導(dǎo)語：臨床藥學(xué)質(zhì)控體系實(shí)踐與體會(huì)一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1我院“質(zhì)控”體系簡介

我院“質(zhì)控”體系是以醫(yī)療為中心、目標(biāo)管理為主線、優(yōu)質(zhì)服務(wù)為宗旨、全面質(zhì)量管理為核心、經(jīng)濟(jì)管理為手段、安全防范為重點(diǎn)、層級(jí)負(fù)責(zé)和崗位職責(zé)為特征，強(qiáng)化落實(shí)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化管理的全方位、全過程、全員參與的醫(yī)院“質(zhì)控”管理方法。該體系規(guī)范了各級(jí)各類人員的行為準(zhǔn)則，調(diào)動(dòng)了全體人員優(yōu)質(zhì)服務(wù)的積極性、自覺性，切實(shí)提高了工作效率和工作質(zhì)量。

1.1“質(zhì)控”依據(jù)

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》、《河南省醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)細(xì)則》、《醫(yī)院醫(yī)療成本核算管理方法》和《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》及醫(yī)院相關(guān)制度，制訂《醫(yī)院綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考評(píng)辦法及實(shí)施細(xì)則》（簡稱《辦法》），用可量化的數(shù)據(jù)作為醫(yī)療績效監(jiān)控的部分指標(biāo)，用客觀數(shù)據(jù)來判斷醫(yī)療管理的質(zhì)量，增加監(jiān)控管理的科學(xué)性和說服力。

1.2組織機(jī)構(gòu)及考評(píng)管理

實(shí)行醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)（簡稱“質(zhì)控”委）、職能部門、科室三級(jí)組織管理制度?！百|(zhì)控”委由分管副院長負(fù)主責(zé)，各部門領(lǐng)導(dǎo)為成員，下設(shè)辦公室（簡稱“質(zhì)控”辦），負(fù)責(zé)全院“質(zhì)控”工作的整體規(guī)劃。職能部門每月組織所屬各專業(yè)“質(zhì)控”小組，對(duì)科室實(shí)施目標(biāo)責(zé)任綜合考評(píng)，定期組織質(zhì)量講評(píng)，開展專項(xiàng)質(zhì)量管理活動(dòng)?？剖野丛聦?shí)施自控考評(píng)，每月召開質(zhì)量安全分析會(huì)，填寫《科室自控記錄本》，上報(bào)科室“質(zhì)控”檢查結(jié)果及分析改進(jìn)措施。

1.3“質(zhì)控”考評(píng)結(jié)果匯總、反饋及改進(jìn)

每月由“質(zhì)控”辦、機(jī)關(guān)職能部門匯總科室自查記錄、部門檢查及科室互查結(jié)果、病歷檢查、醫(yī)患糾紛、滿意度、醫(yī)療指標(biāo)、護(hù)理指標(biāo)、后勤保障指標(biāo)等。將匯總結(jié)果上報(bào)“質(zhì)控”委，同時(shí)向科室反饋。對(duì)其中發(fā)現(xiàn)的問題，相關(guān)科室必須負(fù)責(zé)核實(shí)，制訂并認(rèn)真落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施。

1.4獎(jiǎng)懲

每月召開質(zhì)量講評(píng)大會(huì)，由各職能部門講評(píng)本月“質(zhì)控”檢查情況，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題予以全院通報(bào)講評(píng)。每年年終對(duì)完成年度工作目標(biāo)成績突出的單位及“質(zhì)控”組織管理任務(wù)完成突出的單位、個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)基金10萬元。對(duì)不認(rèn)真履行目標(biāo)職責(zé)、質(zhì)量目標(biāo)任務(wù)完成不好的單位和個(gè)人，每月按評(píng)分細(xì)則給予相應(yīng)的扣分和行政處罰，扣分累積達(dá)到一定分值將扣除個(gè)人、科室當(dāng)月甚至全年獎(jiǎng)金。

2臨床藥學(xué)納入我院“質(zhì)控”體系的實(shí)踐

2.1臨床藥學(xué)“質(zhì)控”方法

①依據(jù)《辦法》要求，由臨床藥學(xué)室負(fù)責(zé)對(duì)門急診及住院處方、病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，填寫評(píng)價(jià)表并作詳細(xì)分析，上報(bào)醫(yī)院合理用藥指導(dǎo)小組并給出相應(yīng)的處理意見，將結(jié)果登記匯總給職能部門及“質(zhì)控”辦。②將醫(yī)院臨床藥師合理化用藥建議評(píng)價(jià)管理制度納入“質(zhì)控”體系，每月統(tǒng)計(jì)臨床藥師查房提出的合理化用藥建議總數(shù)及被采納數(shù)，計(jì)算各科室對(duì)建議的采納率，對(duì)采納率最低的3個(gè)科室由醫(yī)院合理用藥技術(shù)指導(dǎo)小組就臨床藥師合理化用藥建議進(jìn)行審查，如確為合理化建議卻未被采用的，將上報(bào)“質(zhì)控”辦。③臨床藥師參與科室會(huì)診，并將臨床藥師會(huì)診意見寫入病程記錄。每月由職能部門檢查各科室會(huì)診病歷中是否有臨床藥師會(huì)診意見，對(duì)會(huì)診意見合理而未被執(zhí)行且造成了不良后果的病歷，將匯總上報(bào)“質(zhì)控”辦。④將醫(yī)院藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測和報(bào)告制度納入醫(yī)院“質(zhì)控”體系。將ADR監(jiān)測報(bào)告單在患者入院時(shí)就以病歷首頁形式放入病歷中，發(fā)現(xiàn)ADR時(shí)按規(guī)定及時(shí)處理、記錄、上報(bào)，出院后統(tǒng)一收集匯總到藥劑科。每月由相關(guān)職能部門進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)科室或個(gè)人未按照要求填寫ADR監(jiān)測報(bào)告單的、未及時(shí)報(bào)告ADR的、隱瞞ADR資料的，均上報(bào)“質(zhì)控”辦。⑤將抗菌藥物合理應(yīng)用情況納入醫(yī)院“質(zhì)控”體系。將抗菌藥物臨床應(yīng)用表在患者入院時(shí)就以病歷首頁形式放入病歷中，將抗菌藥物應(yīng)用情況按規(guī)定及時(shí)記錄在表格中，出院后統(tǒng)一收集匯總到藥劑科。經(jīng)臨床藥師分析后提交給醫(yī)院合理用藥技術(shù)指導(dǎo)小組進(jìn)行專家會(huì)審，然后由職能部門進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并由“質(zhì)控”辦按規(guī)定處理。同時(shí)，職能部門和臨床藥師不定時(shí)抽查在院病歷和定時(shí)審查出院病歷，發(fā)現(xiàn)不合理應(yīng)用抗菌藥物的單位和個(gè)人除報(bào)“質(zhì)控”辦按規(guī)定懲罰外，需約談單位領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)事醫(yī)師，嚴(yán)重時(shí)停當(dāng)事醫(yī)師處方權(quán)。⑥將臨床藥師工作績效考核納入“質(zhì)控”體系。每位臨床藥師每月深入臨床工作應(yīng)不少于22天，每日不少于6小時(shí)，每月書寫重點(diǎn)患者藥歷不少于8份。?？婆R床藥師對(duì)每位新入院患者進(jìn)行合理用藥宣教，對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行跟蹤宣教，每月不少于5份用藥教育記錄，每天點(diǎn)評(píng)處方不少于10人次或在院病歷2份，統(tǒng)計(jì)臨床藥師提出的臨床用藥建議比例。每人每月完成處方點(diǎn)評(píng)不少于300份，每月住院病歷分析不少于30份，每日利用PASS系統(tǒng)對(duì)全院住院患者進(jìn)行合理用藥審查，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)的不合理用藥醫(yī)囑條數(shù)并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。以上各項(xiàng)指標(biāo)均上報(bào)“質(zhì)控”辦。以上各項(xiàng)考核內(nèi)容均由“質(zhì)控”辦按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，對(duì)未完成目標(biāo)或違反規(guī)定者給予警告、扣分（每扣1分罰扣超勞補(bǔ)貼100元）、講評(píng)或通報(bào)等處罰。如果臨床醫(yī)師、護(hù)士或科室對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果存在異議，由醫(yī)院藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)組織專家進(jìn)行復(fù)議，復(fù)議結(jié)果將予以公示，并納入“質(zhì)控”大會(huì)講評(píng)。

2.2典型實(shí)例分析

患者1，女性，以糖尿病收入我院內(nèi)分泌科，糖尿病史5年，高血壓病史10年，血壓控制在130/70mmHg（1mmHg＝133.32Pa）左右。患者住院期間出現(xiàn)上呼吸道感染，主管醫(yī)師請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診后給予頭孢哌酮、復(fù)方甘草片治療。次日，患者自覺頭暈、頭痛、視物模糊等不適癥狀，血壓180/120mmHg。心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診后給予硝苯地平控釋片、纈沙坦膠囊，但仍未見效，隨即患者向醫(yī)院“質(zhì)控”辦投訴主管醫(yī)師醫(yī)療水平差?！百|(zhì)控”辦敦促科室組織有臨床藥師參與的再次會(huì)診，臨床藥師分析認(rèn)為此患者高血壓持續(xù)狀態(tài)系復(fù)方甘草片罕見不良反應(yīng)所致。有文獻(xiàn)[7]報(bào)道復(fù)方甘草片可致高血壓甚至是高血壓危象，故臨床藥師建議立即停用復(fù)方甘草片。7天后，患者血壓恢復(fù)至130/70mmHg左右，出院后隨訪2個(gè)月，患者未再出現(xiàn)血壓波動(dòng)?；颊?，男性，脛腓骨骨折，在我院骨科行骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)高熱，關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)為革蘭陽性球菌。先后使用敏感抗菌藥物頭孢孟多、左氧氟沙星，后加用萬古霉素聯(lián)合利福平治療5天，均未見癥狀緩解，主管醫(yī)師請(qǐng)求全院會(huì)診。臨床藥師認(rèn)為：培養(yǎng)的結(jié)果為革蘭陽性球菌，針對(duì)性用藥后無好轉(zhuǎn)，尤其萬古霉素聯(lián)合利福平治療無效，所以應(yīng)排除耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染；術(shù)后切口無感染癥狀，也無全身感染表現(xiàn)，且從用藥史分析未使用大劑量廣譜抗菌藥，故二重感染可能性小，建議使用抗革蘭陰性菌的藥物治療并完善彩超等相關(guān)檢查。結(jié)果，心臟彩超提示患者感染心內(nèi)膜炎。在醫(yī)院“質(zhì)控”講評(píng)大會(huì)上，對(duì)上述2例會(huì)診病例進(jìn)行了對(duì)比講評(píng)通報(bào)，并宣講了臨床藥師參與會(huì)診的重要性。

2.3階段效果分析

此模式經(jīng)過近半年的運(yùn)行，效果顯著，臨床藥師參與會(huì)診率已達(dá)100％，臨床藥師用藥合理化建議被采納率達(dá)90％，5名臨床藥師2012年撰寫藥學(xué)專業(yè)論文20篇。2011年和2012年筆者隨機(jī)抽取我院120名醫(yī)師進(jìn)行的臨床藥學(xué)認(rèn)知度/接受度調(diào)查表詳見表1；臨床藥師月人均工作量完成情況數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)見表2。由表1可見，我院臨床藥學(xué)工作取得快速發(fā)展，臨床藥師已逐步被臨床接受，并發(fā)揮越來越重要的作用。由表2可見，臨床藥師工作質(zhì)量及任務(wù)完成率有較大提升，極大促進(jìn)了臨床合理用藥水平，保障了患者用藥的安全、合理。

3體會(huì)

臨床藥學(xué)發(fā)展任重道遠(yuǎn)，是一項(xiàng)長期的系統(tǒng)工程，不可能一蹴而就，需要國家衛(wèi)生部門、社會(huì)及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予臨床藥學(xué)發(fā)展的空間，需要廣大臨床藥師的不懈努力與追求。我國的臨床藥師隊(duì)伍還是一支新生力量，無論數(shù)量還是質(zhì)量與歐美發(fā)達(dá)國家相比都還存在著很大差距。美國的臨床藥學(xué)現(xiàn)在已發(fā)展到“前瞻性評(píng)估藥物治療”階段，而我國還處在Hutchin-son模型第二階段，即“回顧性評(píng)估”階段[8]。臨床藥學(xué)的發(fā)展前景應(yīng)當(dāng)是醫(yī)、藥、護(hù)高度結(jié)合，相互促進(jìn)，共同承擔(dān)臨床治療與風(fēng)險(xiǎn)，使患者最大限度享受到合理、有效的治療。行政干預(yù)不是、也不應(yīng)當(dāng)成為臨床藥學(xué)未來的發(fā)展方向。但現(xiàn)階段臨床藥學(xué)的發(fā)展還受到一些客觀因素的制約：（1）醫(yī)療體制不健全。我國從2007年開始臨床藥師制試點(diǎn)工作，經(jīng)過近5年的發(fā)展，已摸索出很多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，但至今還未形成完善的臨床藥學(xué)發(fā)展的成熟體制，需要國家相關(guān)部門盡快總結(jié)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，建立健全保障臨床藥學(xué)可持續(xù)發(fā)展的有效體制，建立保障臨床藥師合法權(quán)益及有效激勵(lì)臨床藥師工作積極性的薪酬機(jī)制[9]。（2）法律保障不完善，職責(zé)界定不明確。“新醫(yī)改”的不斷推進(jìn)，為臨床藥學(xué)的發(fā)展提供了機(jī)遇與挑戰(zhàn)，但目前臨床藥師沒有有效的法律法規(guī)保障。國家應(yīng)盡快出臺(tái)《臨床藥師法》，以進(jìn)一步加強(qiáng)臨床藥師隊(duì)伍建設(shè)，規(guī)范臨床藥師管理，充分發(fā)揮臨床藥師在臨床合理用藥工作中的作用，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者用藥安全。（3）缺少有效的臨床藥師培養(yǎng)模式。由于我國高校臨床藥學(xué)教育缺失，導(dǎo)致現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥師均只能進(jìn)行藥品調(diào)劑，缺乏臨床藥師的專業(yè)技能要求，即使進(jìn)入臨床也不知如何開展工作，找不到切入點(diǎn)。我國從2007年開始的臨床藥師培訓(xùn)基地建設(shè)及臨床藥師培訓(xùn)機(jī)制，雖然解決了燃眉之急，但培訓(xùn)時(shí)間短、帶教老師能力素質(zhì)參差不齊，致使培訓(xùn)畢業(yè)的學(xué)員的臨床藥學(xué)工作能力差別很大，不能有效地利用所學(xué)知識(shí)開展臨床藥學(xué)工作。只有從學(xué)校教育階段開始臨床藥學(xué)?？婆囵B(yǎng)，才能培養(yǎng)出大批專業(yè)技能過硬的臨床藥學(xué)人才。（4）臨床藥學(xué)還未形成固定的可被臨床接受和認(rèn)可的工作模式。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)及廣大醫(yī)、護(hù)工作者由于受到經(jīng)濟(jì)利益或其他因素的影響，對(duì)臨床藥師還存在排斥、不接受、不信任現(xiàn)象[10]。臨床藥師地位普遍較低，很多中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床藥學(xué)僅僅是為了應(yīng)付檢查，掛名而已，并未真正開展實(shí)質(zhì)性的工作。因此，在目前情況下，適當(dāng)合理行政干預(yù)將為臨床藥學(xué)的發(fā)展提供保障，為臨床藥學(xué)的壯大提供強(qiáng)有力的支持。我院的實(shí)踐也表明，通過將臨床藥學(xué)納入醫(yī)院“質(zhì)控”體系，臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床藥師的態(tài)度從原來的排斥、不理睬、輕視，轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的主動(dòng)與臨床藥師溝通，凸顯了臨床藥師的地位，為臨床藥學(xué)發(fā)展、臨床藥師發(fā)揮應(yīng)有的作用提供了良好的空間；同時(shí)也為臨床藥師的成長增加了動(dòng)力與壓力，促使臨床藥師不斷提高自身專業(yè)知識(shí)與綜合技能，不斷加強(qiáng)與人溝通能力，形成“三心二意”（藥學(xué)服務(wù)“真心、信心、熱心”和“我愿意、我建議”的溝通）的工作模式[11]，逐步取消行政干預(yù)，靠臨床藥師嫻熟的專業(yè)技能和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)水平贏得醫(yī)護(hù)人員和患者的信任，滿足醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的臨床需求。

作者：丁建強(qiáng)朱軍祁小樂程晶晶工作單位：武警河南總隊(duì)醫(yī)院