導語：淺析農(nóng)村醫(yī)保歷史現(xiàn)實與重構(gòu)一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：醫(yī)療保障形式是與生產(chǎn)力水平、生產(chǎn)組織形式和分配制度相適應(yīng)的。我國農(nóng)村的醫(yī)療保障曾創(chuàng)造過舉世矚目的成就，它的重構(gòu)面臨嚴峻挑戰(zhàn)。這一問題的解決不能脫離農(nóng)村的實際情況。政府應(yīng)本著成本效益原則，從設(shè)施、人員、資金等基本要素抓起，構(gòu)建多元化、多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。

一、農(nóng)村醫(yī)療保障的歷史考察

在傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)社會中，醫(yī)療保障并不是特別重要。究其原因，主要有三點：一是相對于“生存”和“養(yǎng)老”而言，醫(yī)療保障問題并不是最緊迫的。二是就疾病風險本身而言，傳統(tǒng)社會中農(nóng)民的疾病風險并不是太大。，、主要是因為在相對封閉和獨立的社會背景下疾病的外部效應(yīng)并不突出，農(nóng)民患病，特別是患惡性疾病的風險不太大。當然，在當時公共衛(wèi)生條件和醫(yī)療條件相對較差的情況下，一旦有疫情發(fā)生，后果也是相當嚴重的。三是一般家庭能夠承受醫(yī)療保障的負擔。

除家庭保障外，政府和社會也承擔了部分的醫(yī)療保障責任，主要是解決窮人的醫(yī)療問題。其中，值得一提的是，家族內(nèi)部對貧病成員的救濟是一種重要的醫(yī)療保障形式。隨著社會性質(zhì)和社會制度的改變，農(nóng)村的生產(chǎn)組織形式和分配方式發(fā)生了根本變化。同時，隨著黨和政府對社會主義本質(zhì)和發(fā)展社會主義生產(chǎn)力認識的不斷深入，農(nóng)村工作戰(zhàn)略經(jīng)歷了重大調(diào)整，農(nóng)村的生產(chǎn)力水平、生產(chǎn)組織形式和分配方式也隨之發(fā)生變化。與之相適應(yīng)，農(nóng)村的醫(yī)療保障模式可分為兩個發(fā)展階段，一是20世紀50年代（以下均指20世紀）至70年代的合作醫(yī)療時期；二是80年代至今農(nóng)村醫(yī)療保障的調(diào)整和重構(gòu)時期。

合作醫(yī)療是農(nóng)業(yè)集體化和平均分配制度的產(chǎn)物，而歸根結(jié)蒂是行政干預的結(jié)果。在各級政府的直接干預下，伴隨著農(nóng)業(yè)合作化和的興起，從1955年起，合作醫(yī)療在廣大的農(nóng)村地區(qū)迅速建立，“到70年代末期，醫(yī)療保險幾乎覆蓋了所有的城市人口和85％的農(nóng)村人口，這是低收入發(fā)展中國家舉世無雙的成就”。合作醫(yī)療是一種成本效益很高的醫(yī)療保障制度。據(jù)世界銀行測算，中國人口的預期壽命比基于一國收入和教育所預測的數(shù)值要高十多歲，而醫(yī)療衛(wèi)生開支占GDP的比例比預測的數(shù)值低近一個百分點，因而被世界銀行列入“更好的結(jié)果，更低的開支”這一類國家“。由于農(nóng)村人口占我國總?cè)丝诘慕^大多數(shù)，因此，農(nóng)村人口在一些可以進行國際比較的醫(yī)療衛(wèi)生指標中的權(quán)重很大，世界銀行的評估在很大程度上是對農(nóng)村合作醫(yī)療制度的肯定。事實上也是如此。合作醫(yī)療對于解決農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥的問題以及有效保障農(nóng)村人口的身體健康起到了重要作用。

但是，進入80年代后，隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制的實行和集體經(jīng)濟成分的減少，合作醫(yī)療出現(xiàn)了嚴重滑坡。衛(wèi)生部1998年進行的“第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”結(jié)果顯示，全國農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療的比重僅為6.5％。那么，這樣一種高成本效益的醫(yī)療保障制度為什么會在短短二三十年內(nèi)大起大落呢？筆者以為，合作醫(yī)療的消退有一定的必然性。合作醫(yī)療畢竟是特定歷史條件下的產(chǎn)物，其經(jīng)濟基礎(chǔ)過于脆弱，缺乏可持續(xù)發(fā)展的能力。沒有可持續(xù)發(fā)展的經(jīng)濟支撐，合作醫(yī)療制度的滑坡在所難免。

合作醫(yī)療在農(nóng)村地區(qū)消失殆盡以后，農(nóng)民的醫(yī)療保障又回到了自費式的家庭保障模式。據(jù)調(diào)查，1998年農(nóng)村的自費醫(yī)療占農(nóng)村醫(yī)療保障的87.44％，也就是說，絕大多數(shù)的農(nóng)村人口沒有任何形式的醫(yī)療保險，這在農(nóng)民的市場風險和疾病風險日益增大的情況下是很危險的，也是很不公平的。如何構(gòu)建新的農(nóng)村醫(yī)療保障安全網(wǎng)，以填補合作醫(yī)療退出后的“真空”，切實保障廣大農(nóng)村人口的身體健康，是農(nóng)村醫(yī)療保障急需解決的問題，也是本文將要探討的內(nèi)容。

通過對農(nóng)村醫(yī)療保障歷史的考察，我們可以得出以下幾點結(jié)論：

第一，一定的社會保障形式是與一定的生產(chǎn)力水平、生產(chǎn)組織形式和分配制度相適應(yīng)的。在自給自足的小農(nóng)經(jīng)濟時代主要是家庭保障和自費醫(yī)療。在農(nóng)業(yè)集體經(jīng)濟時代以合作醫(yī)療為主。后集體經(jīng)濟時代最大的特點就是各地的生產(chǎn)力水平，主要體現(xiàn)為收入水平，參差不齊；生產(chǎn)組織形式和分配制度強調(diào)效率。這些基本特性決定了新的農(nóng)村醫(yī)療保障模式應(yīng)是一個多元化的、充分考慮成本效益的制度。

第二，新的農(nóng)村醫(yī)療保障模式應(yīng)建立在繼承和發(fā)展舊模式的基礎(chǔ)上。在農(nóng)村地區(qū)由傳統(tǒng)轉(zhuǎn)向現(xiàn)代的過程中，任何單一的醫(yī)療保障模式都是獨木難支的。以優(yōu)良的傳統(tǒng)美德為基礎(chǔ)的家庭保障和社會互助是可資利用的社會資源；而合作醫(yī)療是一種有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保障模式，曾發(fā)揮過重要的歷史作用，盡管現(xiàn)在恢復起來有很大難度，但合作醫(yī)療形式不能放棄。同時我們也應(yīng)該看到，舊的醫(yī)療保障模式有許多需要改造和發(fā)展的地方。以家庭保障為主的保障模式顯然難以承受現(xiàn)代社會的風險；合作醫(yī)療也有一定的缺陷，首先，它的經(jīng)濟基礎(chǔ)比較脆弱，需要尋找可持續(xù)性的經(jīng)濟支撐；其次，它具有高度的強制性；最后，它也是一種平均分配制度。因此，現(xiàn)階段對合作醫(yī)療的改造主要是要消除它的時代痕跡，使之更適合農(nóng)村的現(xiàn)狀，從而發(fā)揮其低投入、高效益的特點。

第三，政府的適當干預必不可少。我國目前正處在社會經(jīng)濟的轉(zhuǎn)型時期，社會成員面臨著前所未有的各種風險和不確定性，政府采取干預措施，保障社會成員的安全和權(quán)益至關(guān)重要。當然，像60、70年代強制推行合作醫(yī)療那樣的絕對干預措施也是不可取的，同時也是不可能的。

二、農(nóng)村醫(yī)療保障的現(xiàn)實問題

如上所述，目前，我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度正處在調(diào)整和重構(gòu)時期，它所面臨的形勢非常嚴峻，具體來說，存在以下一些主要問題：

第一，費用增長過快，超過了農(nóng)民的承受能力。盡管改革開放以來農(nóng)民的收入有了顯著提高，但收入的增長速度趕不上醫(yī)療費用的增長速度。1990至1999年間，農(nóng)民人均純收入增長了2.2倍，而同期的門診費用和住院費用分別增長了6.2倍和5.1倍，特別是1999年，平均每一出院者的住院醫(yī)療費超過了農(nóng)民的人均收入。醫(yī)療費用的增幅大大超過了農(nóng)民的承受能力。

第二，絕大多數(shù)的農(nóng)村人口沒有任何形式的醫(yī)療保險。據(jù)調(diào)查，有醫(yī)療保險（包括合作醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、半公費醫(yī)療、統(tǒng)籌醫(yī)療等形式）的農(nóng)村居民僅占農(nóng)村總?cè)丝诘?2％左右，其余均為無保險人士。

第三，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低下。主要表現(xiàn)在農(nóng)村醫(yī)護人員專業(yè)素質(zhì)低、醫(yī)療設(shè)施簡陋、醫(yī)療條件差、醫(yī)療事故頻發(fā)等方面。同時，農(nóng)村地區(qū)還是偽劣藥品的主要市場。農(nóng)村人口的生命健康面臨嚴峻挑戰(zhàn)，一些健康指標開始惡化。

第四，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，農(nóng)村人口的醫(yī)療可及性差。首先表現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)之間配置不合理，農(nóng)村人口占有的衛(wèi)生資源大大低于全國平均

水平。其次，就農(nóng)村現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源來說，其配置也是不合理的。主要表現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員臃腫而技術(shù)力量薄弱；村級醫(yī)療點的分布不盡合理，出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的死角和盲點。據(jù)國家統(tǒng)計局提供的數(shù)據(jù)，1999年全國沒有設(shè)置醫(yī)療點的行政村有73600個，占行政村總數(shù)的一成多，而有些村卻有兩個或兩個以上的診所。

第五，醫(yī)療衛(wèi)生費用的使用和負擔在城鄉(xiāng)之間不平衡。一方面，絕大多數(shù)的農(nóng)村人口沒有醫(yī)療保險，需要自費醫(yī)療；另一方面，政府的衛(wèi)生經(jīng)費投入嚴重偏向城市。1998年政府投入587億元，其中只有92.5億元投向農(nóng)村，僅占政府投人的16％。同年，全國衛(wèi)生總費用為3776億元，占總?cè)丝?0％的農(nóng)村人口使用的份額不到25％，而且絕大部分由農(nóng)戶家庭支出。

以上問題并不是孤立存在的，它們之間有一定的內(nèi)在聯(lián)系。有保險會刺激需求，而沒有保險則會抑制需求。但醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一種特殊商品，它直接與健康掛鉤。小病不治容易拖成大病，從而會花更多的錢，占用更多的衛(wèi)生資源。因此，大量無保險人員的存在，特別是貧困的無保險者，他們對醫(yī)療需求的抑制，將對醫(yī)療衛(wèi)生費用構(gòu)成潛在壓力。這種情況在一些發(fā)達國家（如沒有實行全民健康保險的美國）也是存在的。由于政府在衛(wèi)生經(jīng)費的投入方面帶有嚴重的傾向性，導致農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生資源短缺，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，促使大量的農(nóng)村患者轉(zhuǎn)向城鎮(zhèn)中心醫(yī)院就醫(yī)，從而增加了他們的負擔，提高了醫(yī)療費用。同時，對城鎮(zhèn)衛(wèi)生資源的過度使用，必然導致城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)進一步膨脹以及農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的閑置和萎縮，這種惡性循環(huán)不利于衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置。

此外，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，還會有一些因素將影響農(nóng)村的醫(yī)療形勢和農(nóng)村醫(yī)療保障體系的重構(gòu)。首先，隨著社會主義市場經(jīng)濟的逐步建立和經(jīng)濟全球化進程的加快，農(nóng)民所面臨的市場風險和收人風險更大。其次，現(xiàn)代社會是一個開放的社會，疾病的外部性（externalities）比傳統(tǒng)社會更強，衛(wèi)生保健作為“公共產(chǎn)品”的特性更明顯。再次，人口老齡化所帶來的就醫(yī)和長期護理壓力日益嚴重。第四，農(nóng)民對合作醫(yī)療缺乏認同和信任，這是新形勢下恢復農(nóng)村的合作醫(yī)療制度必須面臨的問題，也是合作醫(yī)療成敗的關(guān)鍵r6l.最后，醫(yī)療服務(wù)過程供給誘導需求、保險市場中的“逆選擇”（adversechoice）以及道德風險導致衛(wèi)生資源過度使用等問題也不容忽視。

三、農(nóng)村醫(yī)療保障的重構(gòu)解決農(nóng)村的醫(yī)療保障問題，僅靠農(nóng)民自己或某些集體的力量是不能成功的，它需要政府的適當干預。從宏觀上講，政府的干預應(yīng)堅持以下幾個原則：

第一，立足國情，因地制宜，建立多元化、多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系，切忌“一刀切”。如前所述，醫(yī)療保障形式是與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的。在我國農(nóng)村地區(qū)實行全民醫(yī)療保險或全面恢復合作醫(yī)療制度都是不合理的，也是不現(xiàn)實的，這樣做在公平和效率之間難免有失偏頗。而政府的醫(yī)療衛(wèi)生政策應(yīng)該是在公平和效率之間尋找平衡點。因此，明智之舉是建立符合各地實際情況的混合型的醫(yī)療保障體系。

第二，注意政策的一致性和連續(xù)性。農(nóng)村工作政出多門，難免有沖突的地方，這種沖突會給農(nóng)村

醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定和實施造成一定困難。另外，集體經(jīng)濟和基層組織的弱化對合作醫(yī)療的恢復和穩(wěn)定發(fā)展有一定影響，政府在決策時應(yīng)予以充分考慮。

第三，堅持成本效益原則，提高衛(wèi)生經(jīng)費的使用效率。增加投入與提高效率是一個問題的兩個方面，投入是基礎(chǔ)，效率是關(guān)鍵。在農(nóng)村的衛(wèi)生投入增長緩慢的情況下，如何提高衛(wèi)生經(jīng)費的使用效率，將有限的衛(wèi)生資源用來解決最迫切的問題，就顯得尤為重要了。

第四，在政策工具的選擇方面，要充分發(fā)揮政府的調(diào)控和監(jiān)管作用。政府的醫(yī)療衛(wèi)生政策之所以難以取得預期成果，難以讓消費者滿意，很大程度是因為政策工具的選擇錯誤，而不是目標選擇不當。政府的主要職能不是辦醫(yī)院，而是保護消費者和社會弱勢群體。在調(diào)配衛(wèi)生資源向農(nóng)村流動、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行業(yè)、監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、防范醫(yī)療市場和保險市場的“失靈”以及救助貧病人士等方面，政府有大量的工作要做。

從本質(zhì)上講，農(nóng)村醫(yī)療保障體系的重構(gòu)體現(xiàn)在四個要素的優(yōu)化配置上：設(shè)施、人員、資金和制度。其中，設(shè)施、人員、資金是基本要素，制度是紐帶和保證。政府應(yīng)以制度為基礎(chǔ)，將各個要素按成本效益原則有機地結(jié)合起來，并使之符便我國農(nóng)村的實際情況，這就是制度創(chuàng)新。在這方面，較為合理的制度安排是：

1.設(shè)施它包括農(nóng)村的衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，旨在改善農(nóng)村的衛(wèi)生環(huán)境，向農(nóng)村人口提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?；A(chǔ)設(shè)施的改善和網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，一方面要靠政府資助，另一方面要整合農(nóng)村已有的衛(wèi)生資源。

2.人員前文我們分析過，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)護人員素質(zhì)低下是導致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低下的重要原因。農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)提供的是基本的衛(wèi)生保健服務(wù)，因此，無論是收入還是事業(yè)上的成就都趕不上城市中的大醫(yī)院，這樣造成了農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的惡性循環(huán)，一方面，高素質(zhì)的人才不愿到農(nóng)村工作；另一方面，農(nóng)村現(xiàn)有的高素質(zhì)人才不斷流失，留下來的工作熱情也不高。政府應(yīng)從激勵機智方面進行干預，在工資、福利、職稱、進修等方面向農(nóng)村傾斜，穩(wěn)定農(nóng)村醫(yī)療隊伍，鼓勵醫(yī)學院校的畢業(yè)生到農(nóng)村發(fā)展。同時，在醫(yī)學院校的培養(yǎng)方案中，增加農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容，加大農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)力度。此外，值得注意的是，目前活躍在農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)第一線的是大量的個體醫(yī)生，他們開設(shè)的醫(yī)療點占村級醫(yī)療點的35.4％。盡管他們大多學歷不高，而且?guī)缀醵家誀I利為目的，但他們對于緩解農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療人員的緊缺狀況，保障農(nóng)村人口的身體健康，起到了一定作用，也是農(nóng)村重要的衛(wèi)生資源，政府應(yīng)該加以保護和利用，經(jīng)過篩選和培訓后，讓其持證上崗，將其納入公共網(wǎng)絡(luò)中來。

3.資金就全球而言，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的補，償來自四個渠道，即自費、自愿性醫(yī)療保險、強制性醫(yī)療保險和政府的財政收入，它們分別對應(yīng)不同的醫(yī)療保障形式。其中自費對應(yīng)的是自費醫(yī)療，但它并不是純粹的由患者或家庭出資，還應(yīng)包括某些個人或組織的捐助；自愿性醫(yī)療保險主要包括商業(yè)醫(yī)療保險和我國的合作醫(yī)療兩種形式；強制性醫(yī)療保險指的是社會醫(yī)療保險；而由政府的財政收入支付的醫(yī)療保障形式則是全民醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助。當前，自費醫(yī)療是我國農(nóng)村地區(qū)主要的醫(yī)療保障形式。在發(fā)展中國家，通過適當收費來補充基本醫(yī)療資金是比較可行的，但在低收入人群中普遍采取收費的方式是不可取的。我們說，農(nóng)村醫(yī)療保障改革的方向是要建立多元化的、多層次的醫(yī)療保障體系，從資金籌集的角度來看，就是要實現(xiàn)資金來源渠道的多樣化，從而維護農(nóng)村醫(yī)療保障體系的財政穩(wěn)定和健康發(fā)展。與之同等重要的是，提高存量資金和增量資金的使用效率。一般來講，政府在醫(yī)療保障體系中起兜底的作用，它主要資助成本效益較高的項目，如公共衛(wèi)生和最基本的醫(yī)療服務(wù)。這就要求政府調(diào)整和改善自己的投資方向及投資結(jié)構(gòu)，將資金集中用于貧困人口需求量大的服務(wù)上，減少對富裕地區(qū)和富裕人口的補貼。同時，還要提高基本醫(yī)療服務(wù)的效率，以控制費用、提高質(zhì)量。在成本總量控制的前提下，可以引入市場競爭，讓質(zhì)優(yōu)價廉的私營醫(yī)療機構(gòu)進入基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。

4.制度制度的含義比較寬泛，它是政府干預的工具，通過它可以看到政府的政策取向。在農(nóng)村醫(yī)療保障體系重構(gòu)的過程中，制度建設(shè)至關(guān)重要。農(nóng)村醫(yī)療保障方面的制度大致可分為兩部分，一是與醫(yī)療保障形式有關(guān)的制度；二是規(guī)范和監(jiān)督方面的制度。兩者不是分割開來的，而是緊密聯(lián)系的。國際上流行的醫(yī)療保障模式很多，即使同為發(fā)展中國家，其醫(yī)療保障模式也各不相同。制度創(chuàng)新的核心就是要建立適合我國國情的醫(yī)療保障制度。農(nóng)村的醫(yī)療保障體系應(yīng)是多種保障形式的結(jié)合，它包括家庭保障、合作醫(yī)療、社會醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助等。采取什么樣的組合須依各地的實際情況而定。為了減少醫(yī)療保障形式選擇中的盲目性和隨意性，政府應(yīng)制定標準，作出相應(yīng)的制度安排。當然，這并不是說在醫(yī)療保障的選擇方面完全是政府說了算，消費者的選擇也是很重要的，特別是一些富裕地區(qū)和富裕起來的農(nóng)民，他們并不滿足于政府的制度安排，希望從市場上購買他們所需要的醫(yī)療保險，這就要求政府建立相應(yīng)的信息披露制度，以滿足農(nóng)村消費者的需求，并保護他們的權(quán)益。也就是說，政府的制度安排要有一定的彈性，并有相應(yīng)的配套措施。制度的另一個重要方面就是規(guī)范和監(jiān)管醫(yī)、患、保各方的行為，保證醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

參考文獻：

「1」世界銀行。1993年世界發(fā)展報告。投資于健康「M」.北京：中國財政經(jīng)濟出版社，1993.

「2」王延中。建立農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度「J」.經(jīng)濟與管理研究，2001，（3）：16—18.

「3」國家統(tǒng)計局人口和社會科技統(tǒng)計司。中國社會統(tǒng)計資料（2000）「M」.北京：中國統(tǒng)計出版社，2000.

「4」左學金，胡蘇云。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革：政府與市場的作用「J」.中國社會科學，2001，（5）：102—111.

「5」KarenDavies，etal.“HealthCareCostContainment”。Baltimore：TheJohnsHopkinsUniversityPress，1990.

「6」劉遠立，馬進，張碩。論新形勢下合作醫(yī)療成敗的關(guān)鍵點「J」.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，1999，（4）：43—45.