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1引言

醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為社會保障體系的重要組成部分，起著促進(jìn)國民收入再分配，保障民眾健康，維護(hù)社會穩(wěn)定和改善民生福利的重要作用，歷來備受世界各國政府的重視。中國的醫(yī)療制度改革自建國以來就已經(jīng)開始了，從1978年改革開放之后進(jìn)入到了一個(gè)嶄新的階段，三十多年過去了，時(shí)至今日，“中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革”三級跳“基本完成了從公費(fèi)醫(yī)療及勞保醫(yī)療到社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的歷史性轉(zhuǎn)變”。建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

長久以來，“看病難，看病貴”的問題，一直是我國醫(yī)療改革中的頑瘤，是一個(gè)重要的民生福利問題，也關(guān)系著我國的健康穩(wěn)定發(fā)展。其中，“看病難”的問題通過國家不斷地對醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的合理規(guī)劃與建設(shè)已在一定程度上得到有效解決，但目前仍然有許多民眾因?yàn)椤翱床≠F”而不敢走進(jìn)醫(yī)院。如何解決“看病貴”的問題成了當(dāng)務(wù)之急。

2高藥價(jià)的原因分析

“看病貴”主要體現(xiàn)在藥品價(jià)格昂貴，導(dǎo)致個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出的很大比重，藥品收入成為了醫(yī)院最主要的收入，筆者認(rèn)為高藥價(jià)的原因存在于以下幾個(gè)方面。

2.1政府財(cái)政投入的不足

隨著國家財(cái)力的增長和醫(yī)療保障體系的不斷完善，政府在醫(yī)療事業(yè)上的投入不斷增加，但是增長幅度較小，占GDP的比重依然很低。從下圖中可以看出，衛(wèi)生總費(fèi)用逐年增長的幅度明顯大于政府的衛(wèi)生支出增長幅度，從而也說明了政府投入力度的不足。

2.2以藥養(yǎng)醫(yī)和加價(jià)率的客觀存在

“以藥養(yǎng)醫(yī)”指醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過藥品價(jià)格增加收入，用以彌補(bǔ)政府財(cái)政對醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過低的缺口，它誕生于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，政府財(cái)政投入不足的背景下。

（1）“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的實(shí)施給予了醫(yī)院通過藥價(jià)加成來獲得高額利潤的權(quán)力，以彌補(bǔ)財(cái)政補(bǔ)貼的不足，使得藥品收入成為醫(yī)院的主要收入來源。在市場競爭的壓力下，公立醫(yī)院逐漸變得“姓公行私”，并利用這一政策追逐利潤最大化，造成了藥品價(jià)格的進(jìn)一步攀升。

（2）醫(yī)院工資改革制度的落后，使得獎金成為醫(yī)生收入的重要組成部分，醫(yī)院甚至實(shí)行科室預(yù)算，醫(yī)療收入尤其是藥品收入直接跟獎金掛鉤，加劇了醫(yī)生違背職業(yè)道德逐利行為的發(fā)生，導(dǎo)致了開貴藥、亂開藥的情況頻發(fā)，惡化了醫(yī)患關(guān)系。

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有嚴(yán)格的成本控制體系，導(dǎo)致流通費(fèi)用、管理儲存費(fèi)用相對較高，為了維持醫(yī)院的經(jīng)營，必須采取高藥價(jià)的策略。申銀萬國2010年6月醫(yī)藥月報(bào)顯示從2008年到2010年第一季度整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)毛利率高達(dá)29.67%，而凈利潤只有6.72%?？梢娽t(yī)療行業(yè)的成本費(fèi)用之大。

2.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向壟斷導(dǎo)致的藥品費(fèi)用的虛高

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品的供應(yīng)、管理、定價(jià)、買賣緊密聯(lián)結(jié)，形成了一種特殊的雙向壟斷結(jié)構(gòu)：買方壟斷和賣方壟斷，即對藥品供應(yīng)渠道的壟斷以及對藥品技術(shù)、信息的壟斷。

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為買方，對藥品供應(yīng)渠道形成壟斷。統(tǒng)計(jì)資料顯示，在我國藥品零售的終端市場，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的份額占到了80%，剩下的留給零售藥店的市場份額僅僅只有20%。這樣的現(xiàn)實(shí)狀況，造就了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)藥廠商的壟斷型買家地位。面對這樣一個(gè)龐大的壟斷買家，在采取價(jià)格招標(biāo)的政策下，醫(yī)藥廠商要想中標(biāo)，需要一大筆“營銷”費(fèi)用（引起“回扣”的一個(gè)重要原因），這筆“營銷”費(fèi)用自然被醫(yī)藥廠商計(jì)入了藥品成本之中，造成最終的投標(biāo)價(jià)格高出初始投標(biāo)價(jià)格數(shù)十倍之多。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為賣方，對藥品技術(shù)、信息形成壟斷。由于民眾在醫(yī)藥方面專業(yè)知識的欠缺，大部分醫(yī)患消費(fèi)者與醫(yī)師之間存在著嚴(yán)重的信息不對稱，普通消費(fèi)者并不知道該如何用藥，更不知道藥品的價(jià)格。一切專業(yè)技術(shù)知識和信息完全由醫(yī)師壟斷，開什么樣的處方用什么樣的藥完全由醫(yī)師決定，將醫(yī)患消費(fèi)者置于極其被動的地位。

3高藥價(jià)的對策分析

從前文分析中我們可以得出，高藥價(jià)的形成受諸多因素的影響，因此要解決高藥價(jià)這一重大民生問題，必須從多方面進(jìn)行分析。

3.1從“以藥養(yǎng)醫(yī)”到“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”

（1）加大政府投入。首先，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是具有社會福利性質(zhì)的公益事業(yè)，承擔(dān)著為人們提供醫(yī)療和衛(wèi)生保健服務(wù)的社會責(zé)任。雖然醫(yī)院不是企業(yè)，但其仍然是以盈利為目的，要讓其承擔(dān)社會責(zé)任，政府必須給予財(cái)政補(bǔ)貼，才能發(fā)揮其職能作用。

（2）加大社會支出?？梢灾饕獜膬煞矫婕哟笊鐣С?/p>

第一，擴(kuò)大保險(xiǎn)的覆蓋范圍，國務(wù)院總理在“十二五”規(guī)劃演講中提出到2020年要基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度；第二，加大保險(xiǎn)的保障程度，擴(kuò)大保障范圍和加強(qiáng)保障力度。

（3）提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。醫(yī)院的收入主要來自政府補(bǔ)貼、醫(yī)療收入、藥品收入，目前我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相對較低。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的提高不僅可以緩解醫(yī)院對藥品收入的嚴(yán)重依賴這一不合理現(xiàn)象，還可以調(diào)動醫(yī)生的積極性和提高服務(wù)質(zhì)量。但是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的提高要適合中國的國情，不能出現(xiàn)以高醫(yī)療收入取代高藥品收入的不合理現(xiàn)象。

3.2醫(yī)藥分離，發(fā)展藥品零售商，打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷

“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策是有特定歷史背景，在我國政府投入不足的情形下，要發(fā)展醫(yī)療事業(yè)必須采取的措施，如今這種特殊的國情已經(jīng)發(fā)生了改變，因此，政策也必須作相應(yīng)的變動。

要解決藥品價(jià)格過高，必須打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式，切斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥品之間的利益關(guān)系，將醫(yī)生排除在藥品經(jīng)濟(jì)利益受益者之外。一方面，減少醫(yī)院和制藥企業(yè)之間的暗箱操作和通過“回扣”抬高藥品價(jià)格等不合理行為，另一方面，如果不切斷醫(yī)藥關(guān)系，必然會引發(fā)醫(yī)生為了自身利益而帶來的道德風(fēng)險(xiǎn)。因此，要做到“醫(yī)者務(wù)醫(yī)”才能從根本上解決高藥價(jià)這一現(xiàn)實(shí)難題。前文提到的加大政府投入、社會支出和提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，都是解決醫(yī)藥分離的有效措施。

建立多渠道的藥品銷售模式，充分發(fā)展藥品零售商。發(fā)展零售商有利于打破醫(yī)院在藥品銷售領(lǐng)域的絕對壟斷地位，既可以削弱醫(yī)院對于藥品價(jià)格的賣家壟斷地位，也能降低醫(yī)院作為最大的買家對制藥企業(yè)的買家壟斷地位，從而使得藥品的定價(jià)更加市場化，合理化。

3.3整合并優(yōu)化制藥產(chǎn)業(yè)

藥品的價(jià)值鏈主要由四部分構(gòu)成，分別是“研發(fā)”，“生產(chǎn)”，“配送”以及“營銷和銷售”。藥品價(jià)格構(gòu)成的四要素中剛性成分是研發(fā)和生產(chǎn)，彈性成分是營銷銷售和配送。針對當(dāng)前我國藥品市場低水平重復(fù)建設(shè)和過度競爭的現(xiàn)狀，應(yīng)鼓勵有實(shí)力的藥企通過兼并等途徑擴(kuò)大自身實(shí)力，達(dá)到規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益，從而改變藥企過度競爭和基本藥物無序供應(yīng)的現(xiàn)狀，提高制藥工業(yè)集中度，達(dá)到“促進(jìn)基本藥物向優(yōu)勢企業(yè)集中”的效果。

3.4加強(qiáng)藥品監(jiān)管，保證藥品質(zhì)量，規(guī)范藥品價(jià)格，重樹藥品消費(fèi)信心

針對部分消費(fèi)者的“貴的才是好的”藥品消費(fèi)態(tài)度，需要各方的努力，通過各種手段規(guī)范藥品質(zhì)量，從根本上樹立起消費(fèi)者對市場上流通藥品的信心，而不僅僅抱著一種“只有買貴藥才能買到好藥”的心態(tài)去盲目追逐高價(jià)藥品。保證了藥品的質(zhì)量，建立消費(fèi)者的信心，有助于多渠道的流通模式的順利實(shí)現(xiàn)。

藥品價(jià)格居高不下，頻頻攀升，是受到多方面因素影響的，有政府補(bǔ)貼的不足，流通環(huán)節(jié)的層層回扣，醫(yī)院的雙向壟斷和患者的錯誤認(rèn)識等。要解決高藥價(jià)需要各方面的協(xié)同作用，政府和社會應(yīng)當(dāng)承擔(dān)更多的社會責(zé)任，從各個(gè)環(huán)節(jié)打破高藥價(jià)這一不合理的社會現(xiàn)象。