導語：淺析外國人如何求醫(yī)問藥一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【內(nèi)容提要】生老病死，人生的四大必然，誰也跑不了，誰也躲不掉，于是誰也離不開醫(yī)院。無論你是中國人，或是外國人，也無論你是黃種人，或是白種人黑種人，吃五谷雜糧，就難免不招災惹病，于是你就得求醫(yī)問藥。俗話說的好，有什么別有病，沒什么別沒錢。最害怕這兩樣碰頭：病魔纏身，分文沒有。但從來是“福不雙至，禍不單行”，漏船偏逢連陰雨，人若倒霉，喝涼水都會噎著，一場大病讓一個小康之家變成赤貧，此類事并不少見。為了社會的安定，為了每一個公民的基本生活需求，建立完善的基本醫(yī)療社會保障制度，就成了每個國家都必須充分重視的一件大事。

根據(jù)1998年底國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，經(jīng)過幾年的努力，我國的醫(yī)保制度改革取得了突破性進展。以“吃大鍋飯”為基本特征的公費醫(yī)療體制正逐步退出歷史舞臺。為醫(yī)保改革提供規(guī)范化制度安排的政策體系已基本完備；截至目前，全國80％以上的城市出臺方案、啟動實施，新醫(yī)保制度的覆蓋人數(shù)已超過4000萬人；新舊制度順利轉(zhuǎn)軌，改革成效初步顯現(xiàn)。一項新制度的建立絕非易事，更何況這項制度涉及億萬人的切身利益。按照國外的經(jīng)驗，一項社會保險制度的建立健全，至少要經(jīng)過十幾年甚至幾十年的過程。今年我國深化醫(yī)保改革的主攻方向就是擴大新制度的覆蓋面，眾所周知，這既是重點也是難點。

各家一本難念的經(jīng)。在市場經(jīng)濟發(fā)展相對比較成熟的一些發(fā)達國家，他們的社會保障體系包括醫(yī)療保險制度已經(jīng)運轉(zhuǎn)了很長一段時間，經(jīng)驗豐富，教訓豐富。各國有各國的制度特點，也都有各自的麻煩和問題。他山之石，可以攻玉。本組專題報道集中介紹了國外醫(yī)療保險制度的運作情況，希望能對我國醫(yī)保制度的完善發(fā)展提供一些有益的借鑒。

【正文】

韓國醫(yī)療保險財政瀕臨破產(chǎn)

＠①望新聞周刊駐漢城記者高浩榮

實行醫(yī)藥分家一年，韓國的醫(yī)療保險出現(xiàn)嚴重赤字，瀕臨破產(chǎn)，保健福利部長引咎辭職，總統(tǒng)也多次向國民道歉。導致如此局面，原因何在？

今年5月底，韓國保健福利部出臺一整套綜合對策，以挽救去年醫(yī)藥分家后出現(xiàn)巨額赤字瀕臨破產(chǎn)的醫(yī)療保險財政。對策分為短期和中長期兩部分。短期對策包括：將診斷費與處方費合二為一；廢除有關(guān)針劑的所有處方費和抓藥費；限制高價藥的使用，實行藥品價格參考制等。這些措施的大部分將從今年七八月份開始實施。中長期對策包括：用電子卡取代現(xiàn)有的醫(yī)療保險證，以防止“一證多用”的現(xiàn)象；逐漸減少醫(yī)科大學及?？漆t(yī)生的定員；制定《醫(yī)療糾紛調(diào)解法》；實施保險財政總額預算制度。這些措施將從明年開始逐步實施。另外，為了減少醫(yī)藥分家給患者帶來的不便，保健福利部還決定，將注射針劑從醫(yī)藥分家中排除，把一般的皮膚病藥和消化病藥改為非處方藥，允許高血壓等慢性病患者重復使用有關(guān)處方。

據(jù)韓國保健福利部3月中旬發(fā)表的統(tǒng)計顯示，韓國醫(yī)療保險赤字自去年11月以來急劇增加，至3月中旬已經(jīng)達到3.9萬億韓元（約合30億美元）。按照綜合對策提出的目標，估計到2005年方可實現(xiàn)基本收支平衡。

韓國醫(yī)療保險為何出現(xiàn)維持不下去的局面？

其一、急于統(tǒng)合原先存在的、比較符合國情和實際的多種醫(yī)療保險系統(tǒng)，引起多種弊端。1998年前，韓國的醫(yī)療保險分為地區(qū)醫(yī)療保險和單位醫(yī)療保險。加入地區(qū)醫(yī)療保險的對象是農(nóng)漁民（稱作“農(nóng)漁民醫(yī)療保險”），以及城市的個體戶（稱作“城市醫(yī)療保險”）。地區(qū)醫(yī)療保險開始于1988年，形成于1989年，在此之前的1977年，韓國規(guī)定職工在500人以上的企業(yè)必須加入企業(yè)醫(yī)療保險，保險費為職工收入的3.4％，由企業(yè)和職工各承擔一半。1979年，韓國又成立了公務(wù)員醫(yī)療保險和教師醫(yī)療保險。這三種醫(yī)療保險統(tǒng)稱為單位醫(yī)療保險。

單位醫(yī)療保險在過去的20多年間從來沒有出現(xiàn)過財政赤字，其主要原因是工薪階層的收入是公開的，保險公司能夠公正地征收保險費。同時，企業(yè)采取從工資中直接扣除保險費的做法，保證了保險費100％的征收，因此，單位醫(yī)療保險財政豐厚，沒有赤字之憂。但是起步晚了10年的地區(qū)醫(yī)療保險卻因為農(nóng)漁民和個體戶的收入不確定，既不能做到公正征收，也不能做到100％的征收，因此，地區(qū)醫(yī)療保險的財政經(jīng)常出現(xiàn)困難，但也沒有達到出現(xiàn)赤字的程度。在全民都加入醫(yī)療保險后，提高醫(yī)療水平的呼聲日益高漲。為回應(yīng)這一呼聲，政府不斷把一些高級醫(yī)療手段納入醫(yī)療保險的范圍，享受保險的天數(shù)也從一年的180天逐步增加，直至365天，從而使本來財政就困難的地區(qū)醫(yī)療保險財政愈加艱難。

如何解決地區(qū)醫(yī)療保險財政困難的問題，韓國社會近些年來一直存在“統(tǒng)合”和“分離”之爭。朝野政黨為了獲取選民的支持，大多贊成把地區(qū)醫(yī)療保險與單位醫(yī)療保險統(tǒng)合起來，以單位醫(yī)療保險來解決地區(qū)醫(yī)療保險的困難。而一些經(jīng)濟專家則認為，這種統(tǒng)合只會使一部分人占有另一部分人的保險費，從而削弱國民的醫(yī)療保險意識。在兩種意見爭執(zhí)不下的情況下，金大中在1997年競選總統(tǒng)時把“醫(yī)療保險統(tǒng)合”作為其100項國政之一，并在當選總統(tǒng)之后立即在國會通過了“國民健康保險法”，實行兩種醫(yī)療保險的統(tǒng)合。1998年10月，根據(jù)這一法律，227個地區(qū)醫(yī)療保險機構(gòu)和公務(wù)員醫(yī)療保險機構(gòu)、教師醫(yī)療保險機構(gòu)實行合并，成立“國民醫(yī)療保險管理公團”。

“國民醫(yī)療保險管理公團”成立后，由于管理松懈，責任意識差，“大鍋飯”意識抬頭，維護本系統(tǒng)醫(yī)療保險的意識受到削弱，保險費征收率很快降低到70％左右，當時財務(wù)分開的地區(qū)醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療保險、教師醫(yī)療保險分別出現(xiàn)了財政赤字，而國民交付的保險費卻大幅度上升，地區(qū)醫(yī)療保險費上升了25％，公務(wù)員和教師醫(yī)療保險費上升了57％。這一漲幅并不是國家提高了保險費比例，而是“醫(yī)療保險管理公團”任意計算人們的收入而增收的。盡管如此，“醫(yī)療保險管理公團”仍然不能擺脫赤字的局面。這一形勢迫使政府不得不把原計劃在去年1月進行的企業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)與“國民醫(yī)療保險管理公團”的合并推遲到2001年7月。

韓國原先存在的兩種醫(yī)療保險系統(tǒng)有利于區(qū)別對待不同階層、不同收入和不同地區(qū)的實情，比較符合韓國的國情和實際情況。盡管這兩種系統(tǒng)也存在一些需要完善的地方，但從至今實行的情況看，仍然具有生命力。而不顧現(xiàn)實，強行合并，導致了多種弊端。一些專家認為，這種合并“難以做到公平地計算保險費，也難以征收保險費，而且也不符合醫(yī)療保險地方化和自治化的趨勢”。

其二，急于進行醫(yī)藥分離使醫(yī)療保險財政更趨困難。韓國原計劃在1999年7月實行醫(yī)藥分離，并為此成立了“醫(yī)藥分離推進協(xié)議會”。這個協(xié)議會包括醫(yī)生、藥劑師和消費者團體的代表。由于各自利益不同，協(xié)議會雖召開了多次會議，但沒有達成共識。為此，政府不得不將醫(yī)藥分離的時間推遲到2000年7月。

實行醫(yī)藥分離的時間雖然推遲了，但是分歧并沒有得到解決。由于醫(yī)藥分離減少了醫(yī)生的收入，改革遭遇醫(yī)藥界的強烈抵制。政府為了如期實行醫(yī)藥分離，多次與醫(yī)藥界代表舉行談判，最后，政府為安撫醫(yī)生，決定提高門診費，至今年1月，門診費已經(jīng)提高5次，比去年上漲了48.9％，僅門診費上升一項，就占醫(yī)療保險財政赤字的45.8％。

按照韓國的現(xiàn)行規(guī)定，醫(yī)療費的一半由醫(yī)療保險負擔，一半由個人負擔。在實行醫(yī)藥分離后，出現(xiàn)了一些醫(yī)生和藥劑師漫天要價，以及采取各種作弊的方法提高門診費和藥費，如故意增加就診次數(shù)，不必要地進行檢查，隨意開高價藥品或增加服藥天數(shù)等等，從而不僅加重了患者的負擔，也增加了醫(yī)療保險的負擔。統(tǒng)計顯示，醫(yī)藥分離后平均每月的治療費、個人負擔的費用，以及醫(yī)療保險公司的支出均大幅度增加。

韓國媒體評論說，醫(yī)藥分離“使國民口袋里的錢跑到了醫(yī)生和藥劑師的口袋里”，并且成為醫(yī)療保險財政出現(xiàn)赤字的重要原因。如果政府為解決醫(yī)療保險財政赤字而采用別的辦法征收國民的錢，“國民的憤怒就可想而知了”。

醫(yī)藥分離無疑是個正確的方向。韓國媒體也認為現(xiàn)在已經(jīng)不可能取消這一做法而回到老路上去，然而，韓國實行醫(yī)藥分離出現(xiàn)的問題留給人們的教訓是，在實行這一制度前要做好充分的準備，在實行這一制度后要及時解決出現(xiàn)的問題，匆忙行事，強制推行，效果往往適得其反。

法國“大鍋飯”導致赤字連年

＠①望新聞周刊駐巴黎記者沈孝泉

法國醫(yī)療保險的突出特點是吃“大鍋飯”。由于人口壽命不斷延長，而經(jīng)濟增長緩慢造成職工工資相對減少，導致社會保險金總額下降，醫(yī)療保險連年出現(xiàn)高額赤字

法國的醫(yī)療保險制度是國家龐大的社會保險體系中的一個組成部分。醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險、家庭補貼保險同屬法國普通保險，分別由三個獨立的保險金庫負責運作，同時還有一個總的管理機構(gòu)來負責征收這三類社會保險的稅金。而這些社會保險在法國屬于強制性的，全國的所有就業(yè)人員都必須投保。

法國人享受包括醫(yī)療保險在內(nèi)的各種社會保險福利待遇，其經(jīng)費主要來自對社會成員（即企業(yè)、職工和其他社會團體）強制性地征收的社會保險金。法國社會保險金總額相當于全國工資總額的36.5％，其中醫(yī)療保險金占工資總額的19.6％。醫(yī)療保險金同其他保險金一樣，是由企業(yè)和職工按比例分攤：企業(yè)按工資總額的12.8％上交，職工則從工資中扣除6.8％。

盡管社會成員承擔了相當大的社會保險金負擔，但是，法國的社會保險長期以來人不敷出，連年赤字。法國社會保險總支出占國民生產(chǎn)總值的1／3，1994年僅醫(yī)療保險費用支出的總額就高達4140億法郎。造成醫(yī)療保險高額赤字的主要原因有兩個：一是人們的健康狀況不斷改善、壽命延長，因而醫(yī)療保險費用發(fā)放時間延長；二是多年來經(jīng)濟增長緩慢造成失業(yè)人口增加和職工工資相對減少，導致了社會保險金總額下降。從社會角度看，由于這種醫(yī)療保險是“吃大鍋飯”，人們看病、吃藥大手大腳，小病大養(yǎng)等現(xiàn)象嚴重，浪費驚人，使醫(yī)療保險赤字連年創(chuàng)造新紀錄：1994年人均醫(yī)療費用達1.15萬法郎，而40多年前的1950年只有974法郎。針對這一嚴重局面，法國歷屆政府均對醫(yī)療保險制度采取了不少改革措施。

——增加收入。從70年代末起，先后多次提高各種類型醫(yī)療保險金的交納標準，最近一次把個人醫(yī)療保險金從占工資總額5.9％提高到6.8％。此外，還增加了一些新稅種，如1990年設(shè)立“普及社會稅”。

——降低發(fā)放醫(yī)療費的標準。政府多次調(diào)整了醫(yī)療和藥品報銷比例，如1993年把醫(yī)療費的報銷比例從75％降低到現(xiàn)在的70％，一般藥品和營養(yǎng)藥品的報銷比例分別從70％和40％降低到65％和35％。與此同時，患者自己承擔的醫(yī)療費和藥費的比例提高。

——提高醫(yī)療診治效果，杜絕浪費現(xiàn)象。政府加大對醫(yī)院和醫(yī)生的技術(shù)監(jiān)督檢查，對濫用職權(quán)、濫開處方的醫(yī)生采取懲罰措施。此外，有關(guān)部門還對享受醫(yī)療保險的人是否符合條件進行嚴格檢查，杜絕保險金的流失。

法國人享受的醫(yī)療保險分兩部分。一部分是按照比例報銷醫(yī)療費用，另一部分是因病或婦女休產(chǎn)假等而使工資遭受損失時享受的補貼?？蓤箐N醫(yī)療費用者包括投保人及其無職業(yè)的配偶和子女。領(lǐng)取失業(yè)保險救濟金和退休保險金的人也享受同等醫(yī)療保險待遇。

醫(yī)療費用分幾個部分、按照不同比例報銷：診治費用（包括診斷、護理、處置、治療、化驗等）報銷70％，一般藥品報銷65％，營養(yǎng)藥品報銷35％。身患癌癥、艾滋病、心血管疾病的人以及因公受傷者則100％報銷醫(yī)療費用。

對于一般藥品和營養(yǎng)藥品，法國有關(guān)部門制定了嚴格的區(qū)分界限，各種藥店在出售時均有明確的標志：藥品的出廠包裝上分別有白色和藍色標記以示區(qū)別，購買者一目了然。藥店在開銷售單據(jù)時也明確標明所售藥品的種類，不得混淆。

法國的醫(yī)療保險制度強調(diào)該待遇享受者的“自由”原則，即投保人擁有選擇醫(yī)院和醫(yī)生看病就診的自由，患者可以在公立醫(yī)院或私人診所就診，也可以在任何一家正式注冊的藥店購藥，醫(yī)院和藥店均有統(tǒng)一格式的收款單據(jù)交給患者，憑此可向所在地區(qū)的醫(yī)療保險機構(gòu)報銷。

關(guān)于醫(yī)療費用的標準，則由全國醫(yī)生行業(yè)協(xié)會代表在政府的參與下協(xié)商制定，然后在全國統(tǒng)一實行。享受醫(yī)療保險的患者住院治療時，無論選擇什么檔次的醫(yī)院，也無論治療何種疾病，住院費均由本人支付，但享受補貼，目前定為每天55法郎。

參加醫(yī)療保險的人雖然只能部分地報銷醫(yī)療費和藥費，但是如果患者還參加了其他非強制性的專業(yè)保險，那么剩余部分也可以報銷。

法國醫(yī)療保險對投保人提供的另一項服務(wù)是因病或婦女因休產(chǎn)假等而使工資遭受損失時可以享受部分工資補貼。這種補貼只有投保人本人享受。

醫(yī)療保險對因病休假扣除工資損失的補貼比例原則上是原工資的50％（按天數(shù)計算），但是規(guī)定了最高限額，即每月的補貼最多不得超過1.3萬法郎。婦女懷孕和生育期間的補貼是原工資的84％，最高限額也是1.3萬法郎。這種工資損失補貼最多發(fā)放3年，之后如果患者繼續(xù)喪失工作能力則按殘疾情況另行處理。

醫(yī)療保險還對以下幾種情況予以補貼：

一、對于因工傷事故（包括因上下班發(fā)生的交通事故）而停止工作的人可以領(lǐng)取按天數(shù)計算的補貼，前28天的補貼數(shù)額為原工資的60％。傷勢較重、28天后仍不能恢復工作者則從第29天起領(lǐng)取相當于原工資80％的補貼。

對于因工傷事故或職業(yè)病而喪失工作能力的人，根據(jù)傷殘情況和原工資數(shù)額，按比例給予一次性補貼或終身按季度發(fā)放傷殘補貼。

二、對于因病傷殘者，醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)傷殘情況給予補貼。殘疾程度分為3等：對于尚有從事某些工作能力的一等殘疾人，補貼金額為原工資的30％；對于完全喪失工作能力的二等殘疾人，補貼金額為原工資的50％；對于完全喪失工作能力且生活不能自理的三等殘疾人，除了50％的工資補貼外再給予一定數(shù)額的額外補貼。

三、參加醫(yī)療保險者死亡后，其家屬可領(lǐng)取一筆相當于死者生前3個月工資的撫恤金。

瑞典醫(yī)保改革提上日程

＠①望新聞周刊駐斯德哥爾摩記者吳平

瑞典人享受著良好的醫(yī)療保障，但也使國家財政背上了沉重的包袱。加入歐盟后，瑞典不能再以增稅來彌補開支的增長，于是改革便提上了日程

在瑞典，醫(yī)療保障制度不僅包括人們生病時接受醫(yī)療服務(wù)的保障，而且還包括人們生病后喪失工作能力時所獲得的生活保障。前一種保障由各地方政府負責提供，所有居民不分男女老幼，也不論有無收入，都可以享受到幾乎是免費的同等醫(yī)療服務(wù)。后一種保障則納入了整個國家社會福利系統(tǒng)，由中央政府負責提供，稍有收入的人均可在患病期間按比例從國家社會保險部門領(lǐng)取病休補貼。

這種全民化的醫(yī)療服務(wù)保障和病休生活保障代價是極其高昂的。根據(jù)瑞典有關(guān)部門最近公布的統(tǒng)計數(shù)字，目前瑞典全國一年用于醫(yī)療服務(wù)的開支高達將近1500億瑞典克朗（約10.25克朗合1美元），約占國內(nèi)生產(chǎn)總值6.5％左右；全國一年支付的病休補貼也高達1020億克朗，占到中央政府全年財政開支的1／8。

當然，“羊毛出在羊身上”。如此龐大的財政開支都是取之于民，即完全來自于人們所交納的稅收。其中，各地方政府管理的醫(yī)療機構(gòu)85％的開支來自于當?shù)鼐用袼患{的醫(yī)療稅。目前，全國地方政府征收的醫(yī)療稅率平均為10％，即人們必須把其收入的10％拿出來交納醫(yī)療稅。醫(yī)療稅包括在個人所得稅之中，是每個人所必須交納的。瑞典醫(yī)療機構(gòu)的第二大財政來源是中央政府的撥款，這占到總開支的10％左右。而各醫(yī)院向病人直接收取的費用約占總開支的4％左右，90年代初僅占到3％左右。

在交納醫(yī)療稅之后，人們到醫(yī)院看病時還需交納少量的門診費和藥費。各地醫(yī)院向病人收取門診費標準不一，但差額不很大，即每次的門診費在100克朗到140克朗之間不等。專家門診費稍高一些，每次為120克朗到250克朗。為減輕經(jīng)常生病的人的負擔，一個人在一年里累計所付門診費達到900克朗之后，再看病時將不再收取門診費。除門診費外，人們看病時無需再支付其他的任何費用，其中包括化驗費或在醫(yī)院里所使用的藥費。兒童和20歲以下的年輕人看病時則不需要交納門診費。全國各地對住院病人收費統(tǒng)一標準為80克朗。退休者稍受優(yōu)待，為75克朗。住院費主要用于病人住院時的飲食，包括開刀等外科手術(shù)在內(nèi)的各種治療則完全是免費的。

人們看病時需要交納的藥費相對比門診費要高一些。根據(jù)從1999年開始實施的新規(guī)定，一個病人在12個月內(nèi)根據(jù)醫(yī)生處方購買藥品的費用不超出900克朗，全部由個人支付；藥費超出900克朗而又不滿1800克朗的部分享受50％到90％比例不等的國家藥費補貼；如果12個月內(nèi)個人支付的藥費累計超出1800克朗，超出部分則完全由國家承擔。為照顧多子女家庭，一個家庭兒童不論多少，在享受藥費補貼時都按一個人來計算。瑞典的醫(yī)院和藥房是完全分家的。所有醫(yī)院都不設(shè)藥房。門診病人在醫(yī)生診斷之后所需服用的藥物，需要憑醫(yī)生的處方到藥店去購買。瑞典全國的藥店均由國家壟斷經(jīng)營。目前市場上獲得國家價格補貼的藥品有3800多種。

目前，瑞典人均稅前月工資將近20000克朗，在交納了30％左右的個人所得稅之后實際所得約14000克朗。因此，一年至多900克朗的門診費和1800克朗的藥費應(yīng)該說是微不足道的。

此外，人們在看牙醫(yī)時雖然也能享受到部分補貼，但個人所承擔的費用比例則要比看病吃藥所承擔的費用比例大得多。患者只有在一個治療牙病的療程所需費用超過3500克朗的情況下，才能獲得30％的補貼。一個療程所需費用超過13500克朗時，病人獲得的國家補貼可達70％。不過，所有19歲以下的瑞典居民則都享受免費牙醫(yī)治療。

在瑞典，每一個雇主都必須負責為其雇員向國家交納相當于雇員工資32.82％的社會保險費，其中將近1／3是國家用于支付病休補貼的費用。因此，全國所有年收入在8700克朗以上的人因病無法工作后都可以從國家領(lǐng)取相當于原工資80％的病休補貼，一年的病休補貼最高限額為27.45萬克朗。

根據(jù)1990年以前所實施的病休補貼發(fā)放規(guī)定，瑞典所有在職職工從休第一天病假起就可以從國家社會保險局領(lǐng)取相當于其工資90％的病休補貼。這使得許多人無病裝病或小病大養(yǎng)，給國家和企業(yè)造成了沉重負擔。進入90年代后，在不盡人意的經(jīng)濟形勢迫使下，瑞典政府不得不對病休補貼的發(fā)放辦法進行了多次改革。根據(jù)目前實施辦法，人們在休第一天病假時得不到任何病休補貼，然后從病休第二天起可以領(lǐng)取相當于工資收入80％的病休補貼，但每天的病休補貼最高限額為598克朗。而且，頭兩周的病休補貼不再由國家支付，改由雇主支付。同時，國家向雇主征收的社會保險費也相應(yīng)有所下調(diào)。

根據(jù)瑞典國家社會保險局所作的統(tǒng)計，減少病休補貼的方案90年代中一出臺，便產(chǎn)生了巨大的效果。在新方案實施的頭3個月里，全國休病假的人數(shù)就比過去同期減少20％。但近兩年來，國家支付的病休補貼再次呈大幅增長之勢。瑞典政府不得不醞釀實行新的改革。

瑞典的經(jīng)濟90年代初時嚴重不景氣，其增長速度遠遠跟不上醫(yī)療保障開支的增長速度。而且由于加入歐盟，瑞典不僅無法再通過增加稅收來彌補開支的增長，而且還不得不逐步降低稅收，以加強瑞典產(chǎn)品在國際市場上的競爭能力。為此，瑞典不得不從90年代初開始對醫(yī)療保障制度實施較大的改革，以減少開支。

除了對病休補貼實行改革外，另一個重點主要放在提高醫(yī)療部門的效率方面。措施主要有：一、擴大門診范圍，減少住院病人，如住院病床在1985年到1997年期間減少了將近40％，即平均每千名居民擁有的病床從4.4張減至2.7張。二、對各地方政府所有的醫(yī)療機構(gòu)逐步實行把原來的固定撥款改為根據(jù)實際治療病人人數(shù)來支付款項的辦法。三、逐步對各地方政府擁有的各醫(yī)院實行股份公司化，使責權(quán)分工更加明確。四、鼓勵相互之間和與私營醫(yī)院進行競爭。五、成立專門采買機構(gòu)，加強對醫(yī)療設(shè)備和藥品質(zhì)量與價格的管理。

目前，改革已見成效。由于效率的提高，全國醫(yī)療部門的雇員人數(shù)得到大量精簡，1990年時全國醫(yī)療部門雇員人數(shù)高達45.1萬人，到1996年時已精簡至32.6萬人。因此，全國用于醫(yī)療保障的開支從1992年到1997年以每年1.5％的速度遞減。全國醫(yī)療服務(wù)保障開支1990年時曾占國內(nèi)生產(chǎn)總值8％，現(xiàn)已降至6.5％。由于開支的減少，國家征收的醫(yī)療稅率相應(yīng)地從1993年時的11.5％下降到了10％，國家征收的雇主社會保險費率也從90年代初時的36％降至目前的32％。

芬蘭注重全民參與平等分享

＠①望新聞周刊駐赫爾辛基記者鄭煥清

2000年，芬蘭全國有四分之三的人口享受了醫(yī)療補貼。芬蘭的醫(yī)療保險制度與公民養(yǎng)老金制度、失業(yè)救濟制度、住房補貼制度等構(gòu)成基本的社會保障體系。從目前情況看，芬蘭的醫(yī)保運行狀況相對比較樂觀

芬蘭的醫(yī)療保險制度創(chuàng)立時間較早，1984年國家頒布了涉及全體公民的強制性醫(yī)療保險法。這一法律規(guī)定，凡在芬蘭人口登記中心登記長期居住并依法納稅的公民，無論其國別、性別和年齡，都必須參加社會醫(yī)療保險制度，本人及其子女享受法律規(guī)定的基本醫(yī)療保險。這一醫(yī)療保險制度既不同于“大包大攬”的公費醫(yī)療，又有別于美國以私人保險為主、慈善機構(gòu)補貼為輔的做法。芬蘭這種混合型的醫(yī)療保障機制特點是人人參與，平等享受，體現(xiàn)了權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合和公平合理的原則。

芬蘭醫(yī)療保險的具體業(yè)務(wù)由受議會和政府社會衛(wèi)生部雙重領(lǐng)導的“公民養(yǎng)老金所”負責，實行社會化管理機制?！肮耩B(yǎng)老金所”（縮寫為Kela）是芬蘭基本社會保障體系的主要實施機構(gòu)。芬蘭每個公民從一出生就自動獲得標志享受社會基本福利的Kela卡，一直伴隨到人生的終點。

芬蘭的公民基本醫(yī)療保險制度主要包括以下方面：

——病假工資。芬蘭法律規(guī)定，年齡在16至64歲的工薪者和業(yè)主，醫(yī)院診斷因病不能工作均可享受醫(yī)療保險規(guī)定的病假工資。2年內(nèi)累計病假不超過300個工作日，由Kela支付病假工資。病假工資依據(jù)全年工資收入確定。全年工資劃分為3個檔次，病假工資比例相應(yīng)分別為70％、60％和55％，年薪收入越低，病假工資比例越高。此外，勞資合同法保障一年內(nèi)累計不超過3個月病假享受全額工資，Kela支付病假工資部分，其余部分由資方承擔。具體操作辦法是資方統(tǒng)一發(fā)放全額工資，Kela根據(jù)資方工資發(fā)放清單和醫(yī)生開具的病假證明，把應(yīng)承擔部分通過轉(zhuǎn)賬方式返還到資方賬戶。對于無收入或收入低于一定標準者，Kela根據(jù)有關(guān)規(guī)定給予特殊生活補貼。

——藥費補貼。根據(jù)不同病情分為3類補貼：基本補貼，主要是感冒、發(fā)燒和頭疼腦熱等常見性疾病，藥費個人承擔50馬克／次，超出部分本人和Kela各負擔50％；慢性疾病補貼，治療諸如高血壓、心臟病、風濕和哮喘等疾病的藥品，自付25馬克／次，超出部分個人和Kela分別按25％和75％分攤；疑難和惡性疾病特殊補貼，例如各種癌癥、糖尿病、帕金森氏病、神經(jīng)病以及腎臟功能缺損等，過去藥品全部由Kela承擔，現(xiàn)在患者承擔25馬克／次，超出部分仍由Kela承擔。此類病人也有特殊標準的Kela卡，憑卡和處方購藥。各類疾病患者每年醫(yī)藥費累計超過3282馬克（相當于芬蘭人均月工資1／3），超出部分全部由Kela負擔。

——門診治療和檢查費補貼。芬蘭有公立醫(yī)院和私立醫(yī)院。公立醫(yī)院屬于地方政府撥款的公共事業(yè)部門。公民按照居住地首先到就近的責任保健中心就診，掛號費每次統(tǒng)一為60馬克，每年就診超過2次就不再交納掛號費。如果需要進一步檢查，由所在保健站醫(yī)生開出轉(zhuǎn)院單到公立醫(yī)院治療，門診掛號費每次120馬克，每天食宿費125馬克，這些費用按實際次數(shù)和天數(shù)由患者自理。由于住院費帶有福利性質(zhì)，費用很低，大約僅為私人醫(yī)院的1／5到1／10，普通工薪者完全可以承擔。在公立醫(yī)院的檢查和拍片等一切費用全部由Kela承擔。

患者到私人醫(yī)院就診，Kela予以部分補貼，將補貼部分直接劃撥到私人醫(yī)院。社會衛(wèi)生部對各種補貼制定明細規(guī)定，但規(guī)定限額大大低于收費標準，個人負擔的費用仍然很高，因此絕大部分芬蘭公民都在保健中心和公立醫(yī)院就診。私人醫(yī)院雖然條件好，基本上是收入豐厚的有錢人光顧。

——護理補貼。經(jīng)醫(yī)生診斷，患者或16歲以下子女因病情需要護理，患者配偶和父母在護理期間因無法上班沒有工資，Kela支付每個工作日最多不超過300馬克的護理補貼，相當于芬蘭平均日工資的70％左右。

——其他補貼。交通費補助?；颊呱厢t(yī)院看病單程交通費每次45馬克以內(nèi)自己承擔，超過部分由Kela支付，前提是就近就醫(yī)并乘坐公共和長途汽車及火車。全年就診交通費用個人承擔累計達到900馬克，超過部分全部由Kela負擔。住宿補助?；颊叩酵獾乜床。捎诜N種原因無法當天返回住地，經(jīng)醫(yī)院同意投宿旅館。Kela每天給予最多為120馬克的住宿補貼?；颊咭虿∏樾枰覍倥阃床』蜃∷?，陪同人員享受和患者同等的交通費和住宿補助。

——特殊補貼。根據(jù)傳染病法，傳染病人病假工資按規(guī)定由Kela負擔，享受病假工資時間不受限制。捐獻器官和其他組織人員工資由Kela全額負擔。

公民體檢、鑲牙、購置假肢以及輔助器械、保健營養(yǎng)品、辦理駕駛執(zhí)照或其他證件需要醫(yī)生出具證明費用等不在醫(yī)療保險范圍之列。同樣，Kela不負責工傷和交通事故傷害。由于此類傷害在芬蘭均實施強制性保險，因此患者根據(jù)其他保險得到治療保障。

芬蘭醫(yī)療保險制度建立在個人、單位和社會共同負責的運行機制上面，資金來源分為兩大部分：個人和單位交納的醫(yī)療保險主要用于支付各種補貼，國家和地方預算撥款用于維持公共醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

醫(yī)療保險基金。從60年代開始全面實行強制性醫(yī)療保險，每個就業(yè)人員交納1.5％的工資作為醫(yī)療保險基金，雇主另外交納就業(yè)人員工資的1.6％，總共3.1％，由用人單位直接劃撥到Kela賬號統(tǒng)一使用。退休人員的交納比例為退休金的3.2％，Kela發(fā)放養(yǎng)老金時直接扣除。

Kela受芬蘭議會直接監(jiān)督，其領(lǐng)導人由總統(tǒng)任命，授權(quán)基金的管理和運用。Kela有權(quán)將部分閑置的醫(yī)療保險基金從事長期性安全投資，以確保資金安全與增值。從近5年的執(zhí)行情況來看，這一基金滿足基本醫(yī)療保險各項開支并略有贏余。資金不足時可以與Kela管理的“公民養(yǎng)老金基金”互相補充，但分別建賬。在出現(xiàn)大的空缺時，政府從國家預算中撥款補貼，但是這種情況很少發(fā)生。

公共醫(yī)療機構(gòu)基金。法律規(guī)定，芬蘭公立醫(yī)院負責履行國家法律保障的公民基本醫(yī)療權(quán)利，因此作為公共事業(yè)的公立醫(yī)院經(jīng)費由中央政府醫(yī)療專項撥款和地方政府稅收解決。這些資金確保福利醫(yī)療補貼、醫(yī)療機構(gòu)的修建、設(shè)備購置、人員工資和水電等一應(yīng)開支。由于資金得到保障，公立醫(yī)院不屬贏利性質(zhì)，確保了每個公民平等地享受基本醫(yī)療權(quán)利。

作為對公共醫(yī)療機構(gòu)的一種補充，芬蘭許多大的單位和企業(yè)公司建有保健站，自己配備醫(yī)生和醫(yī)療設(shè)備，或者同私人醫(yī)生和醫(yī)院簽定購買醫(yī)療服務(wù)合同。職工就診和檢查完全免費，普通小毛病不必上醫(yī)院。保健站還從事疾病預防工作，對減少疾病發(fā)生，減輕社會整體醫(yī)療負擔起著積極的作用，受到國家的鼓勵和政策上的支持。Kela根據(jù)保健站的年度工作報告，負責承擔保健站一半的費用開支，因為職工看病不再到Kela報銷，另外一半由單位或企業(yè)支付。

在市場經(jīng)濟規(guī)律和社會福利政策的驅(qū)動下，芬蘭醫(yī)療保險制度進入了良性的運行軌道，2000年，Kela管理的各項福利全年支出為553億馬克，比1999年增長不到0.2％，在國民生產(chǎn)總值的比例下降到7.4％。醫(yī)療保險費用支出123.38億馬克，占整個福利開支的22％，全國76％的人口享受了醫(yī)療保險補貼。

美國的醫(yī)療保障制度

張桂林李長明

美國的醫(yī)療保障制度全稱為醫(yī)療保險以及補充性的醫(yī)療保險。實際上，美國并不存在以全體國民為對象的公共醫(yī)療保險制度。醫(yī)療保險以及補充性的醫(yī)療保險制度是一種僅限于高齡者、殘疾者等一部分人的醫(yī)療服務(wù)制度。其中，醫(yī)療保險適用于65歲以上的高齡者，以及具有一定資格的鐵路退職人員，除此之外，不到65歲的殘疾者在附加一定的條件下也可以享受此保險。凡適用于醫(yī)療保險的人員，均可以享受面向醫(yī)院患者的醫(yī)療服務(wù)、出院后的療養(yǎng)服務(wù)、以及出院后的家庭服務(wù)等。不過，在不同情況下，自己必須負擔一定比例的費用。而加入醫(yī)療保險的情況下，65歲以上的高齡者則不必負擔保險金，其費用出自社會保險制度的保險金。

補充性的醫(yī)療保險則可以隨意加入，加入者支付的保險金之外，再由聯(lián)邦政府從一般財源中撥出與此等額的資金，共同用于這部分開支。補充性的醫(yī)療保險適用于65歲以上的高齡者和支付保險金的人員。加入者無論就診與否，每年均要交納60美元。從一年接受的醫(yī)療服務(wù)的總費用中，減去自己負擔的60美元的醫(yī)療保險的部分之后，余下的費用的80％由保險部門返還給個人。

美國的國民保健費用也出現(xiàn)了急劇增加的傾向。其中醫(yī)療費特別是醫(yī)院服務(wù)費的增加成為主要原因。自高齡者醫(yī)療保險和貧困家庭醫(yī)療保險制度開始實行的1967年以后，國民保健費用中的公共財源占的比例便急劇上升，到1976年，這一比例增加到42.2％。為了控制國民保健費用的急劇增加，設(shè)立了“專門基準審查機構(gòu)”以及“保健維持機構(gòu)”。前者是為防止不必要的住院治療、住院期間治療的合理化、以及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理化。后者則是由醫(yī)師與患者組織之間按年度締結(jié)有關(guān)開支定額的協(xié)議，以防止過度醫(yī)療服務(wù)的發(fā)生。在保健維持機構(gòu)正常工作的情況下，因為醫(yī)療費的增加部分由該組織負擔，所以實際上發(fā)揮了促進早期預防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療的機制。但是，人們不喜歡醫(yī)師被固定，而且，得到的收益也相對低下，又由于來自比此保險更便宜的普通醫(yī)療保險機構(gòu)的競爭，因此，加入此保險的人數(shù)還不到全國總?cè)丝诘?0％。對于醫(yī)療費的急劇增加引起的聯(lián)邦財政負擔的增加，從里根政權(quán)起，就采取了一系列措施。比如，由患者自身負擔一部分醫(yī)療保險費用，增加醫(yī)療保險中的醫(yī)院保險的個人負擔部分，提高外來診療保險的保險金，以及為削減預算而修訂和廢除稅制上有關(guān)雇主及雇員保險金方面的優(yōu)惠措施等等。

英國的國民保健服務(wù)

張桂林

英國醫(yī)療保障的服務(wù)對象為全體國民，國民在接受醫(yī)療服務(wù)時不需要有任何特殊條件。國家提供包括預防、診斷、治療等各方面的服務(wù)。其費用由財政稅收負擔。國民保健服務(wù)實行的是國家、地方保健局、地區(qū)保健局三級管理。地區(qū)保健局負責實際的保健服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)則以一般家庭醫(yī)生、醫(yī)院、病后調(diào)養(yǎng)的形式提供。一般家庭醫(yī)生負責預先登記的居民診療管理，負責初步治療。原則上按人頭收取報酬。每一個人口15萬到20萬的地區(qū)設(shè)置一個綜合醫(yī)院，作為二級醫(yī)療機構(gòu)，負責經(jīng)一般家庭醫(yī)生認為有必要進行專門治療或住院治病的病人。此外，作為國民保健服務(wù)的一環(huán)，還要向醫(yī)院病人提供病后調(diào)養(yǎng)服務(wù)，進行隨訪護理、提供恢復性療養(yǎng)條件等。

從財政方面來說，國民保健服務(wù)所需費用的90％由財政稅收負擔，同時，社會保險總額按一定比例匯入其中。政府將這些財源分配給各地方保健局，再由各地方保健局按各地區(qū)的實際需要分配給各地區(qū)保健局。在財源的分配中，還要考慮各地方之間醫(yī)療資源的不均衡，做到對各個地方均能提供出充分優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)。在國民保健服務(wù)支出方面，醫(yī)院人工費占的最多，醫(yī)院經(jīng)常支出差不多為60％，是最大的支出項目。

英國的醫(yī)療保障制度存在三個主要問題。第一，國民醫(yī)療費增加速度過快。第二，醫(yī)師不能自由進行診療，缺乏激勵機制，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量往往難以保證。第三，一般家庭醫(yī)生因為是按人頭獲取報酬的，服務(wù)難免有許多疏漏。英國由于財政狀況惡化，不得不盡量壓縮支出，即實行“小政府”政策。因此，醫(yī)療保健、福利費等成為壓縮財政支出中的大項，尤其是與醫(yī)院有關(guān)的開支，當然在壓縮之列。具體而言，壓縮經(jīng)費開支的具體措施包括醫(yī)師和護士等醫(yī)務(wù)人員的整頓、醫(yī)院建設(shè)費和醫(yī)藥費的削減、膳食以及清潔業(yè)務(wù)的外部委托等等。其中，“社區(qū)社會保護”的推行引起人們的極大關(guān)注。

所謂“社區(qū)社會保護”，是出于使患者在自己的家中盡可能長期地生活，生活可以得到自立這樣的目的，而實行的包括醫(yī)院、養(yǎng)老院以及政府、民間團體、地方自治團體、家庭等各個方面在內(nèi)的綜合協(xié)作服務(wù)供給體制。英國自70年代后期開始認識到人口高齡化和財政支出的增加以及與此相應(yīng)的削減財政支出的必要性，并努力在抑制公共支出的同時提供盡可能好的醫(yī)療保障服務(wù)。此時，出現(xiàn)了這樣一種傾向，即把一部分公共服務(wù)委托給民間部門，或者由地區(qū)義務(wù)活動和家庭親屬去擔當。

德國的醫(yī)療保障方式

李長明

德國的醫(yī)療保障采取的是社會保險方式。由社會上相同的組織結(jié)成保險集團，由各保險集團征收保險金，作為醫(yī)療服務(wù)的供給費用，并提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。國家的作用體現(xiàn)在制定保險制度的框架，而各項保險制度則由保險集團去運營。在這種社會保障方式下，保險集團根據(jù)實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)的多寡，向醫(yī)療機構(gòu)支付報酬。由于國民醫(yī)療費從對醫(yī)療服務(wù)的過度需求和過度供給兩個方面開始無止境的膨脹，政府不得不采取一系列改革措施，包括提高保險金、適當增加患者負擔部分、加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督等等。

1974年至1975年，由于醫(yī)療服務(wù)的改善及其范圍的擴大，醫(yī)療費的支出呈直線上漲，疾病保險財政開始出現(xiàn)赤字。同時，人口高齡化的進展和醫(yī)療費的增加又使赤字繼續(xù)擴大。為了恢復疾病保險財政的收支平衡，與急劇的支出相對應(yīng)，開始提高保險金，平均保險金率從1970年的8.2％提高到1976年的11.3％。

1977年德國制定了《疾病保險費用控制法》，以控制疾病保險的財政赤字，改善收支平衡。同時，為了抑制醫(yī)藥費持續(xù)大幅度增加，控制醫(yī)師報酬、限制醫(yī)藥費的上漲，調(diào)整了有關(guān)退休金領(lǐng)取者疾病保險的財源對策。其具體內(nèi)容如下：第一，制定統(tǒng)一的診療報酬規(guī)定。第二，對醫(yī)藥費的支出進行嚴格控制，并增加了患者的一部分負擔。第三，提高從一般保險者征收的有關(guān)保險金的比率，同時，從除掉一部分人之外的退休金領(lǐng)取者中開始征收保險金。第四，為了調(diào)整有關(guān)各項疾病的財政負擔，對相同州內(nèi)相同疾病的財政項目進行調(diào)整。第五，收入超過了一定的水平，就將其從原來的被扶助者行列中排除。由于這些措施的實施，德國的疾病保險財政狀況逐步得到改善。