導(dǎo)語：醫(yī)療責(zé)任觸發(fā)機(jī)制的完善綜述一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

責(zé)任觸發(fā)是指保險(xiǎn)責(zé)任在時(shí)間上的確定，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的責(zé)任觸發(fā)機(jī)制是指一類保險(xiǎn)條款的設(shè)計(jì)，它定義了保險(xiǎn)人在何種時(shí)間情況下可以為被保險(xiǎn)人（醫(yī)方）提供醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)保障，該機(jī)制對保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)以及被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)保障會產(chǎn)生很大的影響。我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)現(xiàn)行的責(zé)任觸發(fā)機(jī)制不利于醫(yī)方，制約了其投保的積極性。進(jìn)一步完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的責(zé)任觸發(fā)機(jī)制，以更好地保護(hù)醫(yī)方的合法索賠權(quán)益，從而推動醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在我國健康發(fā)展已勢在必行。

一、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的兩種責(zé)任觸發(fā)機(jī)制

（一）期內(nèi)發(fā)生制

期內(nèi)發(fā)生制（OccurrenceCoverage）是保險(xiǎn)人對保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)責(zé)任事故負(fù)責(zé)，而不考慮何時(shí)索賠以及索賠時(shí)是否投保，又叫“以事故發(fā)生為基礎(chǔ)”（圖1）。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)潛伏期長，不限定索賠提出的時(shí)間，有利于被保險(xiǎn)人，卻給保險(xiǎn)人留下了一個(gè)向后延伸的索賠長尾。保險(xiǎn)人在某保單下的賠償責(zé)任在很長時(shí)間內(nèi)都難以確定，損失和未決賠款預(yù)測困難，故而無法準(zhǔn)確厘定費(fèi)率，索賠拖得太久還會給醫(yī)療損害事故原因的認(rèn)定、責(zé)任的劃分以及糾紛的處理增加難度，而且因?yàn)橥ㄘ浥蛎洝⒎勺兏锏纫蛩?，賠款金額會大大超過事故發(fā)生當(dāng)時(shí)的水平，不利于保險(xiǎn)經(jīng)營的穩(wěn)定。為了控制風(fēng)險(xiǎn)，往往明確一個(gè)后延日期，保險(xiǎn)人僅對保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)責(zé)任事故導(dǎo)致的、并在該保險(xiǎn)期限內(nèi)或后延日期內(nèi)提出的索賠負(fù)賠償責(zé)任。

（二）期內(nèi)索賠制

期內(nèi)索賠制(Claim-madeCoverage)是保險(xiǎn)人對保險(xiǎn)期限內(nèi)受害人向被保險(xiǎn)人提出的有效索賠負(fù)責(zé)，而不考慮導(dǎo)致該索賠的事故何時(shí)發(fā)生以及發(fā)生時(shí)是否投保，又叫“以索賠提出為基礎(chǔ)”（圖2）。保險(xiǎn)人在某保單下的賠償責(zé)任隨著保單的期滿而結(jié)束，過了保險(xiǎn)期限提出的索賠，保險(xiǎn)人不予賠償。保險(xiǎn)人擺脫了索賠長尾，有利于其迅速了解全部索賠情況，進(jìn)而準(zhǔn)確厘定費(fèi)率并根據(jù)實(shí)際情況的變化如通貨膨脹、法律變革等而快速調(diào)整，但對被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移不利。不限定事故發(fā)生的時(shí)間，期內(nèi)索賠制實(shí)際上存在一個(gè)向前延伸的事故長尾，本保險(xiǎn)期限內(nèi)保險(xiǎn)公司還是要為被保險(xiǎn)人投保前很多年發(fā)生的醫(yī)療損害事故承擔(dān)賠償責(zé)任，事故隔得太久同樣不利于糾紛的處理。為了排除太久以前的積案，通常規(guī)定一個(gè)追溯期，保險(xiǎn)人僅對保險(xiǎn)期限內(nèi)或追溯期內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)責(zé)任事故導(dǎo)致的、并在保險(xiǎn)期限內(nèi)提出的索賠負(fù)賠償責(zé)任。

可見，兩種責(zé)任觸發(fā)機(jī)制各有特點(diǎn)，非連續(xù)投保時(shí)二者的差異性表現(xiàn)得最為突出。從國外的情況看，早期的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)一直采用無后延截止日的期內(nèi)發(fā)生制，長尾巴賠償責(zé)任和通貨膨脹導(dǎo)致了20世紀(jì)70年代中期美國第一次醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)危機(jī)的爆發(fā)，一些保險(xiǎn)公司為了控制未來賠償風(fēng)險(xiǎn)，開始轉(zhuǎn)用期內(nèi)索賠制。目前，許多國家醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營中，期內(nèi)發(fā)生制保單與期內(nèi)索賠制保單是共同存在的，前者占少數(shù)，后者要占多數(shù)。我國保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)根據(jù)各種醫(yī)療業(yè)務(wù)的特點(diǎn)和被保險(xiǎn)人的需要并從有利于保險(xiǎn)人穩(wěn)定經(jīng)營的角度去合理選用和科學(xué)設(shè)計(jì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的責(zé)任觸發(fā)機(jī)制。

二、我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)現(xiàn)行的責(zé)任觸發(fā)機(jī)制及其缺陷

（一）我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)現(xiàn)行的責(zé)任觸發(fā)機(jī)制

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的索賠涉及兩個(gè)層次：一是受害患者向醫(yī)方索賠；二是醫(yī)方向保險(xiǎn)人索賠。第一層次索賠的時(shí)效《民法通則》有明確規(guī)定：訴訟時(shí)效分為普通訴訟時(shí)效、特殊訴訟時(shí)效和最長訴訟時(shí)效，患者以違約為訴因要求醫(yī)方承擔(dān)違約責(zé)任時(shí)適用二年的普通訴訟時(shí)效期間，患者以侵權(quán)為訴因要求醫(yī)方承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任時(shí)適用一年的特殊訴訟時(shí)效期間，從知道或者應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利被侵害之日起計(jì)算，但是從權(quán)利被侵害之日起超過二十年的，人民法院不予保護(hù)。第二層次索賠是建立在第一層次索賠的基礎(chǔ)之上的，即受害患者對醫(yī)方索賠依法成立時(shí)，在何種時(shí)間狀況下保險(xiǎn)人需要替醫(yī)方承擔(dān)賠償責(zé)任，還要看《保險(xiǎn)法》和保險(xiǎn)合同的規(guī)定。我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)現(xiàn)行的責(zé)任觸發(fā)機(jī)制是期內(nèi)索賠制，責(zé)任觸發(fā)必須滿足三個(gè)條件：

一是導(dǎo)致索賠的醫(yī)療行為必須發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)或追溯期內(nèi)。追溯期是保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人事先約定并在保單中載明的，在保單起保日之前并與保險(xiǎn)期限相連續(xù)的一段時(shí)期。被保險(xiǎn)人在追溯期內(nèi)發(fā)生醫(yī)療損害事故依法應(yīng)承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任的，保險(xiǎn)人也負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任，但這種醫(yī)療損害如果是在追溯期之前發(fā)生的，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。

二是患方在保險(xiǎn)期限內(nèi)向被保險(xiǎn)人首次提出索賠?；挤奖仨氃诒ｋU(xiǎn)期限內(nèi)提出索賠且該索賠是患方的首次索賠，對于起保日之前患方已經(jīng)向醫(yī)方提出索賠的，保險(xiǎn)人不予負(fù)責(zé)。首次索賠可以界定前后不同保險(xiǎn)人以及同一保險(xiǎn)人前后不同保單的保險(xiǎn)賠償責(zé)任，對于防范醫(yī)方多頭索賠、轉(zhuǎn)嫁已經(jīng)發(fā)生的損失和選擇較大責(zé)任限額保單索賠等的道德風(fēng)險(xiǎn)十分重要。

三是醫(yī)方自知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起二年內(nèi)向保險(xiǎn)人提出索賠?！侗ｋU(xiǎn)法》第二十六條規(guī)定，人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者收益人，向保險(xiǎn)人請求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日計(jì)算。另外，各保險(xiǎn)公司一般都規(guī)定醫(yī)方在得知發(fā)生事故、獲悉可能引起訴訟或接到相關(guān)法律訴訟通知時(shí)，應(yīng)立即告知保險(xiǎn)人，具體的時(shí)間要求由保單規(guī)定，逾期保險(xiǎn)人也有權(quán)拒賠。

（二）我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)責(zé)任觸發(fā)機(jī)制的缺陷

1.追溯期設(shè)置不合理

一是追溯期太短。我國現(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品一般規(guī)定首次投保、中斷投保后重新投保業(yè)務(wù)的追溯期為零年，以排除被保險(xiǎn)人已知索賠后的投保業(yè)務(wù)。在同一家保險(xiǎn)公司連續(xù)投保的情況下可以設(shè)定追溯期，一般只有1年。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)潛伏期長，醫(yī)療損害往往在發(fā)生幾年、十幾年甚至幾十年后才能被發(fā)現(xiàn)，而醫(yī)方最長可能要為20年前發(fā)生的醫(yī)療損害承擔(dān)賠償責(zé)任，追溯期太短而無法觸發(fā)保險(xiǎn)責(zé)任，造成醫(yī)方連續(xù)投保，對患方依法賠償后卻不能從保險(xiǎn)公司處得到補(bǔ)償，顯然對醫(yī)方不公平，從而挫傷其投保的積極性。

二是更換保險(xiǎn)公司繼續(xù)投保的追溯期設(shè)置不合理。更換保險(xiǎn)公司后繼續(xù)投保業(yè)務(wù)的追溯期為零年，這一規(guī)定對責(zé)任觸發(fā)的影響可舉例說明。假定某醫(yī)生于2006年度在A保險(xiǎn)公司首次投保了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，2007年度在A保險(xiǎn)公司續(xù)保了該保險(xiǎn)，續(xù)保保單的追溯日為2006年1月1日，2008年改為在B保險(xiǎn)公司投保，根據(jù)更換保險(xiǎn)公司投保追溯期為零年的規(guī)定，保單追溯日約定為2008年1月1日，假定醫(yī)療過錯(cuò)時(shí)點(diǎn)是在2007年的某日，但受害患者和醫(yī)生當(dāng)時(shí)均未發(fā)覺，繼而在2008年的某日受害患者由于此醫(yī)療過錯(cuò)而提出索賠。索賠時(shí)點(diǎn)超出了A保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)期限，未能觸發(fā)保險(xiǎn)責(zé)任，A保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。而B保險(xiǎn)公司也不承擔(dān)賠償責(zé)任，因?yàn)獒t(yī)療過錯(cuò)發(fā)生在其保單追溯日之前，同樣無法觸發(fā)保險(xiǎn)責(zé)任。該醫(yī)生連續(xù)投保了3年，卻出現(xiàn)了發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)而無處可索賠的狀況。

2.期內(nèi)索賠制存在缺陷

期內(nèi)索賠制保單終止后便無法觸發(fā)保險(xiǎn)責(zé)任，那么一旦中斷投保，如中途退保或者保險(xiǎn)期滿后不再續(xù)保等，以前發(fā)生的醫(yī)療過錯(cuò)就無法導(dǎo)致今后的索賠，只能由醫(yī)方自己承擔(dān)，要不然就是繼續(xù)投保下去，因此，是否繼續(xù)投保面臨兩難。另外，對于即將退休或者準(zhǔn)備終止診療業(yè)務(wù)的醫(yī)生而言，期內(nèi)索賠制也會令他們頭疼不已，一方面，自己將不具備投保資格，另一方面，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)并不會因?yàn)樽约旱耐诵莼蛘呓K止診療業(yè)務(wù)而完全分散，今后仍會面臨執(zhí)業(yè)期間醫(yī)療過錯(cuò)的索賠，只好由自己來承擔(dān)。

三、完善我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)責(zé)任觸發(fā)機(jī)制的建議

（一）完善追溯期條款

一是適當(dāng)延長追溯期?？山梃b美國的做法，美國的一些保險(xiǎn)公司提供追溯日比保單生效日早5年或無限追溯期的保單，為被保險(xiǎn)人以前的醫(yī)療過錯(cuò)行為提供充分保障。保險(xiǎn)人發(fā)行這類保單也是基于收益因素的考慮，即可以收取較高保費(fèi)，表1就是一類在美國較為典型的費(fèi)率規(guī)定，隨著追溯年數(shù)增加，費(fèi)率系數(shù)隨之提高。從防范道德風(fēng)險(xiǎn)的角度看，我國首次投保、中斷投保后的重新投保業(yè)務(wù)的追溯期是否應(yīng)該延長還值得商榷。但連續(xù)投保時(shí)的追溯期應(yīng)根據(jù)具體醫(yī)療行為的特點(diǎn)和醫(yī)方的需要適當(dāng)延長，至于保險(xiǎn)人可能面臨的事故長尾，保險(xiǎn)人可以通過適度提高保費(fèi)的方式加以彌補(bǔ)。從保險(xiǎn)公司穩(wěn)健經(jīng)營的角度看，追溯期也不宜過長，一般控制在5年內(nèi)為好。

二是新保險(xiǎn)人提供與前保險(xiǎn)人有相同追溯日的保單。目前，我國還沒有專門的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)，而是由商業(yè)保險(xiǎn)公司承保，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可綜合各保險(xiǎn)公司的實(shí)力、服務(wù)、價(jià)格和產(chǎn)品優(yōu)勢選擇最為有利的保險(xiǎn)人，而且這種選擇是經(jīng)常進(jìn)行的。更換保險(xiǎn)公司投保的追溯期為零年，這給醫(yī)方轉(zhuǎn)換保險(xiǎn)公司增加了困難。《保險(xiǎn)法》第一百一十四條規(guī)定保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)公平、合理擬訂保險(xiǎn)條款，不得損害投保人、被保險(xiǎn)人和受益人的合法權(quán)益。因此，新保險(xiǎn)人提供與前保險(xiǎn)人有相同追溯日的保單，比如前面例子中B保險(xiǎn)公司保單的追溯日要是約定為2006年1月1日，那么醫(yī)方替換保險(xiǎn)公司就不存在保障缺口了，也有利于促進(jìn)保險(xiǎn)公司之間的競爭，從而提供更好的產(chǎn)品和服務(wù)。

（二）選用期內(nèi)發(fā)生制保單

期內(nèi)發(fā)生制可以彌補(bǔ)期內(nèi)索賠制的缺陷，期內(nèi)發(fā)生制保單與期內(nèi)索賠制保單在美國市場上是共同存在的，二者還可以相互轉(zhuǎn)換，被保險(xiǎn)人可根據(jù)自己的需要進(jìn)行選擇。在以下幾種情況下我國的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可以選用期內(nèi)發(fā)生制保單：一是醫(yī)療損害的發(fā)生與發(fā)現(xiàn)同步，不存在長尾巴問題；二是醫(yī)療損害的發(fā)生與發(fā)現(xiàn)雖不同步，但被保險(xiǎn)人連續(xù)投保的情況下，如強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)；三是被保險(xiǎn)人即將退休或終止診療業(yè)務(wù)；四是被保險(xiǎn)人下一年不再準(zhǔn)備投保。前面兩種情況下，采用期內(nèi)發(fā)生制還是期內(nèi)索賠制，對保險(xiǎn)雙方的影響差別不大，故采用期內(nèi)索賠制，也可以采用期內(nèi)發(fā)生制。后面兩種情況下，對于被保險(xiǎn)人而言，期內(nèi)發(fā)生制具有非常明顯的優(yōu)勢，因?yàn)樵摍C(jī)制下即使停止投保也能觸發(fā)保險(xiǎn)責(zé)任，為醫(yī)方繼續(xù)分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，而保險(xiǎn)公司會面臨不再收取保費(fèi)而繼續(xù)支付賠款的情況，根據(jù)國外的經(jīng)驗(yàn)，保險(xiǎn)公司可以通過合理設(shè)置后延日期和適當(dāng)提高保費(fèi)的方式來控制風(fēng)險(xiǎn)。

（三）訂立報(bào)告期條款

報(bào)告期條款是保險(xiǎn)人允許被保險(xiǎn)人在保單到期或撤銷后的報(bào)告期內(nèi)仍然可以報(bào)告針對自己的索賠，只要導(dǎo)致索賠的醫(yī)療行為發(fā)生在原保單保險(xiǎn)期限內(nèi)或追溯期內(nèi)，保險(xiǎn)人就負(fù)責(zé)賠償。采用期內(nèi)索賠制的保單，因保險(xiǎn)人的注銷以及被保險(xiǎn)人在保單期滿后不再續(xù)?；蛑型就吮６K止的，被保險(xiǎn)人可申請與保險(xiǎn)人訂立報(bào)告期條款，延長被保險(xiǎn)人索賠的期限。

關(guān)于報(bào)告期條款的應(yīng)用有幾點(diǎn)要加以說明：一是對于報(bào)告期內(nèi)發(fā)生醫(yī)療過錯(cuò)導(dǎo)致的索賠，保險(xiǎn)人不予賠償。二是醫(yī)方可根據(jù)自己的需要選擇報(bào)告期的期限，一般3~5年。三是訂立報(bào)告期條款并不增加累計(jì)賠償限額，保險(xiǎn)期限內(nèi)和報(bào)告期內(nèi)，醫(yī)方多次索賠的累計(jì)賠償金額不得超過保單列明的累計(jì)賠償限額。四是報(bào)告期條款延長了保險(xiǎn)人的賠付期限和擴(kuò)大了保險(xiǎn)人的賠付責(zé)任，故訂立報(bào)告期條款需要附加一定的保費(fèi)，其多少主要取決于報(bào)告期的長短。五是在訂立報(bào)告期條款的時(shí)間上，一般規(guī)定醫(yī)方必須在保單終止前提出申請，也可以規(guī)定一個(gè)寬限期，通常10~30天，最長不能超過60天。

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