導(dǎo)語(yǔ)：臨床藥師情感障礙治療藥學(xué)監(jiān)護(hù)分析一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

[摘要]1例老年雙相情感障礙患者，服用不同情緒穩(wěn)定劑后分別出現(xiàn)不同藥物不良反應(yīng)，臨床藥師開展對(duì)患者全程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對(duì)藥物不良反應(yīng)進(jìn)行分析，協(xié)助醫(yī)師解決藥物治療中出現(xiàn)的問(wèn)題，可為患者提供個(gè)體化合理用藥指導(dǎo)，體現(xiàn)臨床藥師價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]丙戊酸；血小板降低；碳酸鋰；雙手震顫；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

雙相情感障礙抑郁發(fā)作是臨床常見的精神障礙性疾病之一，其藥物治療包括心境穩(wěn)定劑，如丙戊酸鹽、鋰鹽、卡馬西平、拉莫三嗪；非典型抗精神病藥，如阿立哌唑、喹硫平、奧氮平、利培酮；典型抗精神病藥，如乳酸氟哌啶醇、勞拉西泮；治療雙相情感障礙可聯(lián)合用藥，如急性躁狂，抗精神病藥物加鋰或某種抗驚厥劑優(yōu)于單一療法；維持治療時(shí)，喹硫平加鋰或丙戊酸鹽優(yōu)于單藥療法[1]。筆者從1例雙相情感障礙老年患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)和干預(yù)入手，以臨床藥物治療學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合患者病情，協(xié)助醫(yī)師制定個(gè)體化的治療方案，并持續(xù)監(jiān)測(cè)患者癥狀，提供全面的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

1病史摘要及治療過(guò)程

男，69歲，2002年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胡言，脾氣大，亂跑，砸東西，燒床單，撿垃圾。本次復(fù)發(fā)3月，出現(xiàn)間歇性話多，吹牛，夜眠不佳。既往2013年頭顱外傷史。2013年12月診斷“躁狂癥不伴有精神病性癥狀”，給予“丙戊酸鎂緩釋片，喹硫平”等藥物，出院后服藥依從性差。2018年8月2日入院治療。初步診斷:雙相情感障礙，目前為不伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作。給予氟哌啶醇3mg，po，bid，抗精神病治療。實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)（PLT）73×109/L。入院第5天，患者接觸尚可，問(wèn)答基本切題，情感反應(yīng)高漲，意志活動(dòng)增強(qiáng)，夜眠不佳，自知力不全。因患者四肢略僵硬，肌張力略高，考慮氟哌啶醇注射液引起了錐體外系反應(yīng)，故暫停氟哌啶醇，給予喹硫平治療精神癥狀，丙戊酸鎂緩釋片（湖南湘中制藥有限公司，批號(hào)：180418）/250mg，po，bid，穩(wěn)定情緒。8月29日實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)（PLT）57×109/L。考慮丙戊酸鎂緩釋片引起的血小板降低，即停，給予碳酸鋰緩釋片（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20171006）/0.3g，po，bid穩(wěn)定情緒，并給予利血生20mg，po，bid對(duì)癥治療。9月10日患者病情出現(xiàn)反復(fù)，雙手震顫，肌張力略增高，暫予以喹硫平減量，查血鋰濃度為0.3mmol/L（參考范圍：0.30～1.40mmol/L），調(diào)整碳酸鋰緩釋片劑量為0.6g，po，bid，并復(fù)查血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)（PLT）106×109/L，繼觀。9月12日，臨床藥師結(jié)合患者癥狀，考慮雙手震顫癥狀為碳酸鋰引起的藥物不良反應(yīng)，建議醫(yī)生維持喹硫平劑量不變，停用碳酸鋰緩釋片。9月17日患者雙手震顫癥狀緩解，為治療雙相情感障礙，給予丙戊酸鈉（湖南湘中制藥有限公司，批號(hào)：180422）/0.2g，po，bid。血常規(guī)：PLT118×109•L-1（參考范圍100～300×109/L）；復(fù)查血鋰濃度為0。9月28日復(fù)查血常規(guī)：PLT106×109/L。患者換藥階段病情不穩(wěn)，脾氣大，情緒激動(dòng)，偶有哭泣，考慮喹硫平療效不佳，故奧氮平替換喹硫平，密切觀察。10月8日調(diào)整丙戊酸鈉劑量為0.4g，po，bid。4d后復(fù)查血常規(guī)：PLT79×109/L，患者丙戊酸鹽引起血小板降低的不良反應(yīng)再次出現(xiàn)，臨床藥師查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并與醫(yī)生討論后，于10月19日降低丙戊酸鈉劑量為0.2g，po，bid，聯(lián)合碳酸鋰緩釋片0.3g，po，qd。繼觀。10月26日復(fù)查血常規(guī)：PLT103×109/L?；颊邿o(wú)不適主訴。11月2日患者精神癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)其他不適癥狀，準(zhǔn)予出院。

2病例分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1藥品不良反應(yīng)分析。患者入院體格檢查脊柱、四肢活動(dòng)自如，肌力正常，用藥第5天出現(xiàn)四肢略僵硬，肌張力略高，氟哌啶醇注射液是唯一治療藥物，并且氟哌啶醇注射液說(shuō)明書中錐體外系反應(yīng)為其常見不良反應(yīng)，臨床藥師及醫(yī)師一致同意停用氟哌啶醇，選用較少引起錐體外系反應(yīng)的喹硫平控制精神癥狀，丙戊酸鎂緩釋片穩(wěn)定情緒。8月31日患者血小板計(jì)數(shù)低于正常值，當(dāng)日治療藥物富馬酸喹硫平片和苯海索片的藥品說(shuō)明書及相關(guān)文獻(xiàn)均未提及有引起血小板減少的不良反應(yīng)，而丙戊酸鎂緩釋片說(shuō)明書中注明血液系統(tǒng)不良反應(yīng)，多為血小板減少。依照《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作手冊(cè)》相關(guān)章節(jié)介紹的因果評(píng)價(jià)方法，判定丙戊酸鎂緩釋片與該患者血小板低于正常值關(guān)聯(lián)性為很可能。臨床藥師建議停用丙戊酸鎂緩釋片，換用碳酸鋰緩釋片穩(wěn)定情緒，醫(yī)師采納，按照碳酸鋰緩釋片說(shuō)明書，常規(guī)給藥5～7日達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度，對(duì)癥治療至9月10日，患者情緒高漲，表情喜悅，情感反應(yīng)尚協(xié)調(diào)。同日查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者雙手震顫，肌張力略增高，醫(yī)師考慮患者出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)，降低喹硫平劑量。當(dāng)日檢測(cè)血鋰濃度為0.3mmol/L，（同日測(cè)得患者血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常值，證實(shí)了丙戊酸鎂緩釋片引起的血小板降低），患者病情又出現(xiàn)反復(fù)，故加大碳酸鋰緩釋片穩(wěn)定情緒。9月12日，臨床藥師結(jié)合患者體征及病程，查閱喹硫平及碳酸鋰緩釋片說(shuō)明書及相關(guān)文獻(xiàn)，二者均有可能引起雙手震顫，喹硫平錐體外系反應(yīng)少見，碳酸鋰緩釋片神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)有雙手細(xì)震顫、萎靡、無(wú)力、嗜睡、視物模糊、腱反射亢進(jìn)等。依照《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作手冊(cè)》相關(guān)章節(jié)介紹的因果評(píng)價(jià)方法，判定喹硫平與碳酸鋰緩釋片與該患者雙手震顫關(guān)聯(lián)性均為可能。2.2藥學(xué)監(jiān)護(hù)。根據(jù)患者病史病程及輔助檢查，考慮患者雙手震顫癥狀出現(xiàn)于服用碳酸鋰緩釋片一周后，此前服用喹硫平已近一月，9月10日患者血鋰濃度也達(dá)到了治療窗，降低喹硫平劑量，加大碳酸鋰緩釋片劑量并非該患者現(xiàn)階段最優(yōu)治療方案，建議略降低喹硫平劑量，同時(shí)停用碳酸鋰緩釋片，醫(yī)師采納。9月17日，患者夜眠尚可，病情不穩(wěn)，脾氣大。測(cè)得血鋰濃度為0，雙手顫抖癥狀消失（證實(shí)碳酸鋰緩釋片引起的雙手顫抖癥狀）?；颊呔癜Y狀仍需要情緒穩(wěn)定劑，給予丙戊酸鈉。于9月25日將丙戊酸鈉加量。9月27日患者病情不穩(wěn)，脾氣大，情緒激動(dòng)，偶有哭泣，考慮喹硫平療效不佳，換用奧氮平控制精神癥狀。10月8日患者病情不穩(wěn)，脾氣大，情緒激動(dòng)。查血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)低于正常值，丙戊酸鹽不良反應(yīng)再次出現(xiàn)，故將丙戊酸鈉減量，繼觀。臨床藥師查閱藥品說(shuō)明書及相關(guān)文獻(xiàn)。聯(lián)合用藥：當(dāng)疾病主要負(fù)擔(dān)為躁狂時(shí)，合理選擇是聯(lián)合使用兩種抗躁狂藥物（如鋰鹽、丙戊酸鹽、多巴胺抑制劑、多巴胺部動(dòng)劑）（Ⅳ）。長(zhǎng)期治療：有說(shuō)服力的證據(jù)顯示只有拉莫三嗪、鋰鹽及喹硫平可預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)[2]。中國(guó)雙相障礙防治指南（第二版）對(duì)躁狂發(fā)作急性期的藥物治療推薦建議，首選單用（A）級(jí)推薦有：鋰鹽、丙戊酸鹽，奧氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑、齊拉西酮、MECT；合用（A）級(jí)推薦有:（在鋰鹽/丙戊酸鹽基礎(chǔ)上）：奧氮平、利培酮、喹硫平。阿立哌唑；或鋰鹽+丙戊酸鹽、抗精神病藥+MECT[3]。結(jié)合患者病情及文獻(xiàn)查閱結(jié)果，臨床藥師提出優(yōu)化治療方案，方案①初始：拉莫三嗪12.5mg/d遞增；方案②丙戊酸鈉聯(lián)合碳酸鋰：初始劑量為丙戊酸鈉0.2g/d聯(lián)合碳酸鋰0.25g/d。醫(yī)師采納方案②，于10月19日在0.2g/d丙戊酸鈉的基礎(chǔ)上，聯(lián)合0.3g/d碳酸鋰緩釋片，同日復(fù)查血小板計(jì)數(shù)已恢復(fù)正常，考慮患者服用低劑量丙戊酸鹽，其血小板計(jì)數(shù)可維持正常值。聯(lián)合用藥至10月28日，患者思維略貧乏，情感反應(yīng)尚協(xié)調(diào)。考慮患者精神癥狀明顯緩解，為防止再次出現(xiàn)血小板降低，故將丙戊酸鈉劑量降低為0.1g，po，bid。11月2日患者情感反應(yīng)協(xié)調(diào)，復(fù)查肝腎功、血常規(guī)均無(wú)異常后出院。臨床藥師給予患者出院用藥教育單，囑其堅(jiān)持服藥，避免精神刺激，禁飲酒。12月5日患者來(lái)院復(fù)查，情感反應(yīng)協(xié)調(diào)，情緒尚穩(wěn)，血常規(guī)無(wú)異常，維持原治療方案，囑其堅(jiān)持服藥。

3討論

丙戊酸鎂緩釋片作為情緒穩(wěn)定劑，在雙相情感障礙躁狂發(fā)作治療中，能夠有效抑制精神性γ-氨基丁酸氨基轉(zhuǎn)移酶，并促使全腦或腦神經(jīng)末梢γ-氨基丁酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，具有明顯的抗躁狂作用[4]。同時(shí)，該藥物生物活性較高，可快速交換至細(xì)胞外液，促使腦脊液的濃度與游離血漿濃度接近，具有起效快的優(yōu)勢(shì)[5]。丙戊酸鎂緩釋片還具有抗癲癇等的作用，能夠讓患者的中樞神經(jīng)趨向平穩(wěn)。而丙戊酸鈉可提高神經(jīng)中樞γ-氨基丁酸含量和傳遞功能，抑制轉(zhuǎn)氨酶活性，改善情緒異常紊亂癥狀，用于雙相情感障礙的治療具有良好療效[6]。同時(shí)，其還具有調(diào)節(jié)蛋白激酶C作用和神經(jīng)傳導(dǎo)功能，抑制躁狂發(fā)作等多種作用，不僅對(duì)于緩解癥狀有重要意義，還可以提高患者臨床治療依從性[7]。丙戊酸鹽治療可使雙相情感障礙急性躁狂發(fā)作患者的《Young躁狂評(píng)級(jí)量表》評(píng)分降低54%，而安慰劑組患者的此評(píng)分僅降低5%。研究顯示，使用目標(biāo)血藥濃度為150μg/mL的丙戊酸鹽治療急性躁狂發(fā)作的有效率為48%，鋰鹽治療組為49%，而安慰劑組為25%。丙戊酸鹽口服安全、耐受性好。在一項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照研究中，使用丙戊酸鹽治療的Ⅰ型雙相情感障礙和酒精依賴患者因不良反應(yīng)而停用藥物的比例為1/15[8]。碳酸鋰屬于心境穩(wěn)定劑，能對(duì)腦神經(jīng)去甲腎上腺素的釋放進(jìn)行有效的抑制，有助于再攝取，還能夠?qū)颊叩墓粜袨檫M(jìn)行控制，防止出現(xiàn)不良事件，但是碳酸鋰具有鎮(zhèn)靜作用不足等缺點(diǎn)，因此推薦其與其他藥物聯(lián)用[9]，長(zhǎng)期應(yīng)用可能引起甲狀腺功能減退、腎功能不全、胃腸道及神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，且治療過(guò)程中需密切觀察血鋰濃度，防止鋰中毒[10]。目前鋰鹽用于雙相情感障礙治療的潛在機(jī)制研究表明，鋰鹽在細(xì)胞內(nèi)和分子水平調(diào)節(jié)作為靶標(biāo)的神經(jīng)傳遞的第二信使系統(tǒng)，通過(guò)對(duì)腺苷酸環(huán)化酶、磷酸-肌醇磷脂通路以及蛋白激酶C的影響可能有助于抑制過(guò)度興奮性的神經(jīng)傳遞；可降低多巴胺和谷氨酸神經(jīng)遞質(zhì)的興奮性，增加抑制性氨基丁酸傳遞，參與可以減少狂躁和抑郁發(fā)生的氧化應(yīng)激反應(yīng)[11]。另外，鋰鹽對(duì)神經(jīng)保護(hù)的作用也是治療機(jī)制的關(guān)鍵，鋰鹽可能通過(guò)抑制糖原合酶激酶-3（GSK-3），上調(diào)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）的表達(dá)影響細(xì)胞的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和細(xì)胞凋亡等，增加了保護(hù)性蛋白質(zhì)（如腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子）和2型淋巴瘤B-細(xì)胞，并通過(guò)對(duì)GSK-3的抑制，減少患者認(rèn)知功能的衰退[12]。關(guān)于碳酸鋰聯(lián)合丙戊酸鎂緩釋片對(duì)雙相情感障礙躁狂急性發(fā)作的治療研究，有效率均在95%以上[13-14]。碳酸鋰聯(lián)合丙戊酸鈉治療的效果及安全性研究結(jié)果顯示，對(duì)照組總有效率84%，觀察組總有效率94.7%，明顯高于對(duì)照組；對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率為76.0%，觀察組為29.3%，明顯低于對(duì)照組。提示碳酸鋰與丙戊酸鈉聯(lián)合治療雙相情感障礙躁狂發(fā)作，相較于單用碳酸鋰治療，可較好地改善臨床癥狀，顯著提高臨床療效，明顯降低不良反應(yīng)發(fā)生率[15]。

4小結(jié)

老年患者口服丙戊酸鹽劑量同成人，但建議采用每日最小劑量。而老年患者服用碳酸鋰，應(yīng)按情況酌情用量，從小劑量開始，緩慢增加劑量。使用這兩種藥物前應(yīng)密切關(guān)注不良反應(yīng)的出現(xiàn)。臨床藥師在用藥前雖然盡可能詳細(xì)了解患者既往用藥史、藥物過(guò)敏史，但是精神疾病患者往往對(duì)于自身狀況關(guān)注度不夠，因此，臨床藥師在整個(gè)用藥過(guò)程中必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、肝腎功、精神癥狀等，對(duì)于患者用藥前后的表現(xiàn)予以高度關(guān)注，一旦出現(xiàn)異常，及時(shí)評(píng)估并給予治療方案的優(yōu)化，積極與醫(yī)護(hù)及患者溝通，為患者提供全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，減少或避免藥品不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，保證臨床用藥安全有效。

作者:楊茜 單位:蘭州市第三人民醫(yī)院藥械科