導(dǎo)語：結(jié)直腸腫瘤外科治療思索一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

結(jié)直腸腫瘤致腸梗阻是結(jié)直腸腫瘤晚期常見的臨床表現(xiàn)，是常見的外科急腹癥之一。結(jié)直腸腫瘤致急性腸梗阻的發(fā)生率及病死率高，由于結(jié)腸梗阻多為閉袢性梗阻，一旦出現(xiàn)典型腸梗阻表現(xiàn)時，臨床處理非常棘手。選擇處理方法是否正確直接關(guān)系到患者的預(yù)后。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，治療方法更加多樣化，并基本趨向于一期切除吻合術(shù)或結(jié)腸次全切除吻合術(shù)［1］。我院2006年6月至2011年6月共收治結(jié)直腸腫瘤并急性腸梗阻患者97例，均行手術(shù)治療，現(xiàn)回顧分析如下。

1臨床資料

1．1一般資料

本組患者97例，其中男52例，女45例，年齡21～84歲，平均58．1歲；右半結(jié)腸癌32例，左半結(jié)腸癌28例，直腸癌37例；中、高分化腺癌56例，低分化腺癌28例，黏液腺癌13例；DukeB期44例，C期41例，D期12例。均通過腹部X線片、CT、超聲、腸鏡下活組織病理檢查以及術(shù)中冷凍病理切片明確診斷。本組病例均于入院前1～15d開始出現(xiàn)不同程度的腸梗阻表現(xiàn)，主要為腹脹、便秘、惡心、腹痛、肛門停止排便或僅少量排氣。30例入院時表現(xiàn)為完全性腸梗阻。

1．2治療方法

1．2．1圍手術(shù)期處理

患者入院后立即禁飲食，胃腸減壓，抗感染，糾正酸堿及電解質(zhì)平衡紊亂等治療。同時積極處理各種合并癥，如：高血壓、冠心病、糖尿病、貧血、低蛋白血癥等，經(jīng)1～3d治療及觀察，待患者全身情況改善后再行手術(shù)探查。

1．2．2手術(shù)方式

手術(shù)治療97例。右半結(jié)腸癌30例行一期右半結(jié)腸切除、回橫結(jié)腸吻合術(shù)，小腸積氣積液經(jīng)內(nèi)減壓排入游離預(yù)切的右半結(jié)腸，2例癌腫不能切除行捷徑手術(shù)；一期左半結(jié)腸切除腸吻合術(shù)15例（術(shù)后發(fā)生吻合口漏1例）；Hartmann手術(shù)13例，術(shù)后恢復(fù)順利，造口排便通暢，3～6個月后均進(jìn)行了順利關(guān)瘺手術(shù)；27例直腸癌行Dixon術(shù)（其中9例行橫結(jié)腸預(yù)防性造瘺術(shù)），10例低位直腸癌行Miles術(shù)；腫瘤無法切除行單純結(jié)腸造口6例（低位直腸癌、體質(zhì)差、年齡大以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者）。

1．3結(jié)果

發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥共16例，占16．5％，其中心臟疾病3例，不易控制高血壓1例，傷口液化2例，切口感染4例，肺部感染2例，傷口裂開1例，應(yīng)激性潰瘍1例，下肢靜脈血栓形成1例，泌尿系感染2例，吻合口漏1例，因并發(fā)全身多器官功能衰竭死亡1例。

2討論

2．1本組結(jié)直腸癌致腸梗阻的特點(diǎn)

（1）患者均表現(xiàn)出由不完全到完全性腸梗阻的亞急性發(fā)展過程，本組病例患者均以不同程度的腸梗阻就診，并表現(xiàn)出逐漸加重的趨勢，其中49例發(fā)展為完全性腸梗阻；

（2）術(shù)前無法進(jìn)行理想的腸道準(zhǔn)備，腸內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，增加腹腔感染機(jī)會，術(shù)后并發(fā)癥多，病死率高；

（3）老年患者居多，60歲以上者占59．7％（58／97），術(shù)后并發(fā)癥較多。本組97例手術(shù)患者，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥16例，占16．5％；

（4）病理類型以腺癌為主，分化程度較高，但分期較晚，本組患者無DukeA期，提示梗阻的發(fā)病率與腫瘤的惡性程度無關(guān)，而與腫瘤生長方式及浸潤程度有關(guān)。

2．2術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方式的選擇

對于不完全性腸梗阻的患者可在密切觀察下進(jìn)行非手術(shù)治療（禁飲食，胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，應(yīng)用抗生素，積極治療合并癥），同時進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，以爭取創(chuàng)造更好的手術(shù)條件。由于結(jié)腸癌急性腸梗阻是一種閉袢性腸梗阻，易發(fā)生腸壁缺血壞死、穿孔、中毒性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］，因此不能進(jìn)行常規(guī)的腸道準(zhǔn)備，可以口服石蠟油，配以少量多次低壓灌腸為主，如梗阻緩解可行限期手術(shù)，如病情加重或經(jīng)治療無效，應(yīng)急診手術(shù)。急診手術(shù)目的是首先解除梗阻，若條件允許的情況下應(yīng)切除腫瘤。其手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者全身情況、腫瘤位置及局部腸道條件而定，不能一概而論。對于右半結(jié)腸癌伴腸梗阻的術(shù)式選擇，大家的意見較一致，可行一期切除吻合術(shù)，本組32例右半結(jié)腸癌有30例行一期切除吻合，均未出現(xiàn)腸瘺；但對于左半結(jié)腸癌梗阻的術(shù)式選擇，目前仍存在爭議。爭議焦點(diǎn)是一期切除吻合還是分期手術(shù)。而采用何種術(shù)式應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來定：對于梗阻時間短、腸管血運(yùn)基本正常、腸腔擴(kuò)張不甚明顯、腸壁無明顯水腫增厚、無嚴(yán)重并發(fā)癥者，行一期切除吻合較為安全［3］。一期腫瘤切除腸吻合術(shù)優(yōu)點(diǎn)是住院時間短、避免多次手術(shù)和人工造口給患者帶來的精神與肉體上的痛苦。因此，有越來越多的學(xué)者認(rèn)為一期切除吻合是可行的［4］。國內(nèi)多用術(shù)中腸道灌洗一期切除吻合術(shù)，由于術(shù)中對腸道進(jìn)行嚴(yán)格灌洗，與沒有梗阻的腸道術(shù)前準(zhǔn)備具有相同的效果，并不增加切口感染率和吻合口漏，因而效果較好。此外，直腸癌在一期切除吻合的基礎(chǔ)上可同時行橫結(jié)腸預(yù)防性造口術(shù)，可明顯降低吻合口漏的發(fā)生率，且二次還納時較Hartmann手術(shù)更為便捷。本組15例左半結(jié)腸癌及27例直腸癌使用以上兩種方法行一期切除吻合，臨床效果滿意。對基礎(chǔ)疾病多、麻醉耐受差的患者，Hartmann手術(shù)具有并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，該術(shù)式較其他常用術(shù)式更適合高齡急性左半結(jié)腸癌性梗阻患者［5］。Hart－mann手術(shù)主要適應(yīng)于腫瘤尚能根治性切除，但由于全身情況欠佳或局部腸道情況較差而不適宜一期吻合的患者。本組Hartmann手術(shù)13例，術(shù)后恢復(fù)順利，造口排便通暢，3～6個月后均進(jìn)行了順利造瘺還納術(shù)。對于高齡、一般情況差或伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病，不能耐受較長時間手術(shù)的患者，放棄一期切除，僅行簡單的梗阻近端雙腔造口術(shù)或捷徑手術(shù)解除梗阻，待全身情況好轉(zhuǎn)，再行癌腫的根治性手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是一期手術(shù)簡單安全，二期手術(shù)前可進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備及新輔助化療，根治性切除和淋巴清掃也可、以進(jìn)行得更加徹底；本組腫瘤無法切除行單純結(jié)腸造口6例，其中1例為冠心病合并COPD患者，考慮其基礎(chǔ)疾病及晚期腫瘤梗阻，盡量縮短手術(shù)時間，未作腫瘤切除，僅行單純結(jié)腸造口術(shù)。對于術(shù)前結(jié)直腸癌引起的急性梗阻行金屬支架置入，相對急診造瘺而言，具有療效好、住院時間短的優(yōu)點(diǎn)，因此是手術(shù)前一個較好的過渡性治療措施，通過植入金屬支架（EMS）假體解決梗阻。結(jié)腸支架植入術(shù)還可作為結(jié)直腸癌并腸梗阻的術(shù)前治療，通常內(nèi)支架置入后，能夠在48h內(nèi)使腸腔的梗阻得到緩解，從而減少結(jié)腸內(nèi)容物，減緩腸管的缺血情況，為進(jìn)一步手術(shù)創(chuàng)造更佳的條件，可在充分腸道準(zhǔn)備下安全地行擇期腫瘤切除［6、7］。Camunez等報(bào)道80例，放置成功70例，解除梗阻67例，僅2例發(fā)生腸穿孔，33例7d左右行擇期手術(shù)，35例僅行支架放置。該法能有效解除梗阻，清潔腸道，改善患者的全身情況，爭取手術(shù)時機(jī)［8］。本組1例行結(jié)腸金屬支架植入（腫瘤距肛門25cm），待梗阻解除及營養(yǎng)改善，植入術(shù)后2周行一期切除吻合術(shù)。也有研究顯示，金屬支架置入可顯著降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、減少結(jié)腸造口比例、縮短住院時間，而長期預(yù)后與對照組無顯著差異［9］。國內(nèi)也有研究顯示，手術(shù)患者與非手術(shù)患者出院后的病死率并無差別［10］。但術(shù)前置入支架從而轉(zhuǎn)為限期手術(shù)與傳統(tǒng)的急診手術(shù)相比，前者的術(shù)后并發(fā)癥明顯少于后者。所以這是一種切實(shí)可行的外科手段，值得進(jìn)一步探討應(yīng)用。

2．3并發(fā)癥的預(yù)防

本組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16．5％（16例），且結(jié)直腸癌性腸梗阻術(shù)后最常見的并發(fā)癥為切口感染與肺部感染。發(fā)生原因與患者營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血及伴有其他臟器疾病的存在有密切關(guān)系［11］。本組4例切口感染患者術(shù)前均存在營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)失衡和酸堿代謝紊亂；2例肺部感染患者中1例術(shù)前存在慢性支氣管炎、氣胸等呼吸道并發(fā)癥。術(shù)前改善機(jī)體狀況，針對性地加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，對預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率有重要的作用。

（1）針對性應(yīng)用抗生素：早期可針對腸道桿菌和厭氧菌選擇有效的抗生素，減少毒素釋放，為術(shù)后早期恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。有研究表明預(yù)防性應(yīng)用抗生素可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

（2）糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡的，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；術(shù)前腸道準(zhǔn)備及術(shù)中必須作腸腔減壓、腸腔灌洗等措施，以消除腸管擴(kuò)張及腸壁水腫，改善血循環(huán)，保證一期切除吻合口的愈合，減少吻合口漏及腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

（3）積極治療合并癥：結(jié)直腸腫瘤合并梗阻的患者大多年齡較大，多有高血壓、心臟病、糖尿病等合并癥，這是影響患者預(yù)后的主要因素，對于這類患者術(shù)前應(yīng)請相關(guān)科室會診評估手術(shù)風(fēng)險，制訂合理有效的圍手術(shù)期處理方案。

（4）患者常伴有不同程度的營養(yǎng)不良、低蛋白血癥和貧血，圍手術(shù)期應(yīng)進(jìn)行必要的胃腸外營養(yǎng)支持，以改善患者營養(yǎng)狀況，保證吻合口的愈合。

總之，對于結(jié)直腸癌并急性發(fā)腸梗阻患者，手術(shù)仍是治療首選。結(jié)直腸癌并急性腸梗阻時可考慮腫瘤一期根治性切除吻合，必要時行預(yù)防性結(jié)腸造口術(shù)。選擇合適的手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方式，合理的圍手術(shù)期處理，是降低病死率、減少并發(fā)癥、提高術(shù)后生存質(zhì)量、延長術(shù)后生存時間的關(guān)鍵。