導(dǎo)語：臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方法研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是讓學(xué)生掌握基礎(chǔ)知識(shí)的同時(shí)熟悉臨床分析問題的思路，使學(xué)生具有鑒別診斷和施治的能力［1］。臨床實(shí)習(xí)是學(xué)生從醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)走向臨床實(shí)踐，鞏固和加強(qiáng)所學(xué)理論知識(shí)，培養(yǎng)獨(dú)立工作能力的重要階段［2］。本文就目前臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中常用的教學(xué)模式進(jìn)行綜述。

1基于課堂學(xué)習(xí)的教學(xué)法

（LBL）LBL是傳統(tǒng)的教育模式，其特點(diǎn)是以教師作為教學(xué)活動(dòng)的主導(dǎo)，以教學(xué)大綱為標(biāo)準(zhǔn)，按教學(xué)大綱順序講解基本理論、基本技能。這種教學(xué)方法就是我們通常所說的“滿堂灌”，重視理論，忽視培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力［3－4］。學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中被動(dòng)接受學(xué)習(xí)內(nèi)容，缺乏掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容的熱情和動(dòng)力。因此，學(xué)生的分析能力、推理能力及溝通能力得不到很好的培養(yǎng)，從而使得學(xué)生畢業(yè)后很難迅速將所學(xué)知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐工作中。

2以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)

（PBL）2．1PBL概念及特點(diǎn)。PBL教學(xué)法最早由美國神經(jīng)病學(xué)教授BARROWS在麥克瑪斯特大學(xué)提出，經(jīng)過反復(fù)實(shí)踐和改進(jìn)，目前已經(jīng)成為國際醫(yī)學(xué)教育界廣泛采用的一種有效教學(xué)模式［4－6］。PBL是指在教學(xué)活動(dòng)中，把教師作為教學(xué)活動(dòng)的監(jiān)督者，激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，使學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中主動(dòng)接受知識(shí)，對于學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)的問題，通過復(fù)習(xí)以往知識(shí)及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)等探尋解決問題的方法［7］。近年來，PBL教學(xué)法在一些亞洲國家的臨床教學(xué)中運(yùn)用后，取得了顯著教學(xué)效果［7］。目前，PBL教學(xué)法正在成為我國臨床醫(yī)學(xué)教育模式改革的新方向［8］。相比較傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法，我國多所高校及臨床教學(xué)單位在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中采用PBL教學(xué)方法后，在教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì)方面產(chǎn)生了明顯作用［9－10］。2．2PBL教學(xué)方法。經(jīng)典的PBL教學(xué)模式是以“設(shè)問－討論－總結(jié)”3段式進(jìn)行教學(xué)［11－12］，主要通過以下步驟進(jìn)行。（1）培訓(xùn)。首先對帶教教師及學(xué)生進(jìn)行有關(guān)PBL知識(shí)的了解和認(rèn)識(shí)。（2）選題。按照臨床實(shí)習(xí)教學(xué)大綱要求，遴選臨床常見病病例（根據(jù)教學(xué)要求在住院患者中選擇典型病例，包括現(xiàn)病史及相關(guān)的既往病史資料，其中病史、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查中可能會(huì)有缺項(xiàng)），編寫學(xué)習(xí)資料。在臨床實(shí)習(xí)課前把這些資料提供給學(xué)生預(yù)習(xí)，讓學(xué)生自己根據(jù)這個(gè)病例資料寫出可能需要討論的問題，如：①根據(jù)以上臨床資料，考慮該患者的初步診斷是什么？②你的診斷依據(jù)是什么？如果需要確診該疾病，你還需要另外完善哪些實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查？③如果符合你的初步診斷，上述補(bǔ)充的這些檢查應(yīng)該會(huì)有什么樣的結(jié)果？④該疾病需要和其他哪些疾病鑒別診斷？鼓勵(lì)學(xué)生大膽提出假設(shè)，提煉病例中涵蓋的有關(guān)知識(shí)點(diǎn)。（3）準(zhǔn)備。安排實(shí)習(xí)學(xué)生分組討論，每組至少3人。教師圍繞前面提出的問題，向?qū)W生提出進(jìn)一步的學(xué)習(xí)要求，并可提供可供查閱的相關(guān)參考文獻(xiàn)、書籍、網(wǎng)站等，同時(shí)，要求學(xué)生對患者的病史資料進(jìn)行進(jìn)一步收集整理，必要時(shí)可以進(jìn)行再次問診。按照教師要求，學(xué)生可能會(huì)發(fā)現(xiàn)新問題，并嘗試尋找答案。通過這樣一個(gè)過程，學(xué)生對本次學(xué)習(xí)的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)，并分組進(jìn)行幻燈片匯報(bào)。（4）實(shí)習(xí)。教師可以把實(shí)習(xí)學(xué)生帯至患者床旁進(jìn)行問診、查體，此過程要求問診全面、查體兼顧重點(diǎn)，同時(shí)注意查體時(shí)給予患者適當(dāng)?shù)娜宋年P(guān)懷，并盡可能補(bǔ)充病例所缺失的信息。該過程由同組學(xué)生進(jìn)行點(diǎn)評、補(bǔ)充。教師作為旁觀者，不過多干涉學(xué)生的查體及問診，可以在旁聽過程中記錄學(xué)生在實(shí)踐中的不足之處。（5）討論。師生返回示教室，各組學(xué)生自由討論。大家根據(jù)床旁實(shí)習(xí)過程中的問診和查體，補(bǔ)充病歷資料中有關(guān)患者的內(nèi)容，然后由學(xué)生進(jìn)行分組討論，結(jié)合相對比較完善的病例資料，從中提煉本病例的特點(diǎn)。此時(shí)，教師可以作為整個(gè)活動(dòng)的引導(dǎo)者，根據(jù)該患者臨床實(shí)際診療過程，再次就患者的診療活動(dòng)進(jìn)行提問，由學(xué)生小組進(jìn)行討論；學(xué)生通過查閱相關(guān)資料，歸納總結(jié)，以組為單位進(jìn)行總結(jié)發(fā)言，全體同學(xué)都可以進(jìn)行補(bǔ)充及修正。（6）總結(jié)。教師在整個(gè)教學(xué)活動(dòng)中只是進(jìn)行必要的引導(dǎo)，在最后的環(huán)節(jié)，針對學(xué)生在討論、床旁實(shí)踐中的問題，進(jìn)行必要的解釋和補(bǔ)充，驗(yàn)證問題的答案。通過討論過程激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，鼓勵(lì)學(xué)生根據(jù)典型病例做到舉一反三［13－16］。2．3PBL不足之處。PBL教學(xué)模式并不能確保所有學(xué)生都能獲得良好的教學(xué)效果。部分學(xué)生由于自主學(xué)習(xí)能力較弱，面對教師提出的問題，常常會(huì)感覺無處下手，也不知道怎樣去收集資料，對問題的解決方案感到茫然。這樣，PBL就不能充分調(diào)動(dòng)這類型學(xué)生的積極性。此外，PBL對教師對知識(shí)的廣度和深度提出了更高要求。教師不僅僅是照本宣科地講授知識(shí)，其在課前需要查閱相關(guān)資料，了解目前臨床指南、專家共識(shí)的內(nèi)容，而且要預(yù)計(jì)學(xué)生討論過程可能會(huì)涉及檢體診斷、實(shí)驗(yàn)診斷、生理學(xué)等內(nèi)容，并在備課中有所體現(xiàn)。這些都需要教師在教學(xué)技能、綜合知識(shí)、思維方式和課堂組織、駕馭能力方面有較高水平。因此順利實(shí)施PBL教學(xué)還需要對教師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。2．4PBL教學(xué)注意事項(xiàng)。在PBL教學(xué)中，教師主要作為教學(xué)的引導(dǎo)者，把控教學(xué)節(jié)奏，指導(dǎo)學(xué)生相關(guān)活動(dòng)，時(shí)刻注意調(diào)動(dòng)學(xué)生主觀能動(dòng)性，并及時(shí)反饋教學(xué)中的不足，保證教學(xué)活動(dòng)正常、有序地進(jìn)行。如果PBL教學(xué)不能順利進(jìn)行，往往會(huì)出現(xiàn)冷場，甚至變成學(xué)生之間的爭執(zhí)。因此，當(dāng)一個(gè)臨床案例提出時(shí)，教師要注意幫助學(xué)生把握案例重點(diǎn)，讓學(xué)生們能夠引申出案例背后相關(guān)問題；在學(xué)生進(jìn)行討論和分析時(shí)，教師要做一名傾聽者，而不是法官，不要武斷地評判錯(cuò)與對，更不能急切地告知答案；當(dāng)學(xué)生的資料收集不夠全面時(shí)，教師要提供相關(guān)的材料給學(xué)生；學(xué)生準(zhǔn)備不充分，探討不夠深入，出現(xiàn)偏離討論的目標(biāo)時(shí)，教師要注意提示學(xué)生，并給予附加資料，引導(dǎo)學(xué)生繼續(xù)深入討論。而且，在PBL教學(xué)中，教師應(yīng)當(dāng)與學(xué)生建立良好的師生關(guān)系，要熟知小組內(nèi)每個(gè)學(xué)生的名字，從而體現(xiàn)對學(xué)生的重視［17－18］。

3病例教學(xué)法

（CBL）CBL是在醫(yī)學(xué)教育中的一種新型教學(xué)模式，是在PBL的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。該教學(xué)法是基于小組討論式的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，其最大的特點(diǎn)是以臨床病例為先導(dǎo)、以基于臨床病例診療問題為基礎(chǔ)、以實(shí)習(xí)學(xué)生為教學(xué)主體、以臨床教師為主導(dǎo)的教學(xué)法。實(shí)習(xí)教師根據(jù)教學(xué)安排，在臨床中選取典型病例，根據(jù)教學(xué)目的及需要掌握的知識(shí)點(diǎn)設(shè)計(jì)不同類型問題，組織臨床實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行分組討論，還原臨床實(shí)踐。該教學(xué)模式改變以往臨床實(shí)習(xí)中“大課大講，小課小講”，只注重理論知識(shí)灌輸?shù)哪Ｊ?，更加注重調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)學(xué)生臨床實(shí)踐的積極性，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，幫助學(xué)生熟悉臨床思維模式，增強(qiáng)其臨床實(shí)踐能力［19－20］。CBL教學(xué)方法要求教師不僅有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論，而且必須擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，因此通常選擇高年資主治醫(yī)師擔(dān)當(dāng)帶教教師。此外，教師還應(yīng)有一定教育心理學(xué)知識(shí)，能夠在課堂中調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，活躍課堂氣氛。教師需要引導(dǎo)學(xué)生了解本學(xué)科的新進(jìn)展、新動(dòng)態(tài)，其自我知識(shí)也需要不斷更新、升級。據(jù)相關(guān)教學(xué)調(diào)查問卷，教師的教學(xué)態(tài)度與實(shí)現(xiàn)滿意度呈正相關(guān)。而且，在教學(xué)中常常可以發(fā)現(xiàn)，廣受學(xué)生歡迎的教師往往有比較鮮明的教學(xué)風(fēng)格和個(gè)性特點(diǎn)。對于教師來說，形成自己的教學(xué)風(fēng)格、活躍課堂氣氛、掌握教育心理學(xué)特點(diǎn)，這些都是影響CBL教學(xué)效果的重要因素。而且，這也是對帶教教師的一種有力鞭策［21］。CBL教學(xué)模式需要大量輔導(dǎo)教師的參與，而高校擴(kuò)招引起學(xué)生人數(shù)日益增多，加上繁重的臨床醫(yī)療工作，導(dǎo)致臨床教學(xué)師資力量相對不足，這些都大大限制了CBL教學(xué)模式的實(shí)施。而且，在討論過程中容易出現(xiàn)冷場，特別在學(xué)生準(zhǔn)備資料不充分、帶教教師教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不豐富情況下，討論可能陷入僵局，使CBL教學(xué)模式難以順利進(jìn)行。因此，需要加強(qiáng)鍛煉學(xué)生實(shí)踐能力（包括病史采集、查閱文獻(xiàn)、準(zhǔn)備資料等），同時(shí)教師應(yīng)運(yùn)用教育心理學(xué)，注重學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中心理活動(dòng)的變化，適當(dāng)采用比喻、情景互動(dòng)方式活躍氣氛，從而可以提高教學(xué)質(zhì)量［22］。

4PBL聯(lián)合

CBL臨床醫(yī)學(xué)的核心是人，臨床實(shí)習(xí)的目的是架起理論和實(shí)踐的橋梁，通過臨床實(shí)習(xí)將刻板的理論與患者的實(shí)際情況相結(jié)合，深化教科書中有關(guān)疾病的描述，形成臨床思維，最終將學(xué)生培養(yǎng)為合格的臨床醫(yī)生。PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式使實(shí)習(xí)學(xué)生經(jīng)歷了從課本中疾病到臨床患者，再從病癥到疾病的過程，通過這一過程的貫通讓學(xué)生更好地將理論與實(shí)踐相結(jié)合，使學(xué)生心中的疾病表現(xiàn)更加形象、具體。該教學(xué)模式將以往臨床實(shí)習(xí)中對所學(xué)知識(shí)的驗(yàn)證，變成對于知識(shí)探索的過程，極大地激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，進(jìn)而提高了臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量。相關(guān)教學(xué)研究顯示，在PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式中，實(shí)習(xí)醫(yī)生會(huì)有醫(yī)生的成就感，而且在這一過程中，其文獻(xiàn)檢索能力有明顯提高，且在發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的過程訓(xùn)練了臨床思維［23－24］。多數(shù)研究表明，PBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)方法有如下的作用：（1）聯(lián)合式教學(xué)法可有效調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣。PBL的運(yùn)用可模擬醫(yī)生在臨床實(shí)踐中可能遇到的問題，使得學(xué)生擺脫對于知識(shí)只是簡單記憶，不會(huì)靈活運(yùn)用的情況［21］。聯(lián)合式教學(xué)可克服單純PBL局限性，要求學(xué)生利用已學(xué)習(xí)過的理論內(nèi)容結(jié)合查到的文獻(xiàn)資料，以群組為單位進(jìn)行交流、整合，提高學(xué)生協(xié)作能力和學(xué)習(xí)效果。（2）提高教師綜合能力。教師不僅要根據(jù)課本進(jìn)行理論知識(shí)備課，而且要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)臨床知識(shí)儲(chǔ)備，如最新臨床指南、目前熱點(diǎn)及爭鳴。同時(shí)，教師對學(xué)生可能提出的問題要有一定預(yù)估，并且要制訂這些問題的解決預(yù)案。而且，教師在教學(xué)活動(dòng)中作為引導(dǎo)者，要把控教學(xué)節(jié)奏，特別是在分組討論時(shí)要注意引導(dǎo)學(xué)生不要跑題或爭吵，并協(xié)助學(xué)生解決出現(xiàn)的問題［21］。這樣既有利于整個(gè)教學(xué)活動(dòng)中臨床和基礎(chǔ)的緊密結(jié)合，又有利于規(guī)范臨床的診療行為，做到教學(xué)相長［24－26］。

5小結(jié)

PBL教學(xué)法是一套設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)情境，以學(xué)生為中心的教學(xué)模式。學(xué)生在畢業(yè)實(shí)習(xí)階段學(xué)習(xí)緊、任務(wù)重，面臨擇業(yè)和考研壓力，完全采用PBL模式可能會(huì)引起學(xué)生抵觸，影響教學(xué)效果。CBL教學(xué)模式有助于學(xué)生解決臨床實(shí)踐問題的能力，但在學(xué)生自學(xué)能力培養(yǎng)方面不如PBL。因此，PBL聯(lián)合CBL的教學(xué)模式可以揚(yáng)長避短，更大程度提高臨床實(shí)習(xí)效果，培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生［26－27］

作者:李波 武文娟 陳軍 周文策 曹農(nóng) 柴琛 單位:蘭州大學(xué)第一醫(yī)院