導(dǎo)語(yǔ)：山東省新農(nóng)合調(diào)查研究一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：2003年開(kāi)始，我國(guó)進(jìn)行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，但究竟這一制度能否真正滿足農(nóng)民的需求?農(nóng)民到底需要什么樣的醫(yī)療保障?以山東省為個(gè)案，采取問(wèn)卷調(diào)查、深入訪談等實(shí)證研究方法，對(duì)農(nóng)村人口醫(yī)療保障的現(xiàn)狀、存在問(wèn)題進(jìn)行剖析：農(nóng)村人口醫(yī)療保障的缺失是導(dǎo)致農(nóng)民因病致貧、返貧的重要原因；不同人口學(xué)特征(收入、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平)的農(nóng)村人口在醫(yī)療保障意愿、需求、承受能力方面都存在較大差異；新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)需要進(jìn)一步完善。對(duì)農(nóng)村人口醫(yī)療保障進(jìn)行制度設(shè)計(jì)并提出相應(yīng)對(duì)策建議。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村人口，醫(yī)療保障，實(shí)證研究

國(guó)際社會(huì)保障協(xié)會(huì)第28屆全球大會(huì)(2004，北京)的主題是：“社會(huì)保障：確保社會(huì)公平”，其中一個(gè)重要議題是對(duì)農(nóng)村人口的社會(huì)保護(hù)，而農(nóng)民的醫(yī)療保障問(wèn)題則是其中最重要的內(nèi)容之一。據(jù)國(guó)際勞工局(1LO)介紹，近10年來(lái)，世界范圍內(nèi)農(nóng)村人口獲得的社會(huì)保障明顯減少，農(nóng)民因病致貧的問(wèn)題，在各國(guó)都有所體現(xiàn)。

2003年開(kāi)始，我國(guó)進(jìn)行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)試點(diǎn)。為深入了解農(nóng)村醫(yī)療保障狀況，我們采用典型抽樣的方法對(duì)山東省農(nóng)村醫(yī)療保障問(wèn)題進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查和典型調(diào)查。問(wèn)卷調(diào)查的樣本量覆蓋全省17地(市)，在每地(市)抽取2鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取1個(gè)村，每村隨機(jī)抽取15戶。課題調(diào)查組于2004年10月，對(duì)每戶農(nóng)民進(jìn)行人戶調(diào)查。發(fā)放問(wèn)卷510份，回收有效問(wèn)卷450份，有效率為88%。調(diào)查所得資料經(jīng)復(fù)核后，用SPSSl0.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療取得積極效果

1.農(nóng)村人口的醫(yī)療保障有所突破

當(dāng)前，山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度正在穩(wěn)步實(shí)施，有的試點(diǎn)地區(qū)同時(shí)也建立了醫(yī)療救助制度，有些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的部分農(nóng)民還自行購(gòu)買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，一定比例的農(nóng)村外出務(wù)工人員享有工傷、醫(yī)療等社會(huì)保險(xiǎn)。調(diào)查顯示，山東省農(nóng)民中，參加新農(nóng)合的比例為21.84%，購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的比例為11.10%，因外出務(wù)工或其他原因享有工傷、醫(yī)療等社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的比例為11.36%。總體而言，享有一定醫(yī)療保障的農(nóng)村人口比例為31.41%(扣除其中12.89%的重疊、交叉部分，據(jù)我們的統(tǒng)計(jì)和分析，既參加新農(nóng)合，又購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或同時(shí)擁有其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民比例為12.89%)，比全國(guó)平均水平高出10個(gè)百分點(diǎn)(見(jiàn)表1)。

總體而言，山東省農(nóng)村人口的醫(yī)療保障有所突破，一定比例的農(nóng)村人口能夠享受到程度不同的醫(yī)療保障(這在前些年幾乎都是不可能的事情)。

2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作進(jìn)展順利

2003年2月，山東省農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議部署了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，首批選擇了臨邑、五蓮、曲阜、青州、廣饒、招遠(yuǎn)、嶗山7地作為省級(jí)試點(diǎn)縣(市、區(qū))。省政府建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療聯(lián)席會(huì)議制度，在省衛(wèi)生廳設(shè)立聯(lián)席會(huì)議辦公室。省衛(wèi)生廳在基層衛(wèi)生與婦幼保健處加掛農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室的牌子，還成立了省新型農(nóng)村合作醫(yī)療專家技術(shù)指導(dǎo)組，舉辦了全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療培訓(xùn)班。在2003年試點(diǎn)工作初見(jiàn)成效的基礎(chǔ)上，2004年又確定了19個(gè)省級(jí)擴(kuò)大試點(diǎn)縣(市、區(qū))?？傮w而言，山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作進(jìn)展順利。根據(jù)《2004年山東省國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，截至2004年12月，山東省共有1370.62萬(wàn)農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，各級(jí)試點(diǎn)共籌集資金3.2億元，已經(jīng)為458萬(wàn)農(nóng)民報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)1.4億元。這樣的力度在山東省歷史上是前所未有的，在廣大農(nóng)村及社會(huì)各界產(chǎn)生了強(qiáng)烈的反響，為緩解試點(diǎn)地區(qū)農(nóng)民因病致貧、因病返貧發(fā)揮了重要的作用。不僅如此，山東省還從實(shí)際出發(fā)，因地制宜，初步探索出了具有山東特色的農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展新路子，在不同經(jīng)濟(jì)類型地區(qū)涌現(xiàn)出一些先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，如青島嶗山區(qū)創(chuàng)造的“全員參與”、濰坊青州市—的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化的經(jīng)驗(yàn)等。

3.農(nóng)村人口的健康水平有一定提高

近些年，山東省農(nóng)村交通和通訊條件顯著改善，農(nóng)民收入增加，對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的購(gòu)買力和承受力較前些年增強(qiáng)，農(nóng)村人口對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性(能夠方便地獲得質(zhì)量可靠的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù))與可得性(有能力購(gòu)買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù))提高。農(nóng)民的醫(yī)療保障和健康水平也有一定提高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，山東省農(nóng)村法定報(bào)告?zhèn)魅静“l(fā)病率由1990年的144.90／10萬(wàn)下降到2003年的100.88／10萬(wàn)，計(jì)劃免疫“四苗”接種率由92.5%提高到97.72%，農(nóng)村自來(lái)水覆蓋率和衛(wèi)生廁所普及率分別達(dá)到63%和65%，全省提前兩年實(shí)現(xiàn)了全國(guó)農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健(PrimaryHealthCare，簡(jiǎn)稱PHC)第一個(gè)十年目標(biāo)。山東省農(nóng)村人口的一些健康指標(biāo)高于全國(guó)平均水平。2003年底，全國(guó)農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率為65.4／10萬(wàn)，嬰兒死亡率為28.7%；而同年山東省這兩項(xiàng)指標(biāo)分別為35.15／10萬(wàn)和15.47%o，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于全國(guó)平均水平。

4.醫(yī)療救助正在探索實(shí)施

農(nóng)村醫(yī)療救助的內(nèi)容是由政府出資幫助救助對(duì)象參加合作醫(yī)療，：在此基礎(chǔ)上對(duì)大病實(shí)施救助。針對(duì)470萬(wàn)農(nóng)村貧困人口存在的現(xiàn)實(shí)，根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，山東省計(jì)劃在2005年底以前建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度，作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)充。在2004年抓了20個(gè)試點(diǎn)、35個(gè)縣(市、區(qū))開(kāi)展醫(yī)療救助的基礎(chǔ)上，2005年開(kāi)展農(nóng)村醫(yī)療救助的縣(市、區(qū))將達(dá)到70個(gè)，每個(gè)市至少將再抓好一個(gè)縣，青島、東營(yíng)、煙臺(tái)、威海、萊蕪5市則將全面鋪開(kāi)；沒(méi)有開(kāi)展新農(nóng)合的縣(市、區(qū))，也將率先探索實(shí)施大病救助，力爭(zhēng)到2007年全面建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度。

雖然山東省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障工作取得了一些成績(jī)，但總體而言，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展滯后于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，農(nóng)民看病難、看病貴的問(wèn)題尚未得到根本解決。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療在試點(diǎn)中也出現(xiàn)一些問(wèn)題和發(fā)展障礙

1.籌資水平和保障能力較低，農(nóng)民的滿意度低

調(diào)查顯示，山東省參合農(nóng)民的籌資總額(包括個(gè)人籌資額和各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助額)在20元左右。如此低的籌資水平導(dǎo)致保障能力的低下。低水平的保障又影響到農(nóng)民的滿意度和積極性。31.62%的農(nóng)民認(rèn)為新農(nóng)合存在的主要問(wèn)題是“籌資水平低，保障能力不強(qiáng)”；63.35%的農(nóng)民對(duì)當(dāng)?shù)亻_(kāi)展的合作醫(yī)療“不滿意。希望辦得更好”，有近30%的農(nóng)民表示“基本滿意”，僅有不到10%的農(nóng)民表示“很滿意”。

2.工作方法簡(jiǎn)單粗放

一是宣傳發(fā)動(dòng)工作不深人、不廣泛，農(nóng)民知曉程度低。僅有9.77%的試點(diǎn)地區(qū)農(nóng)民對(duì)當(dāng)?shù)亻_(kāi)展的新農(nóng)合“很明白”(能夠說(shuō)出報(bào)銷手續(xù)、起付線、地點(diǎn)、病種等)，有39.06%的農(nóng)民“大致了解一些”，更有51.17%的農(nóng)民“不知道具體細(xì)節(jié)”。二是存在墊資、代繳參合費(fèi)用的現(xiàn)象。個(gè)人繳費(fèi)由村集體或村干部代繳的參合農(nóng)民比例為25.54%，這樣做不僅會(huì)導(dǎo)致參合率不真實(shí)，而且被墊支參合費(fèi)用的農(nóng)民極易不珍惜參合后的權(quán)利，繳費(fèi)意識(shí)不強(qiáng)，影響新農(nóng)合的健康持續(xù)發(fā)展。三是未按規(guī)定對(duì)新農(nóng)合進(jìn)展、籌資、報(bào)銷等信息進(jìn)行公示，透明度不高，參合農(nóng)民心存疑惑。

3.農(nóng)民受益面窄，信任度和配合度低

根據(jù)《中華人民共和國(guó)2004年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》提供的數(shù)據(jù)，山東省參合農(nóng)民的受益率為29.35%，人均受益額為30.57元。而就同期全國(guó)平均水平而言，參合農(nóng)民受益率為65.07%，人均受益額為：38.00元。山東省新農(nóng)合參合農(nóng)民的受益面和受益水平都很低，尚不及全國(guó)平均水平，這嚴(yán)重影響到參合農(nóng)民的積極性。山東省新農(nóng)合參合率為72.73%，比同期全國(guó)75.20%的平均水平低近3個(gè)百分點(diǎn)。而在27.27%未參合的農(nóng)民那里，“對(duì)此事不信任，怕不能兌現(xiàn)”被列為拒絕參加新農(nóng)合第一位的原因。有35.18%的農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合表示出極大的不信任，認(rèn)為其存在的首要問(wèn)題是“報(bào)銷不能及時(shí)公開(kāi)透明，老百姓得不到真正實(shí)惠”。

4.一些地區(qū)的試點(diǎn)方案不盡合理

有的試點(diǎn)縣(市、區(qū))未能很好地利用基線調(diào)查(有些試點(diǎn)地區(qū)根本就未按要求做基線調(diào)查)確定報(bào)銷范圍、測(cè)算起付線、封頂線和報(bào)銷比例，在方案設(shè)計(jì)上主觀的東西多，隨意性大。有些試點(diǎn)縣(市、區(qū))經(jīng)濟(jì)水平、籌資水平相當(dāng)，但起付線、封頂線、報(bào)銷比例、參合農(nóng)民的受益面、受益程度差異很大，出現(xiàn)資金沉淀過(guò)多和基金透支兩種傾向。據(jù)統(tǒng)計(jì)，山東省有一個(gè)試點(diǎn)縣運(yùn)行滿1年時(shí)，資金使用率僅為33.32%，受益人口僅為參合農(nóng)民總數(shù)的1.07%，資金沉淀率高達(dá)67%。在試點(diǎn)地區(qū)，有18.97%的農(nóng)民認(rèn)為，“報(bào)銷手續(xù)、起付線、病種等規(guī)定不合理”是新農(nóng)合存在的主要問(wèn)題。

5.基金籌集、運(yùn)行和監(jiān)管方面存在漏洞

新農(nóng)合基金的籌集主要有農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助兩部分。目前山東省參合農(nóng)民的繳費(fèi)方式多種多樣，缺乏長(zhǎng)效機(jī)制。有的地方采取基層干部登門收繳的辦法，有的采取財(cái)稅部門或農(nóng)業(yè)部門代收的辦法，繳費(fèi)的時(shí)間不一致，出據(jù)的票據(jù)不統(tǒng)一。有的地方甚至要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從醫(yī)療收入中提取一定比例上繳合作醫(yī)療基金。在政府補(bǔ)助方面，還缺乏對(duì)補(bǔ)助資金到位情況的有效調(diào)控機(jī)制。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2004年11月底，山東省2004年擴(kuò)大試點(diǎn)縣(市、區(qū))縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金的到位率為85.15%，市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金到位率只有47.93%，有8個(gè)市至今沒(méi)有撥付補(bǔ)助資金。新農(nóng)合基金的運(yùn)行和監(jiān)管方面也存在很多漏洞。山東省財(cái)政廳在2004年10月份的檢查中發(fā)現(xiàn)了一些違規(guī)操作現(xiàn)象，如有的地方對(duì)基金沒(méi)有設(shè)置專戶存儲(chǔ)；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管賬又管錢，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或農(nóng)民直接進(jìn)行現(xiàn)金結(jié)算，不經(jīng)過(guò)財(cái)政部門審核；個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)在收取個(gè)人繳費(fèi)的同時(shí)向村委會(huì)收取一定的費(fèi)用，用于獎(jiǎng)勵(lì)完成任務(wù)好的村干部；有的地方挪用合作醫(yī)療基金用于墊支辦公經(jīng)費(fèi)等。

三、不同特征農(nóng)村人口對(duì)醫(yī)療保障的需求和承受能力存在較大差異的狀況尚未得到重視和解決

1.不同收入農(nóng)村人口醫(yī)療保障需求和承受能力的差異性

在山東省新農(nóng)合試點(diǎn)地區(qū)，農(nóng)民收入與其參加合作醫(yī)療、購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的意愿以及對(duì)個(gè)人籌資額的承受能力都存在高度正相關(guān)關(guān)系。即隨著收入的增加，農(nóng)民的參合意愿、購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的比例、對(duì)個(gè)人籌資額的承受能力都相應(yīng)增強(qiáng)(見(jiàn)表2)。

2.不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)農(nóng)村人口醫(yī)療保障需求和承受能力的差異性

調(diào)查顯示，山東省農(nóng)民所處地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與其參合意愿呈高度負(fù)相關(guān)關(guān)系，西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、中部經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)、東部沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)民的參合率分別為86.7%、78.3%、56.0%。不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展地區(qū)的農(nóng)民對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求也有一定差異，西、中、東部地區(qū)農(nóng)民購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的比例分別為9.0%、10.4%和12.9%。在對(duì)醫(yī)療保障的承受能力上，西、中、東部地區(qū)的差異也很明顯。西部地區(qū)有近80%的參合農(nóng)民所能承擔(dān)的個(gè)人籌資額是10元(中央和山東省規(guī)定的最下限)，沒(méi)有人能夠承受30元以上。中部地區(qū)農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保障的承受能力有所增強(qiáng)，有30%多的農(nóng)民可以承擔(dān)11~30元的個(gè)人籌資額。東部地區(qū)農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保障的承受能力更高，有一半多的參合農(nóng)民所能承擔(dān)的個(gè)人籌資額是11—30元，更有15.7%的農(nóng)民可承擔(dān)30元以上的籌資額。

當(dāng)前，山東省新農(nóng)合的制度設(shè)計(jì)并沒(méi)有顧及到不同收入、不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)農(nóng)村人口在醫(yī)療保障需求和承受能力上存在的上述差異。

四、與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省(市)、與全國(guó)平均水平比較，山東省農(nóng)村人口醫(yī)療保障有一定差距

為更直觀地了解山東省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的發(fā)展?fàn)顩r，辨清其在全國(guó)中的地位，我們擇取幾個(gè)有代表性、有可比性的指標(biāo)，將山東省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生及保障狀況分別與全國(guó)平均水平、與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市、與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不如山東的幾個(gè)省份進(jìn)行了比較。

山東省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源供給與利用的總體狀況較好，很多指標(biāo)好于全國(guó)平均水平。但也有些指標(biāo)不及全國(guó)平均水平，與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市更有很大距離，甚至不如一些經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低于山東的省份。以2003年為例，山東省人均地區(qū)生產(chǎn)總值高出全國(guó)平均水平4500多元，但每千農(nóng)業(yè)人口擁有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位和人員數(shù)與全國(guó)相當(dāng)，村衛(wèi)生室占總村數(shù)比例比全國(guó)低27個(gè)百分點(diǎn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率不及全國(guó)平均水平。與上海、北京，廣東等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市比較，上述指標(biāo)差距較大。即使與人均地區(qū)生產(chǎn)總值明顯不如山東省的黑龍江、河北省比較，村衛(wèi)生室占總村數(shù)比例也過(guò)低。

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)方面，山東省的步子邁得相對(duì)較大。截至2004年12月，在全國(guó)開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的333個(gè)縣(市)中，山東省、市兩級(jí)共有試點(diǎn)縣(市、區(qū))69個(gè)，占到全國(guó)的20.72%。不僅如此，山東省率先在2004年5月開(kāi)通“山東新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)”，比“中國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)”的開(kāi)通還早一個(gè)月。但與一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市和全國(guó)平均水平相比較，山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開(kāi)展力度和效果仍有一定差距，可以通過(guò)對(duì)參合率、農(nóng)村受益人口比例、人均受益額這三個(gè)反映新農(nóng)合實(shí)施效果重要指標(biāo)的對(duì)比看出。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療受益率與人均受益額是相互影響的。一般而言，受益率高的地區(qū)，如河北、全國(guó)平均、山東省首批試點(diǎn)地區(qū)等，其人均受益額均不高，僅在200040元之間；而受益率低的地區(qū)，如浙江、廣東、黑龍江省，其人均受益額相對(duì)較高，在700元以上。這其實(shí)折射出新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施過(guò)程中的主要矛盾一擴(kuò)大受益率(面)與提高受益額之間的矛盾。

五、農(nóng)村醫(yī)療保障地區(qū)發(fā)展不平衡，貧困地區(qū)是重點(diǎn)和難點(diǎn)

整體上看，山東省農(nóng)村醫(yī)療保障地區(qū)發(fā)展極不平衡。東部沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，包括新農(nóng)合在內(nèi)的農(nóng)村醫(yī)療保障工作進(jìn)展順利且成效明顯，與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市相差不大。其實(shí)這些地區(qū)的農(nóng)民收入相對(duì)較高、醫(yī)療支付能力較強(qiáng)，即使當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障制度不健全，他們的醫(yī)療問(wèn)題也相對(duì)容易解決。但廣大中西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)特別是貧困地區(qū)，農(nóng)村醫(yī)療保障滯后，新農(nóng)合進(jìn)展緩慢、實(shí)施效果欠佳，這些地區(qū)農(nóng)村人口醫(yī)療衛(wèi)生保障安全網(wǎng)的搭建，當(dāng)是山東省今后農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。對(duì)于醫(yī)療保障水平的地區(qū)差異，34.77%的農(nóng)民認(rèn)為“不合適、不公平”。逐步打消這種意見(jiàn)和顧慮，讓農(nóng)民都能享受到較高水平的醫(yī)療保障——無(wú)論其貧窮與否，應(yīng)當(dāng)是我們努力的方向。

除上述問(wèn)題外，山東省新農(nóng)合試點(diǎn)工作也還存在一些潛在的薄弱環(huán)節(jié)，如運(yùn)作資金來(lái)源問(wèn)題、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)落后、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理不規(guī)范等，這些問(wèn)題盡管目前較為隱蔽，有的大致也得到部分解決或緩解，但由于缺乏制度性保證措施，難保在今后的工作中一直順利。如果解決不好，很有可能浮出水面，由“潛在的薄弱環(huán)節(jié)”轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)問(wèn)題或發(fā)展障礙，甚至成為制約新農(nóng)合順利發(fā)展的“梗阻”。另外，自愿原則和提高參保率之間的矛盾、擴(kuò)大受益面和提高受益水平的矛盾這兩對(duì)矛盾也亟須得到重視和合理解決。

六、山東省農(nóng)村人口醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)及對(duì)策建議

1.合理選擇適合山東省情的農(nóng)村人口醫(yī)療保障模式

當(dāng)前，山東省農(nóng)村人口的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求已呈現(xiàn)出明顯的層次性，單一的保障形式已不能滿足農(nóng)民多層次的醫(yī)療需求。因此應(yīng)依據(jù)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r，遵循普遍保障、分類實(shí)施、水平適度的原則，合理選擇與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、與農(nóng)民醫(yī)療保障需求和承受能力相適應(yīng)的醫(yī)療保障發(fā)展模式和側(cè)重點(diǎn)。東部沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，應(yīng)構(gòu)筑新型農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等多種形式共同發(fā)展的醫(yī)療保障模式；中部經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)療保障的發(fā)展模式應(yīng)以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體，醫(yī)療救助和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等多種保障方式并存；西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)療保障模式應(yīng)以發(fā)展醫(yī)療救助為重點(diǎn)和主體，同時(shí)緩慢、漸次推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

2.積極構(gòu)建多層次農(nóng)村人口醫(yī)療保障體系

(1)加強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)供給——農(nóng)村醫(yī)療保障的基礎(chǔ)性工程

這是山東省農(nóng)村醫(yī)療保障體系中第一層面的內(nèi)容。首先要通過(guò)調(diào)整和改革鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室、有效整合衛(wèi)生部門與計(jì)劃生育部門醫(yī)療衛(wèi)生資源等途徑強(qiáng)化農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，改善農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生條件。其次，加強(qiáng)農(nóng)村公共預(yù)防保健，做好重點(diǎn)疾病預(yù)防控制工作。第三，建立城鄉(xiāng)雙向轉(zhuǎn)診、縱向聯(lián)合、上下流動(dòng)機(jī)制，全面實(shí)施城市衛(wèi)生支農(nóng)工作；建立培訓(xùn)中心和進(jìn)修基地，定期培訓(xùn)鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)務(wù)人員；實(shí)行行業(yè)準(zhǔn)入制度和退出機(jī)制等。

(2)穩(wěn)步推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療——農(nóng)村醫(yī)療保障的主體

一是重建信任基礎(chǔ)。主要通過(guò)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)、讓參合農(nóng)民真正受益、做好公示粗度等途徑。二是創(chuàng)新籌資手段和機(jī)制。應(yīng)建立群眾自愿、方便、安全、低耗的籌資征收機(jī)制。對(duì)于各級(jí)政府補(bǔ)助和農(nóng)民籌資的額度，應(yīng)改現(xiàn)行的定額籌資為依據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和農(nóng)民收入增長(zhǎng)狀況，逐年按比例增加籌資，同時(shí)因地制宜完善財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度，在一定程度上提高合作醫(yī)療的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。三是創(chuàng)新農(nóng)民受益方式。主要有：降低住院補(bǔ)助門檻費(fèi)基數(shù)，改變住院補(bǔ)助方式、探索一種使農(nóng)民參加新農(nóng)合年份越長(zhǎng)，受益額度和比例也相應(yīng)提高的新機(jī)制等。四是基金監(jiān)管方面的創(chuàng)新。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和合作醫(yī)療基金等進(jìn)行有效監(jiān)管。五是規(guī)章制度方面的創(chuàng)新。新農(nóng)合制度要建立長(zhǎng)效的運(yùn)行機(jī)制就必須納入法制化建設(shè)進(jìn)程，通過(guò)立法和法律實(shí)施推行。六是建立合作醫(yī)療績(jī)效評(píng)估體系。應(yīng)包括抗風(fēng)險(xiǎn)能力指標(biāo)、衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)、醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)、健康效果指標(biāo)、供需雙方滿意度指標(biāo)、基金管理與安全指標(biāo)等。

(3)探索完善農(nóng)村商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)——較高層次的補(bǔ)充性醫(yī)療保障

應(yīng)積極探索農(nóng)村商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的路徑：其一，加強(qiáng)政府部門同商業(yè)保險(xiǎn)公司合作開(kāi)發(fā)農(nóng)村商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)；其二，政府應(yīng)在稅收、信貸以及保險(xiǎn)基金證券市場(chǎng)準(zhǔn)人等方面扶持商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)拓農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；其三，鼓勵(lì)農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)展包含醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的農(nóng)業(yè)農(nóng)村綜合險(xiǎn)業(yè)務(wù)；其四，積極探索農(nóng)村商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合的路徑，如將合作醫(yī)療基金的管理、運(yùn)作委托給擅長(zhǎng)這項(xiàng)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司等；其五，政府應(yīng)著力于制定保險(xiǎn)公司的推入條件和運(yùn)行規(guī)則，在保險(xiǎn)公司的競(jìng)爭(zhēng)中確立公共利益代言人的角色，加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管，防止其侵害保戶的利益等。

(4)普遍建立醫(yī)療救助制度——農(nóng)村醫(yī)療保障的兜底工程

應(yīng)當(dāng)把經(jīng)濟(jì)扶貧與衛(wèi)生扶貧有機(jī)結(jié)合起來(lái)，重點(diǎn)抓好衛(wèi)生扶貧工作和對(duì)貧困人群醫(yī)療救助，為農(nóng)村特殊群體和弱勢(shì)群體(計(jì)劃生育戶、優(yōu)撫對(duì)象、老年、殘疾和貧困人口等)建立醫(yī)療救助制度。首先，逐步加大對(duì)衛(wèi)生扶貧的投入，解決貧困地區(qū)的基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)與“缺醫(yī)少藥”問(wèn)題；其次，把衛(wèi)生扶貧納入社會(huì)救助體系，把醫(yī)療救助計(jì)劃與整個(gè)社會(huì)保障體系有機(jī)結(jié)合起來(lái)；第三，積極探索包括財(cái)政撥款、彩票公益金、社會(huì)捐助、利息收入等多元化醫(yī)療救助基金的來(lái)源途徑等。

3.加大政府作為的力度

首先，各級(jí)政府的認(rèn)識(shí)應(yīng)到位。在農(nóng)村人口醫(yī)療保障問(wèn)題上，山東省應(yīng)該有與經(jīng)濟(jì)實(shí)力相稱的大動(dòng)作、大氣魄和大手筆。尤其是基層政府應(yīng)加快職能轉(zhuǎn)變，真正履行其作為包括農(nóng)村醫(yī)療保障在內(nèi)的各項(xiàng)公共產(chǎn)品提供主體的責(zé)任。其次，穩(wěn)定并進(jìn)一步完善相關(guān)政策。山東省在響應(yīng)國(guó)家發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療的明朗政策時(shí)表現(xiàn)出很高的積極性，但當(dāng)國(guó)家無(wú)明確支持性政策時(shí)，則過(guò)于謹(jǐn)慎，創(chuàng)新意識(shí)略顯不足，這就影響到農(nóng)村醫(yī)療保障的順利發(fā)展。只要認(rèn)定這是一項(xiàng)有益于百姓的事情，就應(yīng)毫不猶豫地做好并堅(jiān)持下去，山東省在今后對(duì)待農(nóng)村醫(yī)療保障的問(wèn)題上，亟需學(xué)習(xí)、借鑒和秉持的當(dāng)是這樣一種精神。第三；加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的投入。13l第四，加強(qiáng)管理，提高農(nóng)村醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的組織和制度效率。第五，重視調(diào)研，協(xié)調(diào)各有關(guān)部門，實(shí)現(xiàn)互通信息、資源共享。本課題進(jìn)行過(guò)程中所遇到的最大障礙就是資料和數(shù)據(jù)的缺乏，有的是歷史性缺失而無(wú)從查找，有的則因?yàn)橛嘘P(guān)部門之間不能實(shí)現(xiàn)資源共享而無(wú)法得到?？茖W(xué)的調(diào)查研究和資料數(shù)據(jù)等對(duì)于實(shí)際工作有至關(guān)重要的意義。各有關(guān)部門應(yīng)互通信息，資源共享，共同為山東省農(nóng)村人口醫(yī)療保障的建立和完善做出努力。