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摘要：目的介紹指掌側(cè)推進皮瓣治療手指屈曲攣縮畸形的新術(shù)式。方法臨床應(yīng)用該方法10例15指，均在患指及其近側(cè)手掌設(shè)計皮瓣，皮瓣在近側(cè)于掌部位形成V-Y推進成形，手掌皮瓣可隨手指伸直推進到指掌側(cè)，血管神經(jīng)攣縮輕者通過自身牽伸延長增加長度，重者通過切斷橋接指掌側(cè)固有動脈神經(jīng)解決其短縮問題。該組畸形重者遠、近指間關(guān)節(jié)均屬屈曲接近90°、皮膚近端推進距離最長達3cm。結(jié)果術(shù)后皮瓣均全部成活，患指均可充分伸直，患指被動屈伸活功好，經(jīng)康復(fù)鍛煉或二次手術(shù)松解主動活動均恢復(fù)滿意，指掌側(cè)皮膚質(zhì)地好，患指皮膚感覺正常。結(jié)論該術(shù)式方法簡單，效果可靠，對于手掌及指掌側(cè)皮膚無瘢痕區(qū)或瘢痕區(qū)較輕的手指屈曲攣縮畸形是一個良好選擇。

關(guān)鍵詞指屈曲攣縮外科皮瓣

手指屈曲畸形在臨床上較常見，原因大多為指掌側(cè)的創(chuàng)傷、燒傷、傷后固定不當(dāng)、感染等引起瘢痕攣縮所致，其手術(shù)矯正伸直后均會伴有不同程度的掌側(cè)皮膚軟組織缺損，臨床上修復(fù)缺損的方法很多，如植皮、局部成形、局部或遠位帶蒂皮瓣及游離皮瓣等，各有其局限性及適應(yīng)癥。我們自2005年2月應(yīng)用了一種新手術(shù)方法——指掌側(cè)推進皮瓣法，皮瓣近側(cè)在手掌部位形成V-Y推進皮形，將手掌皮膚推進到指掌側(cè)，篩單有效地解決了指掌側(cè)皮膚軟組織不足的問題，收到良好的治療效果。

1資料與方法

1．1一般資料該組10例15指，男6例8指，女4例7指。年齡12-50歲。示指5指，中指3指，環(huán)指4指，小指3指。指掌側(cè)創(chuàng)傷或感染攣縮6例8指，燒傷瘢痕攣縮3例5指，掌腱膜攣縮癥1例2指。病程最短1年，最長9年?；贾父麝P(guān)節(jié)均呈不同程度屈曲攣縮畸形，以近側(cè)指間關(guān)節(jié)為主，被動伸指(MP+PIP+DIP)-180°-120°，患指掌側(cè)皮膚基本正常8指，輕微瘢痕化7指，掌側(cè)皮膚長度較健側(cè)短缺1-3cm。X線檢查骨關(guān)節(jié)發(fā)育均無明顯畸形。

1．2手術(shù)方法

1．2．1皮瓣設(shè)計及切取測量患肢及對應(yīng)健指掌側(cè)皮膚長度，在患指及其近側(cè)手掌設(shè)計皮瓣。取中近節(jié)指側(cè)方正中直切口或鋸齒形切

口，通過指蹼向近側(cè)延長，手掌部皮瓣寬度應(yīng)和指掌側(cè)皮瓣寬度一致，皮瓣近側(cè)至指端長度同健指掌側(cè)長度，皮瓣繼續(xù)向近側(cè)延續(xù)為三角瓣，其尖端呈30°-45°角，根據(jù)手紋方向可適當(dāng)偏斜。切開皮膚，銳性分離皮下組織，雙極電凝仔細止血，自雙側(cè)指固有血管神經(jīng)束背側(cè)，屈肌腱鞘表面解剖入路，游離時將雙側(cè)固有血管神經(jīng)一均包含在皮瓣內(nèi)，同皮瓣一并掀起，指背神經(jīng)及較大的神經(jīng)關(guān)節(jié)支作干支分離后保留，背側(cè)動脈分支向遠側(cè)游離保留或結(jié)扎，必要時可在顯微鏡下解剖操作。近側(cè)均解剖至指掌側(cè)總神經(jīng)及掌線弓。最終將包含雙側(cè)固有血管神經(jīng)束的皮瓣自近側(cè)至遠側(cè)指間關(guān)節(jié)全部掀起。

1．2．2屈肌腱及滑車的處理解剖松解淺深屈肌腱以利伸直關(guān)節(jié)，肌腱及滑車缺損者一期重建。有2例滑車缺損者重建了兩個滑車，在近節(jié)指骨中遠平面，近側(cè)滑車最遠部，一在中節(jié)指骨中央，為防止弓弦狀肌腱發(fā)生。重建滑車時，保持滑車適當(dāng)口徑，使肌腱貼近指骨同時又不限制其滑動為準(zhǔn)［1］。

1．2．3掌板及關(guān)節(jié)束的處理切除屈肌腱腱鞘C1部分和少許屈肌腱鞘起始部，顯露近側(cè)指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)處淺深屈肌腱。將深淺腱拉向一側(cè)，顯露關(guān)節(jié)束及掌板，切斷掌板及兩側(cè)制約韌帶。關(guān)節(jié)伸直仍存在阻力，則需松解側(cè)副韌帶，從掌側(cè)向背側(cè)依次進行松解，直至關(guān)節(jié)充分伸直［2］。

1．2．4血管神經(jīng)處理手指屈曲攣縮后均繼發(fā)不同程度的指固有血管神經(jīng)攣縮，其程度和手指屈攣縮程度相關(guān)，輕者通過游離血管神經(jīng)至掌線弓，牽引延長既可伸直患指，血管神經(jīng)短縮嚴(yán)重者須切斷雙側(cè)指掌總動脈和神經(jīng)，移植腓腸神經(jīng)和淺表靜脈橋接。

2結(jié)果

該組10例15指，均采用本手術(shù)方法，皮瓣近端推進距離最長達3cm，其中5指橋接動脈及神經(jīng)，10指直接推進，術(shù)后皮瓣均成活，得到早期康復(fù)治療，術(shù)后3－12個月隨訪，8指均可充分伸直，被動屈伸活動正常，3指屈肌腱粘連經(jīng)二次手術(shù)松解后主動活動恢復(fù)滿意，2指繼發(fā)錘狀指，1指繼發(fā)鵝頸畸形，均對功能影響較小，未再處理。指掌側(cè)皮膚質(zhì)地外形好，皮膚感覺正常，血液循環(huán)良好。

3討論

3．1病因病理手指屈曲攣縮畸形臨床上常見，病因分先天性和后天性，以后天性居多，如指掌側(cè)及手掌燒傷、創(chuàng)傷及感染后的瘢痕等，手指外傷后，早期處理不當(dāng)也是其中重要的原因，如皮膚缺損時屈曲位勉強縫合，內(nèi)固定不當(dāng)，克化針從近節(jié)指骨遠端關(guān)節(jié)面穿出，骨折、屈肌腱或關(guān)節(jié)損傷屈指位固定時間過長，未經(jīng)早期功能鍛煉及合理物理治療及牽引、治療等［3］。

各種原因引起的手指屈曲攣縮畸形，其病理改變包括掌側(cè)皮膚瘢痕攣縮，指淺筋膜攣縮，屈肌腱鞘攣縮，屈肌攣縮或肌腱粘連，關(guān)節(jié)束掌板攣縮，側(cè)副韌帶攣縮粘連，繼發(fā)血管神經(jīng)攣縮及骨性強直，造成關(guān)節(jié)不能主動或被動伸直，從而嚴(yán)重影響手指功能。病變的程度主要取決于手指屈曲畸形程度、掌板及關(guān)節(jié)束韌帶的攣縮及血管神經(jīng)攣縮的程度，以及是否伴有骨關(guān)節(jié)病變。

3．2手術(shù)方法及適應(yīng)癥選擇手指屈曲攣縮病程復(fù)雜，矯正難度大，治療手指屈曲攣縮畸形的手術(shù)方法很多，游離植皮適于屈曲程度較輕，瘢痕切除后無肌腱外露創(chuàng)面，適應(yīng)癥較窄易復(fù)發(fā)。指掌側(cè)及手掌皮膚Z字成形術(shù)適用線形瘢痕且屈曲程度較輕者，鄰指皮瓣有累及鄰指二次手術(shù)的缺點，且指背與掌側(cè)皮膚質(zhì)地相差較大，外形欠美觀，趾腹皮瓣質(zhì)地效果佳，但手術(shù)及術(shù)后護理繁雜風(fēng)險大。指掌側(cè)推進皮瓣具有局部皮瓣手術(shù)簡單及趾腹皮瓣質(zhì)地好的雙重優(yōu)點，適用于掌側(cè)皮膚健康或瘢痕輕微的病例，皮瓣掌側(cè)皮膚充足推進距離大，輕、重度屈曲畸形均可適用。

3．3手術(shù)注意事項

3．3．1動脈神經(jīng)的處理屈指畸形越重，固有神經(jīng)血管弓弦樣繃起越嚴(yán)重，攣縮也重，后者的影響更大。如果弓弦樣改變輕，通過游離松解及牽伸延長關(guān)節(jié)基本伸直，動脈會因張力大而短暫痙攣，均會數(shù)分鐘緩解，解決方法：輕者將關(guān)節(jié)略屈曲，不必充分伸直，術(shù)后通過康復(fù)鍛煉逐漸伸直。重者可在指掌側(cè)總動脈神經(jīng)處切斷，完全伸直手指后移植淺表靜脈和腓腸神經(jīng)束支橋接，患指切斷雙側(cè)總動脈后，仍通過固有動脈分叉處與鄰指固有動脈相通，由此得到充分供血不致壞死，橋接吻合血管將得到更多血供保障。該組病例無一例發(fā)生血運

障礙。

3．3．2神經(jīng)血管分支處理指背神經(jīng)及固有神經(jīng)分支通過干支分離后保留。在切斷雙側(cè)指掌總動脈后，伴行靜動脈也被切斷，若不修復(fù)皮瓣只能逆行回流，皮瓣較長時會出現(xiàn)輕微的回流障礙，指背神經(jīng)帶部分筋膜將其伴行血管包括在內(nèi)，有利于皮瓣靜脈回流。

3．3．3關(guān)于內(nèi)固定該組關(guān)節(jié)未開放患指均克氏針伸直位貫穿固

定，取掌指關(guān)節(jié)屈曲90°，指間關(guān)節(jié)伸直位，過掌骨頭順行向遠側(cè)貫穿固定指骨，再將克氏針從遠側(cè)退出掌骨頭，伸直掌指關(guān)節(jié)后再逆行

向近側(cè)貫穿掌骨。掌指關(guān)節(jié)不必一定伸直，因攣縮重又未切斷神經(jīng)動脈，可稍屈曲生理位固定以減輕動脈張力，術(shù)后通過康復(fù)鍛煉可輕易伸直，不會遺留屈曲畸形。

參考文獻：

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