導語：肺部感染患者藥學監(jiān)護與體會一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】1例98歲的老年男性患者，因呼吸困難1d入院，診斷為肺部感染，心力衰竭。入院后給予抗感染、抗心衰、祛痰平喘等一系列治療。治療期間患者先后出現(xiàn)了凝血功能異常和白細胞、嗜中性粒細胞減少等藥物不良反應(yīng)。臨床藥師通過對患者進行藥學監(jiān)護及時識別出這是頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉導致的凝血功能異常和莫西沙星導致的白細胞、嗜中性粒細胞減少，建議醫(yī)師及時停用上述藥物，并采取相關(guān)預(yù)防措施，避免了不良反應(yīng)進一步進展造成患者病情的加重。同時推薦更換為哌拉西林/他唑巴坦鈉繼續(xù)抗感染治療。經(jīng)住院治療20d后，患者肺部感染得到控制、心衰控制平穩(wěn)，病情穩(wěn)定后出院。

【關(guān)鍵詞】肺部感染，老年;臨床藥師;藥學監(jiān)護

肺炎在老年人中常見，主要由于老年患者身體機能呈生理性減退，加之老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病、免疫功能下降，是肺部感染的易患人群。筆者通過對1例合并多種慢性疾病的老年肺炎患者進行藥學監(jiān)護，探討臨床藥師在老年肺部感染患者治療過程中及時進行有效的藥學監(jiān)護的重要性。

1病例資料

患者男，98歲，身高162cm，體質(zhì)量40kg。因呼吸困難1d于2017年3月1日入院?；颊?d前午睡時無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難，無法平臥，需扶住床邊用力呼吸，大汗淋漓，煩躁，伴咳少量黃白色痰，伴有發(fā)熱，體溫超過38℃?；颊咦云鸩∫詠恚?、胃納一般，進食流質(zhì)、飲水易嗆咳，睡眠可，大小便失禁，常有便秘，有腹瀉，解稀爛便，體質(zhì)量無明顯增減。既往有10余年便秘史，2年前有腸梗阻病史，4月前頭顱CT提示:考慮右小腦半球及半卵圓中心腔隙性腦梗死，右側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)丘腦小軟化灶可能。入院診斷:肺部感染，心力衰竭。體格檢查:T36．4℃，P80次/分，R20次/分，Bp116/58mmHg。神清，精神差，體型消瘦，營養(yǎng)不良。全身皮膚、黏膜未見出血點。雙側(cè)肺呼吸音粗，右肺及左下肺聞及濕啰音。腸鳴音4次/min，無氣過水聲。輔助檢查:胸部CT提示雙肺下葉及右肺上葉部分肺組織膨脹不全，雙側(cè)胸腔積液，少量心包積液，雙側(cè)胸膜增厚、部分鈣化，右上肺陳舊性肺結(jié)核。實驗室檢查:入院查D-二聚體4510μg/L，血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶20U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶6U/L，血鈉136．1mmol/L，血鉀3．99mmol/L，肌酐80．7μmol/L，尿素氮6．8mmol/l，B型利鈉肽(BNP)2015pg/ml。凝血功能、血常規(guī)、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等檢驗結(jié)果見表1。其余無特殊。

2治療經(jīng)過及用藥監(jiān)護

患者3月1日入院后完善相關(guān)檢查，給予抗感染、抗心衰、祛痰平喘等系列治療。經(jīng)過上述治療后，患者心衰平穩(wěn)控制，痰量減少、白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、PCT、CRP等感染指標明顯好轉(zhuǎn)。3月18日復(fù)查凝血功能出現(xiàn)明顯異常，血小板計數(shù)和其余實驗室指標未見特殊。無皮下出血點，無瘀血瘀斑，無活動性出血等。臨床藥師通過查閱藥品說明書和相關(guān)資料，識別出這可能為注射用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉所致藥物不良反應(yīng)，建議醫(yī)師立即停藥，并建議更換為抗菌譜相似但主要通過腎臟排泄的注射用哌拉西林/他唑巴坦鈉繼續(xù)抗菌治療，同時給予維生素K1注射液10mg肌內(nèi)注射，每天1次后，患者凝血功能逐漸恢復(fù)正常。3月20日患者出現(xiàn)白細胞、嗜中性粒細胞減少，臨床藥師考慮為莫西沙星導致的藥物不良反應(yīng)，建議醫(yī)師停止使用莫西沙星。停藥后患者白細胞及嗜中性粒細胞逐漸恢復(fù)正常。藥學監(jiān)護重點內(nèi)容為:患者癥狀、用藥依從性、治療效果、藥物不良反應(yīng)及相關(guān)檢查(血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖)的監(jiān)護。住院期間藥物治療方案及藥學監(jiān)護效果見表2，相關(guān)實驗室檢查數(shù)據(jù)見表1。

3討論

3．1凝血功能異常原因分析。近年來，頭孢哌酮致凝血指標異常的不良反應(yīng)常有報道，主要表現(xiàn)在凝血酶原時間延長。頭孢哌酮影響凝血功能主要有兩種機制:一方面，頭孢哌酮結(jié)構(gòu)中的N-甲基硫代四唑基團體內(nèi)代謝過程中消耗維生素K。另一方面，頭孢哌酮在膽汁中濃度較高，主要經(jīng)膽道排瀉，因此，腸道正常菌群受到抑制，導致維生素K合成減少，從而影響維生素K相關(guān)凝血因子合成，干擾機體凝血功能［1］。據(jù)文獻報道［2］，頭孢哌酮引起的凝血功能異常多出現(xiàn)在應(yīng)用該藥物1周之后。此患者在使用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉15d后復(fù)測凝血功能時已出現(xiàn)了顯著異常。根據(jù)文獻報道［3］，頭孢哌酮舒巴坦致凝血功能異常的危險因素主要包括:(1)肝、腎功能不全。此時頭孢哌酮舒巴坦在體內(nèi)的半衰期延長、容易造成藥物在體內(nèi)的蓄積而出現(xiàn)不良反應(yīng)。(2)進食減少。其可能的機制為進食減少導致維生素K攝入不足，更易受頭孢哌酮代謝的影響;進食減少往往提示腸道功能受累，伴隨腸道菌群失衡從而影響維生素K的合成與吸收。(3)大劑量用藥等。頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉引起不良反應(yīng)的病例還有明顯的年齡傾向性，隨著年齡的增加，不良反應(yīng)發(fā)生率逐漸升高［4］。在本病例中使用的頭孢哌酮他唑巴坦與頭孢哌酮舒巴坦的藥代—藥效學特點相似，主要在于酶抑制劑的不同。舒巴坦約84%經(jīng)腎臟排泄，而他唑巴坦約90%經(jīng)腎臟排泄。頭孢哌酮約25%經(jīng)腎臟代謝，其余的頭孢哌酮主要經(jīng)過膽汁排泄。此病例中患者的肝、腎功能指標未見明顯異常，給予的頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉的用法用量為2．25g靜脈滴注，每8小時1次，在常規(guī)治療范圍內(nèi)。但患者高齡，老年人呈生理性的肝、腎功能減退，藥物劑量和用藥次數(shù)在頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉治療范圍的上限，長期用藥可能導致藥物在體內(nèi)的蓄積。另外，患者體型消瘦、進食量少，維生素K攝入不足。住院期間曾出現(xiàn)腹瀉和便秘，腸道功能受累。上述這些可能是導致患者使用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉后出現(xiàn)凝血功能異常的主要危險因素。3．2白細胞減少?；颊吒腥镜玫娇刂?、病情平穩(wěn)，白細胞減少考慮為藥物因素。通過分析考慮為莫西沙星的藥物不良反應(yīng)。莫西沙星致白細胞和中性粒細胞減少的不良反應(yīng)較少見［5］，但文獻偶有報道。據(jù)文獻報道［6］，喹諾酮類(如環(huán)丙沙星、氧氟沙星、培氟沙星等)導致的白細胞減少通常較輕微、并且是暫時的和可逆的，在及時停藥后未造成不良后果?？紤]患者感染已得到控制，臨床藥師建議醫(yī)師停用莫西沙星，以免不良反應(yīng)進一步加重。在停藥2d后患者白細胞和嗜中性粒細胞數(shù)逐漸上升，至出院時已接近正常水平，未對患者造成不良后果。本病例中的患者因肺部感染入院后給予頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合莫西沙星的抗感染方案，在治療過程中出現(xiàn)了凝血功能的明顯異常、白細胞和嗜中性粒細胞的減少。臨床藥師通過對患者病情及藥物使用情況進行分析，判斷出這極有可能為頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉導致的凝血功能異常和莫西沙星導致的白細胞及嗜中性粒細胞減少，建議醫(yī)師立即停止用藥并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，最終患者凝血功能、白細胞及嗜中性粒細胞計數(shù)逐漸恢復(fù)正常，避免了嚴重藥物不良事件的發(fā)生。臨床藥師在今后的工作中需盡可能熟悉各類藥品可能導致的不良反應(yīng)，尤其對合并多種疾病的老年患者更需重點監(jiān)護。

作者:唐華珍 張曉娟 楊敏 單位:廣東省人民醫(yī)院藥學部