導語：臨床藥學實踐模式論文一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1臨床藥學發(fā)展環(huán)境、工作內容與任務

我院為綜合性三級甲等醫(yī)療機構，由1000張床位的新院區(qū)、800張床位的老院區(qū)、150張床位的眼科醫(yī)院、300張床位的區(qū)域性醫(yī)療急救中心和有300張床位并實行二級標準收費、藥房托管藥品零利潤銷售的綜合性分院組成。醫(yī)院將臨床藥學室單獨建科，現(xiàn)有2名主任藥師和15名具有碩士學歷的年輕藥師承擔全院5個院區(qū)臨床藥學工作。工作內容為原衛(wèi)生部三級醫(yī)院評審標準中要求藥學部門開展的臨床藥師工作試點、臨床藥學服務、臨床藥物利用監(jiān)測評價、處方點評和藥品不良反應（ADR）監(jiān)測報告等除了藥品采購、保管和藥房調配以外的藥學服務工作。

2臨床藥學實踐模式與探索

2.1藥師培養(yǎng)專科化，臨床實踐專業(yè)化

臨床藥師在選定的內科范圍中先對?？扑幬镏委熯M行專業(yè)知識學習，定向培養(yǎng)。主要包括每天由固定?？聘备呗毞Q醫(yī)師帶教，參與查房、會診和疑難病例討論，針對?？瞥Ｒ姴『投喟l(fā)病，重點學習掌握臨床?？萍膊≡\療指南及進展，結合典型病例進行藥歷書寫，及時了解臨床醫(yī)護人員在藥物治療中存在的問題。通過醫(yī)藥專業(yè)人員互相學習交流，藥師的?？婆R床用藥知識與技能迅速成長。經1年的學習，除繼續(xù)在該專科深入學習實踐外，另對所負責各院區(qū)的與其專業(yè)相近的外科系統(tǒng)進行臨床用藥監(jiān)測、評價和干預。例如：神經內科臨床藥師負責聯(lián)系神經外科，負責處方點評監(jiān)測網日常工作；呼吸內科臨床藥師負責聯(lián)系胸外科、重癥加強護理病房（ICU）、麻醉科等，并負責麻醉精神藥品臨床應用監(jiān)測及處方專項點評工作；血液腫瘤內科臨床藥師負責聯(lián)系骨科、微創(chuàng)外科，并負責抗癌藥、糖皮質激素和血液蛋白類輔助治療藥物臨床應用監(jiān)測和專項處方點評；內分泌科臨床藥師負責聯(lián)系心血管內科、老年病科、皮膚科、中醫(yī)科、康復科，并負責全院ADR監(jiān)測報告以及中藥注射液等其他高風險藥物臨床應用監(jiān)測和專項處方點評；消化科臨床藥師負責聯(lián)系胃腸血管外科、肝膽外科，并負責抗菌藥物監(jiān)測網日常工作；腎內科臨床藥師負責聯(lián)系泌尿外科并協(xié)助ADR監(jiān)測報告工作。臨床藥師參與國家處方點評監(jiān)測網、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網工作，及時掌握全國及我院臨床合理用藥各項評價指標，實現(xiàn)醫(yī)院合理用藥評價的高標準。通過負責相關監(jiān)測工作，工作領域由?？葡驅I(yè)擴展，工作范圍由總院向分院擴展，并覆蓋全院5個院區(qū)，實現(xiàn)了全院合理用藥評價標準統(tǒng)一，藥學服務從專科走向專業(yè)化，促進了醫(yī)務人員合理用藥意識的提高。

2.2臨床藥師日常工作量化管理

臨床藥師日常工作包括：（1）每周在病房與醫(yī)護人員訪談、訪視患者，并對所負責科室出入院患者進行用藥安全教育和咨詢服務。特別是重點慢性病患者出院后的藥學追蹤服務、門診處方和住院處方點評、典型教學藥歷與專項處方點評、藥品使用動態(tài)分析報告等工作，上述工作均規(guī)定了量化考核指標。（2）每周1次參與所在科室的科主任大查房，掌握新入院和需要提供藥學服務的重點患者的情況。每周至少藥學查房2次。對新入院患者針對用藥風險和依從性進行合理用藥知識宣教。（3）每周需主動與所負責科室的不同級別醫(yī)護人員訪談不少于5人次，重點收集對藥品供應、質量和療效的意見與建議，針對性地提供藥物信息咨詢服務。（4）與醫(yī)護人員討論藥物治療方案，協(xié)助報告藥品不良反應。（5）對使用化療藥物、胰島素、中藥注射液等高危藥品和使用麻醉精神藥品、遇光熱不穩(wěn)定、易變色變質的特殊藥品以及每日聯(lián)合用藥品種＞5種的患者進行重點訪視，積極干預不合理用藥現(xiàn)象。（6）每月至少完成3篇針對專科疾病藥物治療的典型藥歷的書寫，分析臨床治療過程，總結藥物治療效果，評價用藥合理性，積累?？扑幬镏委熃涷?。

2.3臨床藥學服務與參與醫(yī)療質量綜合目標管理一體化

我院建立了醫(yī)療質量管理、醫(yī)?？刭M和臨床合理用藥監(jiān)測管理的聯(lián)動機制，詳細制定了合理用藥監(jiān)測內容、考核細則和不合理用藥的干預流程。臨床藥學室作為醫(yī)務處所屬部門，重點評價不合理用藥現(xiàn)象，重點監(jiān)測藥品的臨床無指征用藥、超說明書適應證用藥、違反禁忌證用藥、違反規(guī)定聯(lián)合用藥、無指征聯(lián)合用藥、重復用藥、不適當使用小規(guī)格制劑增加患者費用、擅自改變給藥途徑和其他不合理用藥等，并將不合理用藥考核與醫(yī)保控費指標相結合納入醫(yī)院綜合目標管理。醫(yī)院合理用藥聯(lián)合辦公室為臨床藥師配備了臨床藥學管理系統(tǒng)（四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司PASS.PHARMAs-sist），臨床藥師每天查房后利用電子病歷質控系統(tǒng)查閱監(jiān)測患者用藥情況，并利用該系統(tǒng)對各自負責的臨床科室進行處方點評。每周在科室業(yè)務學習時針對典型用藥問題或病歷進行交流討論，提出干預措施，并由上級藥師負責溝通和干預?？浦魅蚊吭聦εR床藥師監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的臨床用藥問題集中進行點評后通報全院。

2.4藥物利用監(jiān)測信息化，處方點評靶向化

醫(yī)院臨床合理用藥軟件針對醫(yī)師處方或醫(yī)囑發(fā)生的潛在藥物不良相互作用，以藍、黃、紅、黑燈給予不同級別的警示。醫(yī)院臨床藥學管理系統(tǒng)實現(xiàn)了醫(yī)院門診處方和住院醫(yī)囑合理用藥的程序化預判，對抗菌藥物、國家基本藥物的臨床使用指標進行統(tǒng)計分析，對藥品費用、消耗量等使用動態(tài)進行監(jiān)測評價等。臨床藥師利用軟件定期分析不合理處方的發(fā)生頻率，進行處方、醫(yī)囑全樣本監(jiān)測和評價，對科室藥物進行利用分析，對醫(yī)院每個臨床科室和醫(yī)師個人的合理用藥各項指標實現(xiàn)精細化管理。針對藥占比＞40％、住院患者抗菌藥物用藥頻度＞40、抗菌藥物使用率＞60％以及Ⅰ類切口手術病歷抗菌藥物使用＞30％的科室進行重點檢查，檢查抗菌藥物的選擇是否合理規(guī)范、用藥是否有病原學檢查依據、醫(yī)師處方是否超權限、用藥指征是否明確、用藥療程是否合理等；另將藥品銷量動態(tài)超常預警系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的浮動率＞30％的藥品以及銷售金額排名前50位或排名出現(xiàn)異常變化的藥品作為重點監(jiān)測對象，重點監(jiān)測臨床使用適應證、用法用量是否超說明書用藥等現(xiàn)象。發(fā)現(xiàn)問題時可以進一步按科室、醫(yī)囑、診斷和入出院日期等的檢索功能，針對具體超常使用藥品、問題頻發(fā)科室和普遍發(fā)生的重點問題進行專項點評，提高處方點評的靶向性。

3臨床藥學工作成效

近5年來，我院每月診療人數超過13萬，出院人數超過6千人次。臨床藥師除參與日常查房、會診和咨詢服務外，每月人均評價病歷＞400份，通過與醫(yī)護人員溝通交流、點評通報等形式干預不規(guī)范或不合理用藥100多次，極大地促進了臨床合理用藥與用藥安全。

3.1合理用藥監(jiān)測數據質量可靠，用藥金額明顯下降

我院為原衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網、處方點評監(jiān)測網和國家合理用藥監(jiān)測網的首批成員單位，每月有大量的藥品使用和臨床病例資料需要提取、評價、整理和上報。同時需根據監(jiān)測網反饋的各種用藥監(jiān)測信息，及時分析醫(yī)院藥物利用的宏觀趨勢，比較我院與全國同級同類醫(yī)院用藥情況，發(fā)現(xiàn)問題并及時制訂干預方案。據國家合理用藥監(jiān)測辦公室年度監(jiān)測報告顯示，2013年我院合理用藥監(jiān)測數據綜合評定為優(yōu)。據國家監(jiān)測網反饋數據分析，與2012年相比，2013年我院藥品使用總金額年增加19.1％，遠低于本區(qū)（寧夏回族自治區(qū)）監(jiān)測點醫(yī)院水平，詳見表1；2012年，我院藥品使用總金額占本區(qū)監(jiān)測點醫(yī)院使用總金額的28.56％，2013年下降為24.46％，中西藥均明顯呈現(xiàn)下降趨勢。

3.2抗菌藥物專項治理成效初顯

抗菌藥物監(jiān)測網處方監(jiān)測數據顯示：2013年我院門診處方平均用藥1.93種、門診處方抗菌藥物使用率為12.75％、抗菌藥物的總金額占處方總金額為8.31％，就診使用基本藥物目錄品種為31.38％；住院患者抗菌藥物使用率為56.6％，抗菌藥物使用強度由45下降到41。全院抗菌藥物病歷微生物標本送檢率達30.2％；外科手術預防使用抗菌藥物的比例也明顯下降，尤以眼科醫(yī)院最為明顯，其圍術期抗菌藥物預防使用率從90％下降至10％以下。3.3ADR監(jiān)測報告數量和質量提升我院規(guī)模擴張多院區(qū)結構形成早在2011年底，因此選取5年時間內醫(yī)院ADR，對其上報質量及數量進行分析。結果顯示，2013年上報ADR271份，較2012年增長33.58％；其中嚴重ADR報告13份，說明書未記載的新的、一般的ADR11份，報告數量較2012年同期增長38％，詳見圖1。

4討論

在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進程中，醫(yī)藥分家、藥品零利潤銷售等呼聲此起彼伏，臨床藥學發(fā)展盡管表面紅紅火火，但在各級醫(yī)療機構的現(xiàn)實地位和發(fā)展前景卻不容樂觀。在醫(yī)院快速發(fā)展過程中，醫(yī)院信息系統(tǒng)已基本涵蓋了醫(yī)院的整個業(yè)務流程，但業(yè)內人士也提出，加強醫(yī)院信息系統(tǒng)的內涵建設已成為醫(yī)院信息化建設的重點。與此同時，國內藥學學者認為臨床藥學必須突出醫(yī)藥結合和臨床實踐這兩個特點。臨床工作者及相關管理部門都需要積極為臨床藥學工作創(chuàng)造合理氛圍。因此，在有限的藥學人力資源下，能充分利用信息技術做好臨床藥學工作，便成為醫(yī)院藥學人員參與醫(yī)療質量管理內涵建設的最佳選擇。近年來，國家衛(wèi)生行政部門先后在全國建立了抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網、合理用藥監(jiān)測網、處方點評監(jiān)測網等強化醫(yī)院臨床合理用藥的監(jiān)測管理體系，也為醫(yī)院臨床藥學工作拓展了新的發(fā)展空間。研究表明，國家抗菌藥物監(jiān)測網對各醫(yī)院獲取客觀、科學的數據資料，促進全國醫(yī)院合理使用抗菌藥物具有重要作用；開展全國合理用藥監(jiān)測，共享系統(tǒng)的臨床用藥安全及藥物相關醫(yī)療損害信息，可以宏觀掌握合理用藥的干預目標和力度。借助參與此番工作，不但提升臨床藥師對不合理用藥實施干預并切實提高醫(yī)療機構的合理用藥水平，讓患者受益，且ADR監(jiān)測報告可以發(fā)揮保障患者用藥安全的作用。醫(yī)院作為藥品使用場所，臨床藥師開展ADR監(jiān)測工作，具有天然優(yōu)勢且責無旁貸?！缎l(wèi)生部等級醫(yī)院評審標準》規(guī)定三級醫(yī)療機構要實行臨床藥師制，配備至少5名專職臨床藥師開展臨床藥學工作。但目前國內臨床藥學工作模式和工作重點多有爭議，也有學者提出為了確保藥學服務實施的結果并保證其質量，制定一系列有效的標準是非常有必要的。我科根據醫(yī)院特點制訂臨床藥師評價考核辦法和標準，使臨床藥師臨床培養(yǎng)專科化，藥學實踐能力提升專業(yè)化。通過業(yè)務交流制度化和常態(tài)化、每周訪談醫(yī)護人員定量化、訪視患者重點化、點評不合理用藥靶向化和ADR監(jiān)測報告自覺化，快速提升了藥師自身臨床實踐專業(yè)技能。臨床藥師除每周固定時間參與臨床?？乒ぷ魍?，同時負責相關外科系統(tǒng)合理用藥監(jiān)測評價及不同的藥學監(jiān)測網工作，實現(xiàn)工作領域由臨床專科向藥物治療專業(yè)擴展。事實證明，通過臨床藥師們的努力工作，醫(yī)院臨床合理用藥取得了明顯成效。

綜上所述，藥學人員只要認真理解和落實國家衛(wèi)生行政部門的政策，真正建立以患者為中心、以促進臨床合理用藥為目標、充分利用信息化管理平臺積極探索臨床藥師服務臨床和提升自身技能與業(yè)務素質的培訓和實踐模式，在醫(yī)院擴張形成多院區(qū)藥學人員配備不足的條件下，循序漸進、分層次、有效地開展工作，并借助信息化，可以實現(xiàn)以臨床合理用藥監(jiān)測、評價和干預為基礎的臨床藥學工作的良性發(fā)展。

作者:王健 吳文利 黃文華 陳雯 姚瑛 王基云 陶麗君 單位:寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院