轉，病情較前明顯好轉，說明治療有效。多西環(huán)素是恙蟲病的首選藥物，該藥能特異性與細菌核糖體30s亞基的A位置結合，抑制肽鏈的增長和影響細菌蛋白質的合成而發(fā)揮殺菌作用。左氧氟沙星的作用機制為抑制細菌DNA旋轉酶（細菌拓撲異構酶Ⅱ）的活性，阻礙細菌DNA復制。多西環(huán)素和左氧氟沙星的作用機制不一樣，聯(lián)用可增強抗感染效果。哌拉西林舒巴坦對恙蟲病的治療無效。本例患者入院前反復發(fā)熱、咳嗽8d，入院時膿毒癥休克，考慮恙蟲病的同時，不排除有其他病原菌感染，經(jīng)驗給予哌拉西林舒巴坦抗感染治療。后來患者病情逐漸好轉，停用哌拉西林舒巴坦，繼續(xù)給予多西環(huán)素+左氧氟沙星維持治療，患者治愈出院。臨床藥師是臨床藥物治療團隊的重要組成成員，藥師通過查房與會診，針對臨床需要發(fā)揮藥學技術專長，協(xié)助醫(yī)師制訂治療方案，實施藥學監(jiān)護，并做好出院用藥教育，對提高藥物治療效果和促進臨床合理用藥有良好作用。

作者:范煥瓊 單位:廣東省佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院