導語：長期照護保險服務(wù)體系建設(shè)研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

[摘要]近年來，我國長期照護服務(wù)機構(gòu)數(shù)量增加，但整體上養(yǎng)老床位利用率低，業(yè)務(wù)經(jīng)辦模式缺乏效率，不能滿足目前的長期照護服務(wù)需求。借鑒英國和德國經(jīng)驗，我國應(yīng)完善長期照護服務(wù)體系建設(shè)，加強從業(yè)人員培訓，建立服務(wù)質(zhì)量評估制度并采取市場競爭的方式促進經(jīng)辦機構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]長期照護保險；照護服務(wù)體系；養(yǎng)老機構(gòu)；經(jīng)辦機構(gòu)

從15個開展長期照護保險試點工作的城市情況看，各地共同存在的問題是：長期照護服務(wù)體系基礎(chǔ)薄弱，養(yǎng)老機構(gòu)及床位缺口較大，服務(wù)人才缺乏，專業(yè)照護水平不高，被照護者得不到所需的服務(wù)，從而出現(xiàn)了基金支出難的問題。此外，如何在長期照護保險制度的建立和發(fā)展中探索社會保險的社會化經(jīng)辦，也是需要重點探索的社會治理目標。本文針對上述內(nèi)容，對國內(nèi)試點地區(qū)情況和相關(guān)國際經(jīng)驗進行總結(jié)歸納，進而提出政策建議。

1我國長期照護服務(wù)體系的能力建設(shè)及經(jīng)辦管理現(xiàn)狀

1.1服務(wù)提供機構(gòu)。長期照護服務(wù)的提供機構(gòu)主要有三類，一是原來由民政部門管理的各類養(yǎng)老、適老機構(gòu)；二是由衛(wèi)生健康部門管理的部分閑置的醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)；三是市場上的諸多家政類、護理服務(wù)派遣類機構(gòu)。整體上，養(yǎng)老床位利用率低，養(yǎng)老資源浪費嚴重，各地大力發(fā)展的社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)利用率也很低。以北京市為例，2011—2014年，養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)總量變動不大，但是規(guī)模不斷擴大；老年服務(wù)的床位數(shù)增加較多，2014年比2011年增加了39634張，增幅為56.8%；政府辦機構(gòu)床位增加12979張，增長幅度為43.8%；社會辦機構(gòu)床位增加20228張，增長幅度為43.5%。其中2014—2015年養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)量大幅增加，已建成機構(gòu)增加39個，還有108個處于在建狀態(tài)，雖然床位數(shù)略有減少，但在建床位有24324張（見表1）。此后，北京市大力推進城鄉(xiāng)機構(gòu)養(yǎng)老設(shè)施廣覆蓋，截至2017年底，投入運營養(yǎng)老機構(gòu)506家，投入運營養(yǎng)老床位10.3萬張。表12011—2015年北京市老年服務(wù)發(fā)展情況數(shù)據(jù)來源：北京市民政局。從城鄉(xiāng)看，城鎮(zhèn)養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)量減少，農(nóng)村養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)量增加迅速。2013年，北京市農(nóng)村養(yǎng)老機構(gòu)259家，占養(yǎng)老機構(gòu)總數(shù)的63.6%，農(nóng)村養(yǎng)老機構(gòu)床位4.82萬張，占床位總數(shù)的62.1%，但床位利用率較低（僅33.4%）。與此同時，能夠接收完全失能或部分失能老人的養(yǎng)老院卻一床難求?！侗本B(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展報告(2015)》藍皮書顯示，2013年北京市養(yǎng)老機構(gòu)主要分布在遠郊區(qū)縣，其中位于五環(huán)外的養(yǎng)老機構(gòu)占比近80%，而東城區(qū)只有948張養(yǎng)老床位，僅占不到2%。這種養(yǎng)老機構(gòu)的投建與老年人口分布的空間錯位是導致養(yǎng)老機構(gòu)入住率低卻床位供給不足的重要原因。1.2準入管理。國內(nèi)長期照護保險試點地區(qū)在對服務(wù)機構(gòu)的準入管理上，多數(shù)地區(qū)采用定點機構(gòu)準入審核、協(xié)議管理、監(jiān)督稽核、質(zhì)量評價和審批備案的模式，如安慶、承德、齊齊哈爾、荊門、長春、南通、上饒和石河子市。通過設(shè)定嚴格的機構(gòu)資格準入條件、準入流程、服務(wù)內(nèi)容管理以及退出機制等管理辦法，確保長期照護服務(wù)質(zhì)量，防范道德風險。以江蘇南通市為例，資格準入條款規(guī)定“具備本市醫(yī)療保險定點資格的醫(yī)院、護理院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以及具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)或與定點醫(yī)院、護理院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂合作服務(wù)協(xié)議的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，設(shè)置符合規(guī)定的照護病區(qū)和照護床位的，均可申請為定點照護服務(wù)機構(gòu)。經(jīng)營規(guī)模較大、有資質(zhì)的照護服務(wù)人員數(shù)量較多，能提供符合照護標準服務(wù)的企業(yè)，也可申請為定點照護服務(wù)機構(gòu)，提供居家照護服務(wù)”。參照相關(guān)要求，人力資源社會保障部門對定點照護服務(wù)機構(gòu)的人員、設(shè)備、規(guī)模等基本條件設(shè)定相應(yīng)的標準，審核確認后頒發(fā)相關(guān)資格證書和標牌，并建立定點照護床位備案管理制度。1.3經(jīng)辦管理各試點城市對長期照護保險的經(jīng)辦管理有兩種模式。一是社保機構(gòu)負責具體的經(jīng)辦服務(wù)，如長春、上海和石河子市。二是通過政府購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險公司經(jīng)辦，社保部門負責監(jiān)督檢查。后一種模式的運作方式可以是將具體的業(yè)務(wù)委托給具有資質(zhì)的商業(yè)保險公司，如南通市將受理評定、費用審核、結(jié)算支付、稽核調(diào)查、信息系統(tǒng)建設(shè)和維護等業(yè)務(wù)，通過招投標的形式委托給具有資質(zhì)的商業(yè)保險公司；也可以從商業(yè)保險公司抽調(diào)人員，與社保人員進行合署辦公，如青島市；亦或是分區(qū)域?qū)⑸婕伴L期照護的部分業(yè)務(wù)打包委托給某一具有資質(zhì)的商業(yè)保險公司，如成都和上饒市。需要指出的是，依照新公共管理理論，在公共事業(yè)領(lǐng)域引進非公立機構(gòu)經(jīng)辦，可以通過市場的競爭機制來提高服務(wù)效率、降低社會成本。但目前試點地區(qū)將業(yè)務(wù)分區(qū)包干給不同的商業(yè)保險公司的做法只是將政府經(jīng)辦轉(zhuǎn)交給某個公司經(jīng)辦，既沒有在區(qū)域內(nèi)引進競爭機制，也沒有賦予廣大居民用腳投票的選擇權(quán)，這種做法違背了新公共管理理論的基本原則。

2長期照護服務(wù)體系建設(shè)與經(jīng)辦管理的國際經(jīng)驗

2.1服務(wù)提供與經(jīng)辦管理的市場機制。以社會保險的先驅(qū)和典范———德國為例，其最大的特征是強調(diào)“社會團結(jié)”理念的社會保險制度及在實操和運營層面引入市場化的競爭機制。2.1.1服務(wù)提供層面的市場機制。德國推行長期照護保險制度之前，長期照護服務(wù)的提供方主要以非營利性慈善機構(gòu)為主，整體服務(wù)質(zhì)量不高。為鼓勵競爭，德國長期照護法案規(guī)定，聯(lián)邦政府、州政府、付款人都不得限制服務(wù)提供方的數(shù)量。該政策促進了營利性護理機構(gòu)數(shù)量的穩(wěn)步增長，2009年，德國61.5%的家庭護理服務(wù)提供方和39.9%的護理院為營利性組織。引入市場化的競爭機制后，長期照護保險基金作為服務(wù)的付款方，積極與服務(wù)提供方進行談判，努力實現(xiàn)服務(wù)受益可能的最低費率，并向其基金成員公開服務(wù)提供方的價格，以方便比較，鼓勵成員選擇最具競爭力的護理機構(gòu)。2.1.2經(jīng)辦管理層面的市場機制。德國有600余家健康保險基金，每一家健康保險基金均有相應(yīng)的長期照護保險基金。1996年以后，德國法律允許基金的可攜帶性，即基金成員每年年初可以自主選擇不同的基金進行一次轉(zhuǎn)換。如果基金的總支出超過了總收入，基金成員受益人的受益水平將受到直接影響，進而鼓勵會員轉(zhuǎn)換其保險基金。因而，允許受益人進行基金轉(zhuǎn)換，意味著引入基金之間的市場競爭，促使長期照護保險基金必須持續(xù)加強成本管理、保障償付能力。2.2重視服務(wù)提供與經(jīng)辦管理的質(zhì)量。2.2.1強調(diào)對服務(wù)提供者的培訓與激勵。在英國，長期照護工作人員需要參加滿一定時間的培訓，時長和培訓內(nèi)容根據(jù)工作內(nèi)容而定，一般要求兩年的培訓。另外每年至少要參加為期3天的培訓，通常包括健康與安全、弱勢人群保護等內(nèi)容。同時，從國際經(jīng)驗看，長期照護行業(yè)對就業(yè)者缺乏吸引力。因而，各國都采取了各種方法來鼓勵長期照護服務(wù)者的積極性。比如德國法律規(guī)定，長期照護基金對家庭護理成員和志愿者提供培訓課程；政府還提供財政補助給服務(wù)提供者，激勵他們接受培訓并提供持續(xù)的培訓機會，對激勵服務(wù)提供機構(gòu)雇傭更多的注冊護理人員也起到了一定的作用。2.2.2通過制度設(shè)計，保障服務(wù)質(zhì)量。德國設(shè)立了由聯(lián)邦政府、州政府、長期照護保險基金協(xié)會、長期照護服務(wù)提供方協(xié)會代表共同組成的聯(lián)邦長期照護委員會，定期對長期照護服務(wù)進行質(zhì)量評估，促使服務(wù)提供方不斷提升服務(wù)質(zhì)量。除此之外，德國政府還采取了以下質(zhì)量保障制度設(shè)計：將適用于健康保險體系的多數(shù)質(zhì)量保證原則運用于長期照護保險，并引入新的質(zhì)量監(jiān)督條款；通過立法，規(guī)定服務(wù)提供方必須持續(xù)執(zhí)行內(nèi)部質(zhì)量評估和質(zhì)量保證體系，遵守在全國范圍內(nèi)確立的專業(yè)標準，對服務(wù)提供方進行每年至少一次的現(xiàn)場質(zhì)量控制檢查，檢查結(jié)果透明公開。

3政策建議

3.1完善服務(wù)提供體系和服務(wù)質(zhì)量建設(shè)。立足現(xiàn)有服務(wù)提供體系，政府從制度管理的角度，完善對長期照護服務(wù)機構(gòu)和人員要求，制定服務(wù)流程規(guī)范和操作指南，逐漸培養(yǎng)和規(guī)范服務(wù)市場，核心環(huán)節(jié)包括以下幾個方面。一是加強護理機構(gòu)及床位建設(shè)。結(jié)合服務(wù)對象的數(shù)量及地區(qū)分布，增建護理機構(gòu)并增加護理床位；促進機構(gòu)與社區(qū)的合作，發(fā)揮社區(qū)養(yǎng)老照護的優(yōu)勢，提高床位利用率；對護理機構(gòu)按床位進行補貼扶持。二是提高服務(wù)人員能力。對現(xiàn)有各類服務(wù)機構(gòu)的從業(yè)者，有計劃有步驟地進行服務(wù)操作能力測試和培訓；尤其對非正式的照護者（如家屬、保姆、志愿者等），要進行必要的培訓，只有經(jīng)過規(guī)定時長的培訓并通過測試，才能提供服務(wù)。三是對服務(wù)對象精準定位。每項服務(wù)都要有對應(yīng)的“適用人群范圍”，按照失能程度（而不是年齡）來界定需要得到照護服務(wù)的人群，避免服務(wù)被濫用或提供給不需要的人群。四是規(guī)范服務(wù)流程。每項服務(wù)都要有具體的操作流程規(guī)范和操作注意事項。五是建立服務(wù)質(zhì)量第三方評估機制。可以參考德國的質(zhì)量評估和監(jiān)管機制，建立服務(wù)質(zhì)量第三方定期評估制度，由多學科背景的團隊（包括業(yè)內(nèi)專家、學者、管理人員等）進行評估考核，減少行政色彩，考核結(jié)果對服務(wù)提供資質(zhì)認定、保險支付、相關(guān)獎懲等都是重要依據(jù)。3.2委托第三方經(jīng)辦管理。長期照護保險的第三方經(jīng)辦機構(gòu)不應(yīng)僅限于保險公司，其他有能力的機構(gòu)都可參與經(jīng)辦。鑒于市場發(fā)展的快速和不可預(yù)見性，即便是目前暫時沒有合適的其他機構(gòu)，也不要直接限定在“商業(yè)保險公司”上。要建立一個不同經(jīng)辦機構(gòu)同時入場、相互之間能夠自由競爭、被照護者可以自由選擇進而促進經(jīng)辦機構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和降低成本的第三方經(jīng)辦管理機制；政府有關(guān)部門根據(jù)參保人數(shù)和風險大小，在不同經(jīng)辦機構(gòu)中分配資金數(shù)額。同時，不要對第三方經(jīng)辦機構(gòu)劃片經(jīng)營，避免在局部區(qū)域內(nèi)形成壟斷。第三方的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)包括：公開遴選長期照護保險服務(wù)機構(gòu)并簽訂服務(wù)協(xié)議；明確長期失能人員待遇與服務(wù)提供方式；對長期照護服務(wù)機構(gòu)費用及服務(wù)人員費用進行審核、結(jié)算與支付；對長期照護服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督與管理，對服務(wù)人員進行技能培訓與指導；組織專家對失能人員進行失能等級評定及服務(wù)需求評定；對長期失能人員進行實名制管理；對失能等級評定專家進行標準化培訓；對長期照護保險政策進行宣傳并提供咨詢；其他需要委托經(jīng)辦的業(yè)務(wù)。

作者:于保榮 張子薇 單位:對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險學院