導(dǎo)語(yǔ)：監(jiān)測(cè)麻醉實(shí)施(MAC)的進(jìn)度一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

進(jìn)入90年代以來(lái)，隨著信息社會(huì)的發(fā)展，生活節(jié)奏的加快，人們希望手術(shù)病人盡快周轉(zhuǎn)出院，隨之出現(xiàn)了無(wú)需住院麻醉(ambulatoryanesthesia)、快通道(fasttracking)以及有監(jiān)測(cè)麻醉(monitoredanesthesiacare,MAC)等新概念。它在給醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療制度帶來(lái)一場(chǎng)革命的同時(shí)，也給我們提出了許多的問(wèn)題。本文擬MAC的概念、現(xiàn)狀、應(yīng)用范圍、病人準(zhǔn)備、MAC實(shí)施、監(jiān)測(cè)及其離院標(biāo)準(zhǔn)等方面作一綜述。

1mac的概念及現(xiàn)狀

無(wú)須住院麻醉隨著門(mén)診病人無(wú)須住院手術(shù)的產(chǎn)生而產(chǎn)生，它是能迅速且安全地建立手術(shù)和診斷治療滿意的條件，同時(shí)在手術(shù)和治療結(jié)束后又能使病人迅速清醒并恢復(fù)日?；顒?dòng)的一種麻醉。MAC最初是指患者必須有能力獨(dú)立和連續(xù)地維持呼吸，對(duì)語(yǔ)言指令或觸覺(jué)刺激有適度反應(yīng)。但由于意識(shí)抑制程度呈劑量依賴性，患者可由最輕程度的清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)，很快發(fā)展到深度睡眠，甚至全身麻醉；以及病人接受診斷性或治療性手術(shù)操作時(shí)，會(huì)產(chǎn)生不同程度的緊張、焦慮、疼痛或不適，當(dāng)有內(nèi)臟牽拉時(shí)，反應(yīng)則為更強(qiáng)烈。因此，MAC其實(shí)是患者接受局部、區(qū)域麻醉或未用麻醉時(shí)，麻醉醫(yī)師提供監(jiān)測(cè)和鎮(zhèn)靜／鎮(zhèn)痛藥物，達(dá)到鎮(zhèn)靜／鎮(zhèn)痛和遺忘的目的。

MAC一般限用于淺表或短小的手術(shù)，用藥既講究達(dá)到病人滿意的消慮、鎮(zhèn)靜和（或）鎮(zhèn)痛效應(yīng)，又要早期清醒，以更適用于MAC。MAC技術(shù)也同樣適用于內(nèi)外各科新的精巧的診療技術(shù)，為操作成功和安全保障提供條件。同時(shí)值得注意的是，手術(shù)室以外手術(shù)操作的數(shù)量和復(fù)雜程度均在不斷的擴(kuò)大和提高，故麻醉醫(yī)生正面臨著新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。

由于醫(yī)療衛(wèi)生資源有限的情況持續(xù)存在，迫使政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求降低醫(yī)療費(fèi)用，卻不降低醫(yī)療質(zhì)量的醫(yī)療方式。臨床醫(yī)療則面臨應(yīng)重新審視多年來(lái)一直沿用的非住院選擇手術(shù)，只適用于健康病人的小手術(shù)的這一準(zhǔn)則[5]。同時(shí)，近年來(lái)纖維鏡技術(shù)、激光技術(shù)以及導(dǎo)管介入技術(shù)的發(fā)展，尤其是微創(chuàng)外科(minimallyinvasivesargery)技術(shù)的發(fā)展和完善，減少了手術(shù)創(chuàng)傷及對(duì)生理的干擾，縮短了手術(shù)時(shí)間，使得許多原來(lái)必須住院的外科大手術(shù)也可在門(mén)診進(jìn)行[6]。此外，新型速效，短效麻醉藥的應(yīng)用，以及麻醉監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和給藥系統(tǒng)的革新，使得麻醉用藥更加恰如其分，病人恢復(fù)更加迅速完全[7]。所有以上這一切，正可謂水到渠成，順應(yīng)并促使非住院手術(shù)和MAC在近些年得到高度重視和長(zhǎng)足發(fā)展。MAC技術(shù)即可使在院時(shí)間縮短，術(shù)后疼痛減少，喉痛和嘔吐的發(fā)生率降低以及病人可以直接從手術(shù)室轉(zhuǎn)移至II期恢復(fù)區(qū)，正是解決用最經(jīng)濟(jì)的方式提供高質(zhì)量治療這一難題有效技術(shù)。

2MAC應(yīng)用范圍

隨著醫(yī)學(xué)和相關(guān)學(xué)科（光纖與激素）技術(shù)的發(fā)展，以前那些需大切口和伴隨較大病理生理反應(yīng)的手術(shù)，現(xiàn)在只需要用小切口和較少的組織損傷即可完成，如動(dòng)脈瘤的介入治療，體外碎石術(shù)，各種內(nèi)窺鏡檢查治療等，這使得MAC技術(shù)有了更廣闊的適用范圍[8]。

目前，MAC主要適用于上、下消化道內(nèi)窺鏡術(shù)，纖維氣管鏡術(shù)，各種血管造影，介入治療，牙科手術(shù)，眼、耳鼻喉科手術(shù)，體外震蕩碎石，兒科影像術(shù)，體表包塊和病灶切除及其它整容外科手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡及肢體手術(shù)，疝修補(bǔ)，靜脈曲張手術(shù)，膀胱鏡，經(jīng)尿道腫瘤和前列腺切除術(shù)，經(jīng)陰道子宮切除及修復(fù)術(shù)，會(huì)陰部手術(shù)等[9]。

雖然手術(shù)長(zhǎng)短不再是篩選的標(biāo)準(zhǔn)，但那些在圍術(shù)期需要醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的病人和手術(shù)，則應(yīng)排除在MAC之外，如病人需要呼吸支持、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的密切監(jiān)護(hù)，嚴(yán)重疼痛處理和經(jīng)胃腸外的抗菌治療等。大的經(jīng)腹手術(shù)，經(jīng)胸手術(shù)，開(kāi)顱手術(shù)都不適用于MAC。

3病人術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備

術(shù)前訪視MAC病人非常重要，麻醉醫(yī)師可從中獲得病人的詳細(xì)資料，便于制定麻醉計(jì)劃，還應(yīng)告之患者M(jìn)AC技術(shù)的利弊，局限性以及可替代的其它麻醉技術(shù)，這有助于消除患者的顧慮與緊張心理。實(shí)施MAC技術(shù)必須得到患者本人和家屬的同意。

由于行MAC病人需要術(shù)前完成各項(xiàng)化驗(yàn)檢查和術(shù)前評(píng)估，因此麻醉門(mén)診便成為進(jìn)行術(shù)前評(píng)估所必須的程序。麻醉門(mén)診的重要價(jià)值在于它允許麻醉醫(yī)生在術(shù)前發(fā)現(xiàn)和鑒別“問(wèn)題”，并將最終的醫(yī)療決定權(quán)交給麻醉醫(yī)生[10]，因此，麻醉門(mén)診占有極其重要的戰(zhàn)略地位。術(shù)前訪視準(zhǔn)備的主要內(nèi)容包括：①主要臟器的功能狀態(tài)；②過(guò)去麻醉（局部和全身麻醉）或MAC史，是否有不良反應(yīng)的經(jīng)歷；③藥物過(guò)敏反應(yīng)及目前正服用的藥；④最后一次進(jìn)食的時(shí)間與食物性質(zhì)；⑤吸煙及飲酒史等。由此可見(jiàn)，術(shù)前評(píng)估包括診斷并發(fā)疾病，優(yōu)化治療，估計(jì)危險(xiǎn)和為麻醉作出計(jì)劃。

雖然許多研究結(jié)果表明圍術(shù)期的并發(fā)癥多與外科手術(shù)有關(guān)，而不是與麻醉及術(shù)前疾病相關(guān)，但仍須評(píng)估病人對(duì)麻醉的耐受狀況。許多術(shù)前疾病已證實(shí)不利于實(shí)施MAC，如高血壓和吸煙可分別增加圍術(shù)期的血管和呼吸系統(tǒng)的發(fā)病率2~3倍[11]。因此，對(duì)于有心血管合并癥的病人，術(shù)前應(yīng)將癥狀控制穩(wěn)定，并囑咐病人服用所有的長(zhǎng)期用藥（包括抗高血壓藥和抗心律失常藥）直到術(shù)前1h[5]。最新調(diào)查發(fā)現(xiàn)[12]：病人年齡和ASA生理狀態(tài)與非住院手術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)；同年齡組之間相比，非住院手術(shù)后病人與非手術(shù)病人并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率無(wú)顯著差異；然而，老年ASA分級(jí)較高的病人，非住院手術(shù)后留觀過(guò)夜者較多。

4MAC的實(shí)施方法及藥物選擇

至今對(duì)于MAC實(shí)施方法，尚無(wú)一個(gè)固定的格式，其主要的宗旨是：使病人在術(shù)后盡快蘇醒、盡早出院，同時(shí)減少病人的不適反應(yīng)。麻醉醫(yī)生應(yīng)使實(shí)施MAC的病人有一個(gè)輕松而舒適的術(shù)前期、平穩(wěn)的無(wú)應(yīng)激反應(yīng)的手術(shù)過(guò)程，同時(shí)還必須有一個(gè)快而滿意的恢復(fù)期。

MAC中鎮(zhèn)靜藥/鎮(zhèn)痛藥方案的選擇是建立在預(yù)知手術(shù)操作所致疼痛程度和操作所需條件的基礎(chǔ)上。如果手術(shù)相對(duì)無(wú)痛，主要考慮抗焦慮，只需用咪唑安定即可。如果手術(shù)無(wú)痛但要求病人固定體位，應(yīng)用小劑量異丙酚即可達(dá)到預(yù)期效果。如預(yù)測(cè)術(shù)中有短暫疼痛，則應(yīng)給咪唑安定和／或異丙酚聯(lián)合快速短效的阿片類鎮(zhèn)痛藥。如是在區(qū)域麻醉下進(jìn)行的手術(shù)，可以輸注咪唑安定或異丙酚來(lái)達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜水平。

實(shí)施MAC最佳的方法是應(yīng)用某種或幾種具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮和遺忘特性的藥物聯(lián)合應(yīng)用，達(dá)到最佳的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛要求，并能隨時(shí)容易地調(diào)控所需的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛深度，且產(chǎn)生最小的圍手術(shù)期副作用（如呼吸抑制，惡心嘔吐），在完成操作時(shí)病人能夠很快的恢復(fù)到頭腦清醒狀態(tài)。因此，在MAC技術(shù)使用的藥物通常包括局部麻醉藥，鎮(zhèn)靜－催眠藥，鎮(zhèn)痛藥及抗焦慮藥等。

異丙酚因其起效快、時(shí)效短及良好的恢復(fù)特性，而成為目前非住院麻醉中應(yīng)用最多的靜脈麻醉藥[13]。它不僅恢復(fù)迅速，而且恢復(fù)后頭腦清醒，精神愉快，較少出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐。咪唑安定有刺激小，遺忘作用強(qiáng)的特點(diǎn)，作為鎮(zhèn)靜、消慮和遺忘的優(yōu)先藥物。咪唑安定靜注負(fù)荷量0.025~0.050mg?kg-1，維持1~2μg?kg-1?min-1，可產(chǎn)生滿意的鎮(zhèn)靜、遺忘作用[14]。芬太尼仍是目前MAC期間最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。阿芬太尼鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的1／4，鎮(zhèn)痛劑量的阿芬太尼作用時(shí)間短于芬太尼，且蓄積少，故用于MAC優(yōu)于芬太尼。雷米芬太尼因其極短的時(shí)量相關(guān)半衰期3~5min，是目前所有阿片類鎮(zhèn)痛藥中獨(dú)一無(wú)二的。靜注負(fù)荷量0.5~1.0μg?kg-1，維持0.05~0.25μg?kg-1?min-1，用于MAC[15]具有顯著的優(yōu)點(diǎn)。因此，MAC的藥物選擇可以有以下組合：先靜注咪唑安定1~3mg，隨后異丙酚靜輸25~100μg/kg/min，間斷靜注芬太尼(25~50ug)。因亞睡眠劑量的異丙酚的遺忘作用很小，與小劑量咪唑安定合用，可提供很好的鎮(zhèn)靜、遺忘作用和抗焦慮作用，且與單用異丙酚相比恢復(fù)時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng)，對(duì)老年或危重病人，用藥應(yīng)警惕（取上述藥物劑量范圍的下限值或1~2個(gè)藥物組合），重復(fù)給藥前應(yīng)有足夠長(zhǎng)的時(shí)間間隔以避免藥物累積效應(yīng)。

5MAC監(jiān)測(cè)

MAC期間的監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)效果確切，易于操作，無(wú)創(chuàng)而經(jīng)濟(jì)。ASA特別規(guī)定MAC期間的基本監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)與全麻時(shí)相同，包括對(duì)氧合情況、通氣、循環(huán)和鎮(zhèn)靜水平的評(píng)估和合格的麻醉人員在場(chǎng)以及隨時(shí)處理緊急情況能力[16]。

在MAC下行手術(shù)操作的病人，通常由于不作氣管內(nèi)插管，這就使得MAC中最常見(jiàn)和最危險(xiǎn)的并發(fā)癥－通氣不足很難及時(shí)地從監(jiān)測(cè)儀器上反映出來(lái)。經(jīng)鼻孔監(jiān)測(cè)PETCO2或經(jīng)皮CO2監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性較差，因此麻醉醫(yī)師的警惕性對(duì)于預(yù)防和處理呼吸意外是最有效的方法，故應(yīng)連續(xù)觀察患者的胸廓活動(dòng)幅度，呼吸頻率，心前區(qū)聽(tīng)診檢查及儲(chǔ)氣皮囊的運(yùn)動(dòng)情況等。監(jiān)測(cè)SpO2是簡(jiǎn)便、有效、非侵入性和較經(jīng)濟(jì)的評(píng)估氧合的一種方法，比直觀檢查粘膜和甲床優(yōu)越，因此認(rèn)為是一種有價(jià)值的監(jiān)測(cè)氧合方法[17]。MAC期間血壓、心率和心電圖是循環(huán)監(jiān)護(hù)的基本要求。如預(yù)知術(shù)中血壓波動(dòng)較大或需用血管活性藥物，則宜行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)還應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量[12]。

MAC期間監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜水平非常重要。目前臨床上最常用的評(píng)估方法包括以下四種

①Ramsay評(píng)分：按鎮(zhèn)靜評(píng)分水平和入睡程度等，分為I－VI級(jí)。Ramsay評(píng)分最初用于定量評(píng)定ICU病人的藥物鎮(zhèn)靜水平和測(cè)定病人的反應(yīng)及睡眠程度，但這種評(píng)分很難定量（評(píng)定）焦慮程度和過(guò)度鎮(zhèn)靜。

②警惕性／鎮(zhèn)靜評(píng)分（OAA／S）：通常以反應(yīng)性言語(yǔ)、表情和眼睛情況為基礎(chǔ)定量評(píng)定苯二氮卓類藥物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)，對(duì)不同水平的鎮(zhèn)靜提供更好的分辨能力。OAA／S評(píng)分其主要缺陷是病人必須在術(shù)中被刺激以接受測(cè)定，故需病人合作，而且病人易于測(cè)試疲勞。

③鎮(zhèn)靜：目測(cè)類比評(píng)分（VAS）：用100mm測(cè)量尺，作為定量評(píng)定MAC中的VAS鎮(zhèn)靜水平。該方法盡管也需刺激病人，但需要病人合作的較少。

④腦電圖－雙頻指數(shù)（EEG－BIS）：最近的研究提示，BIS值與鎮(zhèn)靜深度的相關(guān)性很好。應(yīng)用EEC－BIS監(jiān)測(cè)來(lái)判定中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制程度，可幫助麻醉醫(yī)師調(diào)整鎮(zhèn)靜－催眠藥的劑量[18]。

MAC期間一般意義上的輕度鎮(zhèn)靜，即“清醒鎮(zhèn)靜”(conscioussedation)是指用藥后病人意識(shí)抑制，但保護(hù)性反射存在，具有長(zhǎng)時(shí)間自主維持呼吸道通暢的能力，對(duì)生理刺激和言語(yǔ)命令有相應(yīng)的自主反應(yīng)[19]。但由于鎮(zhèn)靜催眠藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制具有明顯的劑量依賴性，以及病人對(duì)藥物存在明顯的個(gè)體差異，病人很容易從清醒鎮(zhèn)靜進(jìn)入深度鎮(zhèn)靜，甚至全身麻醉，因此，行MAC還必需準(zhǔn)備有各種緊急氣道處理和心肺復(fù)蘇的設(shè)備。

6MAC恢復(fù)期管理及離院標(biāo)準(zhǔn)

MAC恢復(fù)期是一持續(xù)過(guò)程，通?？蓪⑵浞譃槿齻€(gè)階段?；謴?fù)早期：從麻醉結(jié)束始至病人恢復(fù)自主反射和運(yùn)動(dòng)能力止，這一時(shí)期系氣道梗阻及其它并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)階段，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征?；謴?fù)中期：從恢復(fù)早期結(jié)束始至病人能夠離院回家止。病人多處于淺鎮(zhèn)靜或清醒狀態(tài)，較少發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥?；謴?fù)后期：離院后至生理和心理狀態(tài)完全恢復(fù)[20]。

雖有人認(rèn)為局部麻醉比全身麻醉或區(qū)域麻醉更加安全，但有調(diào)查表明在MAC下行擇期日間手術(shù)的總體并發(fā)癥可高達(dá)1:0.6，均高于全身、局麻和區(qū)域麻醉。固然，行MAC的患者以高齡和高危者居多，但同時(shí)值得高度重視的是，促成與麻醉相關(guān)并發(fā)癥的最常見(jiàn)的因素是氣道梗阻、誤吸、支氣管痙攣或嚴(yán)重心律紊亂。而致嚴(yán)重?fù)p害或死亡的大部分鎮(zhèn)靜事故，可以通過(guò)適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)得以避免。因此安全實(shí)施MAC的原則：是有一名專業(yè)人員在場(chǎng)負(fù)責(zé)給藥和監(jiān)護(hù)患者，并給患者鼻導(dǎo)管或面罩供氧及準(zhǔn)備復(fù)蘇設(shè)備。

MAC后離院標(biāo)準(zhǔn)[21]：①生命體征平穩(wěn)至少1小時(shí)；②定向力恢復(fù)正常；③能自主行走且不伴頭暈；④僅有輕微疼痛，惡心嘔吐等不良反應(yīng)；⑤由麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生共同簽署術(shù)后回家期間注意事項(xiàng)，及需要幫助時(shí)聯(lián)系地點(diǎn)和人員；⑥病人必須由有負(fù)責(zé)能力的成人護(hù)送并在家中照看。

臨床亦可采用Chung麻醉后離院評(píng)分系統(tǒng)（PADSS），判定病人能否離院，但該評(píng)估方法較復(fù)雜。