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直腸脫垂是指肛管、直腸，甚至乙狀結(jié)腸下段向外翻出，脫垂于肛門之外，屬肛腸科難治性疾病之一。脫垂日久，可引起各種并發(fā)癥。然直腸脫垂并發(fā)直腸多發(fā)息肉者臨床上并不常見，治療也無固定方案。筆者近日在臨床上遇一病例，經(jīng)綜合檢查、治療、隨訪，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1病例介紹

患者，男，22歲。5年前出現(xiàn)大便時肛門腫物脫出肛外，便后可自行回至肛內(nèi)。5年來逐漸加重，腫物脫出增大，有時需用手推送方能還至肛內(nèi)，并伴有少量大便帶血，至筆者所在醫(yī)院就診。門診診斷：(1)直腸脫垂(Ⅲ度)；(2)息肉病待查。入院查體：下蹲位行排便動作后可見一類圓錐狀腫物脫出，色暗紅，布滿粘液，脫出部分腸管可見約50枚息肉樣腫物增生。站立后腫物可完全回至肛內(nèi)，肛門口自然閉合。常規(guī)檢查，并安排腸鏡。腸鏡提示：順利抵達盲腸，所見結(jié)腸黏膜光滑，未見充血及腫物增生。退鏡見距肛門約10cm以下息肉樣改變，質(zhì)地脆，易出血。息肉病理提示：炎性改變。入院診斷：直腸脫垂并發(fā)直腸多發(fā)炎性息肉。

2治療

2.1息肉分布區(qū)域直腸黏膜結(jié)扎術(shù)目測，沿直腸縱軸方向及息肉分布位置將脫出段直腸大體上分為3個縱形欲手術(shù)區(qū)域，原則為最大限度的使息肉位于一直線上。因息肉質(zhì)脆，觸之極易脫落并廣泛滲血，電凝止血困難，故盡量避免夾持息肉，從距齒線1.5cm處開始向近端縱形夾持松弛的直腸黏膜，帶少量肌層，長度6~7cm，并確保有足夠多的息肉組織在內(nèi)。鄰線交叉間斷縫合。去除鉗上組織，殘端滲血用電刀燒灼。同法處理另外兩個區(qū)域，最終形成三個大體縱形結(jié)扎帶。結(jié)扎帶之間殘留少量息肉分別縫扎后電刀燒灼。

2.2三間隙注射術(shù)重新消毒，更換無菌巾。在截石位3點處距肛緣1.5cm處用7.5腰穿針做皮下穿刺，經(jīng)肛門括約肌至肛提肌，穿過肛提肌有落空感時，即進入骨盆直腸間隙，此時用左食指深入直腸壺腹觸摸針尖部位，證實針體位于直腸壁外而未穿透直腸時，再將腰穿針全部刺入，準(zhǔn)確定位后邊退針邊推入1:1消痔靈或50%葡萄糖注射液，使藥液成扇形分布，一側(cè)總藥量為15~20ml。同法處理右側(cè)骨盆直腸間隙。直腸后間隙注射；于尾骨與肛緣中點進針，沿骶骨曲進入約6~7cm，注藥10~15ml。

2.3肛門環(huán)縮術(shù)3或9點位肛緣外1~2cm處切開皮膚，引入7號絲線，在皮下層括約肌外側(cè)環(huán)形一周。按術(shù)前測算的肛門松弛程度決定縮小的范圍，以食指能輕松通過為準(zhǔn)，結(jié)扎線結(jié)推入皮下，縫合切口。

2.4術(shù)后處理及隨訪流質(zhì)飲食并控便3d后改正常飲食，1周內(nèi)盡量臥床，常規(guī)預(yù)防感染，并結(jié)合康復(fù)新液保留灌腸。每日肛門換藥，7d拆線出院。院外3個月內(nèi)避免重體力勞動。3個月及6個月復(fù)診未再脫出，同時6個月腸鏡檢查未見結(jié)直腸息肉病變。

3討論

3.1詳問病史，嚴(yán)格檢查，明確診斷，確立術(shù)式臨床上直腸多發(fā)息肉多見于炎癥性腸病、家族性息肉病等，直腸脫垂并發(fā)者較少見。其性質(zhì)可為假性息肉、癌性息肉、炎性息肉。病性不同，其治療手段也不同。因炎癥性腸病引起者，其發(fā)病規(guī)律有從遠端向近端蔓延的特征，治療側(cè)重點在原發(fā)疾病而非息肉的治療，多采取保守治療的方法，必要時行全大腸切除回腸儲袋肛管吻合術(shù)或腹會陰聯(lián)合切除術(shù)。家族性息肉病因具有高度癌變的傾向，一般選擇腹會陰聯(lián)合切除術(shù)。因長期脫出慢性炎癥刺激引起的息肉增生，原發(fā)病和息肉常需共同治療，多選擇經(jīng)肛三聯(lián)術(shù)或經(jīng)腹切除術(shù)等。此患者初發(fā)癥狀為脫出，當(dāng)時并無腹痛、腹瀉、粘液膿血便等，家族中也無息肉病家族史，腸鏡提示遠端炎癥性息肉，故可排除家族性息肉病和炎癥性腸病，入院確診為：直腸脫垂并發(fā)直腸多發(fā)炎性息肉?？蛇x擇經(jīng)腹手術(shù)或經(jīng)肛手術(shù)?？紤]到直腸息肉局限于10cm以下腸管，并且和脫出腸管重疊，故選擇創(chuàng)傷較小的經(jīng)肛手術(shù)。

3.2個體化治療，力求創(chuàng)傷最小化，利益最大化直腸脫垂合并多發(fā)息肉的治療一般而言可采取脫垂與息肉同步治療法或分期治療法。若先行脫垂三聯(lián)術(shù)，因息肉較多又質(zhì)地脆易出血，治療棘手，息肉可予手術(shù)后行抗炎治療后，擇期腸鏡下電灼術(shù)。也可術(shù)中先于正常黏膜處行規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的柱狀結(jié)扎術(shù)，息肉部分再一一處理。前者相對容易、風(fēng)險小，但費用較高，帶來二次創(chuàng)傷，心理負(fù)擔(dān)較重；后者可能會造成大面積瘢痕的形成，術(shù)后肛門狹窄幾率增加，同時手術(shù)時間較長，術(shù)后并發(fā)癥較多。而本例患者經(jīng)過術(shù)中設(shè)計，在行柱形結(jié)扎時盡量將病變息肉包含于結(jié)扎直腸黏膜內(nèi)，力求一種手段解決兩個問題，使殘余息肉最少化。結(jié)扎時夾帶少量肌層可增加結(jié)扎的牢固性，避免脆性黏膜引起滑脫，同時殘余息肉行直視下結(jié)扎與電灼雙重處理，避免了出血的風(fēng)險。

3.3無菌消毒觀念貫穿整個療程術(shù)中三個步驟，每個步驟進行前，都應(yīng)嚴(yán)格消毒。特別是三間隙注射術(shù)與肛門環(huán)縮術(shù)，術(shù)式并不繁瑣，但在進穿刺針時應(yīng)確保穿刺點已消毒，手套無污染，針頭潔凈，同時進針后避免穿至腸腔污染組織間隙。環(huán)縮術(shù)應(yīng)在再次消毒的情況下進行，針線潔凈，結(jié)扎線結(jié)大小適合以確保能夠包埋，術(shù)后環(huán)縮縫合處按無菌切口換藥，發(fā)現(xiàn)異常立即拆除。同時，術(shù)后初期進流食以避免早期排便污染切口并配合抗生素治療。

3.4鞏固治療措施預(yù)防復(fù)發(fā)術(shù)后護理在脫垂術(shù)后尤為重要。早期臥床，軟化大便，避免負(fù)重，這些環(huán)節(jié)有利于減小腹壓，并給予組織粘連固定的機會。配合康復(fù)新灌腸，可減輕腸道炎癥反應(yīng)，消除術(shù)前即已存在的黏膜水腫，避免再發(fā)。術(shù)后應(yīng)定期隨訪及復(fù)查，及時消除細(xì)微病變。