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【摘要】敘事醫(yī)學是一種嶄新的醫(yī)學引入模式。該模式把醫(yī)師的人文情懷與臨床專業(yè)技能相結合。醫(yī)生具備醫(yī)術醫(yī)德，還要關注患者思想，注重醫(yī)患之間的溝通。耳鼻咽喉可因其解剖的特點，患者一般感覺到主觀癥狀很明顯，敘事醫(yī)學可以更好地與患者進行溝通。本課題選取了48名學生，其中24名給予敘事醫(yī)學教學方式1個月。通過開放式問卷調查結果表明同學們認為敘事醫(yī)學課程是非常有必要的。

【關鍵詞】敘事醫(yī)學；臨床教學；耳鼻咽喉

敘事醫(yī)學是指通過與患者交談，聆聽患者的敘述，進而成為臨床治療的一種手段。近年來我國醫(yī)療糾紛頻發(fā)，醫(yī)患之間矛盾成為社會紛紛討論的話題。耳鼻咽喉科疾病大多累及黏膜而黏膜富含神經血管，故患者的主觀感受存在明顯差異。而患者疾病的恢復與主觀感覺密切相關[1]。如何建立良好的醫(yī)患關系，是當前需立即解決的問題。敘事醫(yī)學就可以提高這種能力[2-3]。本課題在將在我校2011級臨床醫(yī)學正常授課中進行敘事醫(yī)學實踐活動，使學生們在學習知識期間，同時學會醫(yī)患溝通。

1教學方法

2015年9月—2016年9月，選取2011級臨床專業(yè)大四學生48名，他們已經完成基礎醫(yī)學的學習。將學生們分為兩個部分，第一部分24名同學，應用目前常規(guī)授課方法。另一部分24名同學，應用敘事醫(yī)學授課方法。在敘事醫(yī)學的授課中主要采用精細閱讀及反思性寫作。

2教學評價

敘事醫(yī)學方法教學1個月后進行教學評價，主要采用開放式問卷方法要求學生寫出自己的情況或看法（表1）。

3教學結果

3.1參與者的態(tài)度。48名學生均完成了問卷中的所有問題，整體看學生們在整個敘事醫(yī)學教學中感覺到很喜歡并且很有收獲。很多學生描述這段學習經歷為新鮮的，非常有啟迪的，然而他們又補充說這段學習過程很難，需要很嚴謹的態(tài)度。所有的參與者均認為這次的教學是非常有價值的，發(fā)現(xiàn)了患者疾病的故事，而這些是臨床就醫(yī)過程中很重要的一部分。3.2溝通技術培養(yǎng)。學生在問卷調查中提出，在敘事醫(yī)學教學中，他們充分地了解了溝通技術學習的必要性。在敘事醫(yī)學教學過程中我們培養(yǎng)學生“自我意識，語言清晰，認真觀察，體諒患者”，同學們認真聽，思考如何講述故事，這就是敘事醫(yī)學要培養(yǎng)學生們的學會聆聽，學會從多種角度解決問題。在調查問卷中，有個同學說“現(xiàn)在診治患者過程中我有很多方法工具可以用”。而另一個同學說自“從他學會了交流的方法，現(xiàn)在他非常有信心和人溝通交流”。在問卷中學生們說，學習如何與患者溝通交流，如何提出自己的想法意見是很重要的，尤其是成為醫(yī)生之后，學會聆聽患者對疾病的講述，體會患者的心情將會使你更好的診治患者。在問卷中同學們用了很多的類似憐憫等詞語，這說明學生們不但學會了聆聽，他們還通過講述將自己融入到了整個故事中，真正體諒了患者的疾病痛苦。3.3敘事醫(yī)學教育對未來職業(yè)的價值。通過精細閱讀以及反思性寫作，在同學之間認真聆聽，并且彼此展開心扉討論。學生們在這個月內感到最有價值的就是可以認真聆聽每個人想說的話，真正的感覺到如何和別人進行交流，如何傾聽。在敘事醫(yī)學的教學中，學生們的學習并不是通過枯燥的課堂授課，而是通過彼此溝通交流的方式完成學習，學生們說這段教學過程是很愉快的，他們可以最大限度的寫、說。當一個月教學結束時很多同學感到很傷感，不能繼續(xù)這樣的教學方法。在敘事醫(yī)學的過程中，同學們通過與其他同學之間彼此的溝通及交流學習，吸取經驗。有的同學寫到在之前的課堂，感到很恐懼，但現(xiàn)在的敘事醫(yī)學課堂沒有了過去的不安。當別人述說時，會認真地聆聽并且能夠主動分享體會。3.4對敘事醫(yī)學模式的誤解。很多學生對敘事醫(yī)學課程的評價為“重要的、必要的、有啟發(fā)的”。有的同學說敘事醫(yī)學會使其更好地成為醫(yī)生?？墒钱斘覀儐柕朗欠窨蓪⑹箩t(yī)學加入醫(yī)學生常規(guī)課程時，部分同學們采取了否定的態(tài)度，學生們說“沒有必要，太羅嗦，沒有內容”，甚至有些同學認為此類教學會分散學習重要課程的精力。而還有另一部分同學，他們則提倡敘事醫(yī)學。發(fā)現(xiàn)存在否定意見的為并未進行敘事醫(yī)學授課的同學們。無法投入于敘事醫(yī)學中，他們覺得闡述自己從來沒有經歷的事情的觀點太難了。

4討論

詢問病史是從事醫(yī)療行為中極為重要的一步，在患者回答醫(yī)生詢問時，往往回答的偏離主題，與病史無關，有時候我們難免打斷患者的敘述。這就會讓患者感覺到十分不舒服?？ㄈ厥紫忍岢隽藬⑹箩t(yī)學的概念。主張臨床上先從敘事開始之后再抵達醫(yī)學知識的概念。學者阿瑟•克萊曼認為病痛與疾病存在很大的差別。病痛反應在患者身上，而疾病是醫(yī)生的概念。這兩個概念代表不同的意義[4]。發(fā)病過程是非常復雜的，但一般只重視疾病的本身，注重疾病本身的癥狀及機制。恰恰對疾病的主體“人”忽視了，忽視了人的感情，忽視了人的心理活動。這樣情況下我們所建立起來的臨床思維就將“人”這個個體拋開。醫(yī)生常規(guī)的醫(yī)療文書書寫更是將疾病的描述放到第一位，把不同的人的疾病，統(tǒng)一成同一個疾病[5]。本課題我們提出人文病例的書寫的概念，將患者的個人故事敘述其中。本課題選取了24名醫(yī)學生進行敘事醫(yī)學教學，給予精細閱讀和反思性寫作教學方法。學生們整體感覺教學效果佳，通過開放式問卷調查結果發(fā)現(xiàn)，大部分同學認為這種教學方式是非常有必要的，對于高質量的醫(yī)療服務是很重要的。這個研究為未來研究提供了基礎，即學生們對于敘事醫(yī)學的態(tài)度。同學們通過敘事醫(yī)學的教學方式，學會了聆聽，學會了發(fā)表個人觀點，學會了如何和患者進行交流[6-8]。

醫(yī)學學習了四年后，醫(yī)學基本知識已經掌握，在臨床實習的學習中，主要是通過病例強化學生們發(fā)病過程，臨床表現(xiàn)，診斷，鑒別診斷及治療。而學習這些知識主要是關注疾病本身，并沒有關注患者的心里活動。敘事醫(yī)學主張學生們認真聆聽患者的述說，充分體諒患者的心情，了解患者得病后的焦慮和擔心。經過敘事醫(yī)學的培養(yǎng)，會使學生們在日后與患者的溝通時更加順暢。本次課題中，僅就開放式問題進行了結果評估，在接下來的摸索實踐中將接觸更多的患者，同時還將應用患者評價量表及醫(yī)護人員評定量表進行評定，更全面地進行敘事醫(yī)學的必要性研究。

作者:宮亮 李里 單位:錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科