導(dǎo)語：心力衰竭內(nèi)科治療一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

急性發(fā)生的心力衰竭（心衰）和慢性心力衰竭的急性加重稱為急性心力衰竭（acuteheartfailure，AHF）。AHF有較高的近期死亡率，歐洲的一項(xiàng)研究報(bào)道AHF住院死亡率為6.7%［1］，美國ADHERE注冊研究中AHF住院死亡率是4%［2］，而英國的一項(xiàng)調(diào)查中AHF的住院死亡率為15%［3］。AHF治療的目的首先是挽救生命，降低死亡的危險(xiǎn)，同時(shí)緩解患者的癥狀，解除痛苦。不同類型AHF間的臨床特點(diǎn)和治療選擇有明顯的區(qū)別，與慢性心衰在循證醫(yī)學(xué)方面的成就相比，AHF的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)還非常有限。

1急性心力衰竭治療的選擇

AHF的現(xiàn)代內(nèi)科藥物和非藥物治療方法主要有：利尿藥、擴(kuò)張血管藥、正性肌力藥物、呼吸機(jī)和血濾等。治療方法的選擇要依據(jù)患者的病情特點(diǎn)。血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是反映AHF病情的重要方面，依據(jù)血壓可將AHF分為下列3種類型［4］：①高血壓性AHF，動(dòng)脈收縮壓＞140mmHg，占AHF的43％～50％，常是射血分?jǐn)?shù)（EF）保留的心衰，老年女性多見，住院死亡率＜2％；②血壓正常的AHF，動(dòng)脈收縮壓在90～140mmHg，占AHF的48％～52％，常是慢性收縮性心衰的急性失代償，住院死亡率8％～10％；③低血壓性AHF：動(dòng)脈收縮壓＜90mmHg，占AHF的2％～5％，包括心源性休克，住院死亡率＞15％（若為心源性休克，住院死亡率＞30％）。不同類型患者的預(yù)后有明顯差別，在治療的選擇上也有明顯不同。針對高血壓性AHF，積極應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物；對血壓正常的AHF，可以慎重應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物；而對于血壓低的AHF患者，則需應(yīng)用有升壓作用的正性肌力藥。利尿藥的應(yīng)用依據(jù)肺淤血水腫和（或）體循環(huán)淤血的程度決定。在肺淤血水腫和（或）體循環(huán)淤血程度重而利尿藥效果欠佳的患者，可積極使用血濾等非藥物治療。在合并呼吸衰竭的AHF患者，可積極考慮無創(chuàng)呼吸支持治療。

2AHF現(xiàn)代治療措施的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

2．1無創(chuàng)呼吸支持

無創(chuàng)呼吸支持（noninvasiverespiratorysupport,NIRS）包括持續(xù)氣道正壓（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）和雙水平間歇?dú)獾勒龎海╞i-levelintermittentpositiveairwaypressure,biPAP）通氣?？梢栽黾有呐叛?，降低心臟后負(fù)荷，減少呼吸做功，減少氣管插管，降低急性心源性肺水腫患者的死亡率。適應(yīng)證是：嚴(yán)重的急性呼吸衰竭，PaO2/FiO2＜250mmHg，突發(fā)的氣短伴呼吸頻率＞30min-1，有肺水腫的典型體征。在一項(xiàng)有1069例急性心源性肺水腫患者參加的多中心隨機(jī)對照研究中，直接比較了CPAP、biPAP與標(biāo)準(zhǔn)氧療的臨床效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)機(jī)械通氣可以改善患者的呼吸困難癥狀和酸中毒等代謝紊亂，但對短期死亡率無明顯影響［5］。一項(xiàng)薈萃分析中，與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，CPAP和biPAP均能降低氣管插管和呼吸機(jī)的使用率，并降低7d死亡率［6］。因此，對有適應(yīng)證的AHF患者，國內(nèi)外指南均建議積極應(yīng)用NIRS。

2．2嗎啡

嗎啡是多個(gè)指南一致推薦的AHF治療的一線藥物。在急性肺水腫伴有煩躁、緊張和焦慮癥狀的患者，靜脈應(yīng)用嗎啡可改善臨床癥狀和血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)也注意到嗎啡有引起低血壓和呼吸抑制等不良反應(yīng)。嗎啡在AHF時(shí)能否改善近期預(yù)后還沒有前瞻性對照研究的評價(jià)，但ADHERE大型注冊研究結(jié)果提示應(yīng)當(dāng)慎用嗎啡［7］。這項(xiàng)包括了147362例AHF患者的注冊研究中，有20782例患者在住院期間接受了靜脈注射嗎啡治療（約占14.1%），應(yīng)用嗎啡組患者的總死亡率顯著高于未用嗎啡組，分別為13.0%和2.4%（P﹤0.01）。因?yàn)檫@是一項(xiàng)回顧性觀察研究，應(yīng)用嗎啡組的患者病情可能較重，因此還不能由此得出靜脈應(yīng)用嗎啡增加死亡率的結(jié)論，但這項(xiàng)研究結(jié)果致少提示,嗎啡不一定能改善AHF患者的預(yù)后，需要前瞻性研究來進(jìn)一步明確這一問題。

2．3擴(kuò)張血管藥物

高血壓性的AHF是擴(kuò)張血管藥物的最佳適應(yīng)證。對于血壓正常的心衰患者也可謹(jǐn)慎應(yīng)用。指南推薦的首選藥物是硝酸甘油，其次是硝普鈉和奈西立肽。硝酸甘油和硝普鈉作為血壓高的AHF的常規(guī)用藥，療效是肯定的，但安慰劑對照的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不多。曾有研究［8］以隨機(jī)雙盲安慰劑對照的方法，在急性心肌梗死合并左心衰的患者中評價(jià)了硝普鈉的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，短期（48h）靜脈滴注硝普鈉并沒有降低21d和13周時(shí)患者的總死亡率（硝普鈉和安慰劑分別為11.5%和10.4%，17.0%和19.0%）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，在出現(xiàn)胸痛＜9h應(yīng)用硝普鈉者，13周時(shí)的死亡率高于安慰劑（分別為24.2%和12.7%,P=0.025）,若在胸痛＞9h開始應(yīng)用硝普鈉，則降低13周時(shí)的死亡率約35%（分別為14.4%和22.3%;P=0.04）。人重組B型腦鈉肽（rhBNP，奈西立肽，nesiritide）作為治療AHF的新藥，其藥理學(xué)作用有：均衡擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管、間接增加心排血量，利鈉利尿，并能抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活的不良作用。在隨機(jī)對照的VMAC研究中，比較了奈西立肽、硝酸甘油和安慰劑在降低肺毛細(xì)血管楔壓和緩解氣短癥狀方面的療效，結(jié)果顯示奈西立肽的效果明顯［9］。因此2001年美國FDA批準(zhǔn)奈西立肽可用于在休息時(shí)或輕微活動(dòng)時(shí)有氣短癥狀的AHF患者的治療。但隨后有薈萃分析對奈西立肽的安全性提出質(zhì)疑，該薈萃分析納入3個(gè)對照研究［10］，奈西立肽組485例，對照組（安慰劑或硝酸甘油）377例，結(jié)果西立肽組的30d死亡率有升高的趨勢（奈西立肽組和對照組分別為7.2%和4.0%，P=0.059）。在2011年發(fā)表的ACCEND研究結(jié)果對奈西立肽的安全性作出了明確的回答，在這個(gè)共入選7141例AHF的大規(guī)模、多中心、安慰劑對照研究中，奈西立肽不增加30d的死亡和再住院率（奈西立肽組和安慰劑組分別為9.4%和10.1%，P=0.31），腎功能惡化率也沒有明顯增加(兩組分別為31.4%和29.5%，P=0.11)，對呼吸困難癥狀有改善作用，但增加了低血壓的發(fā)生率，因此不推薦奈西立肽為AHF的常規(guī)治療藥物［11］。

2．4袢利尿藥

AHF的主要癥狀呼吸困難和肢體水腫等均由鈉水潴留和液體的再分布引起，利尿藥是目前唯一的可有效消除鈉水潴留及相關(guān)癥狀的藥物，可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生明顯效果，已經(jīng)成為心衰治療的基礎(chǔ)藥物。同時(shí)臨床實(shí)踐和有關(guān)研究已注意到，利尿藥可能引起腎功能損害，甚至與心衰患者的死亡率增加有關(guān)，因此需要循證醫(yī)學(xué)的研究來明確利尿藥對近期和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，這有待設(shè)計(jì)合理的研究來明確，但在AHF，特別是急性心源性肺水腫時(shí)，由于病情緊急，利尿藥又是不可缺少的藥物，因此難以設(shè)計(jì)安慰劑對照的臨床研究來評價(jià)利尿藥對預(yù)后的影響，目前還缺乏大規(guī)模隨機(jī)對照的研究來評價(jià)其對AHF預(yù)后的影響。而有關(guān)利尿藥的用法已有對照研究證實(shí)［12］，間斷靜脈推注與持續(xù)靜脈滴注的臨床效果相同。

2．5超濾

用超濾（ultrafiltration）的機(jī)械辦法清除體內(nèi)過多的水分，以替代利尿藥治療，不但是有效的，而效果好于利尿藥，這在隨機(jī)對照研究中已經(jīng)得到證實(shí)。在這項(xiàng)200例急性失代償心衰的隨機(jī)對照研究中，超濾組和標(biāo)準(zhǔn)治療組各100例，入選對象均是有明顯鈉水潴留表現(xiàn)的AHF患者，一級終點(diǎn)是48h的體重減少量和呼吸困難評價(jià)。結(jié)果表明，超濾組48h體重減少5.0±3.1kg，明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療組的3.1±3.5kg(P＜0.001)，48h凈清除液體量也是超濾組多于標(biāo)準(zhǔn)治療組（分別是4.6±2.6L和3.3±2.6L,P=0.001），90d的再住院率是超濾組低于標(biāo)準(zhǔn)治療組（分別為18%和32%，P＜0.037）［13］。而不良事件兩組相似。超濾技術(shù)的開展為有嚴(yán)重鈉水潴留癥狀的AHF的治療提供了一項(xiàng)有效方法，特別是當(dāng)患者合并腎功能不全及其他造成利尿藥抵抗的情況時(shí)。

2．6正性肌力藥物

正性肌力藥物是一類可以增加心肌收縮力的藥物，主要用于嚴(yán)重收縮功能減低而造成低心排血量伴低血壓和末梢灌注不良表現(xiàn)的AHF患者，可改善患者的血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀。主要藥物有多巴酚丁胺和米力農(nóng)。多巴酚丁胺通過興奮β1受體提高細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度而增強(qiáng)心肌收縮力。米力農(nóng)通過抑制磷酸二酯酶而提高細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，從而增加心肌收縮力。二者在增加心肌收縮力的同時(shí)可增加心肌耗氧量，并可能增加室性心律失常的發(fā)生。多巴酚丁胺增加心律失常的作用在一項(xiàng)與奈西立肽的對照研究中得到了證實(shí)［14］，多巴酚丁胺組與奈西立肽組比較，致命性心律失常（包括持續(xù)性室速和心臟停搏）的發(fā)生率（分別是12%和1%，P=0.014），非持續(xù)性室速的發(fā)生率（分別是17%和11%，P=0.029）均有明顯增加。OPTIME-CHF研究［15］采用隨機(jī)安慰劑對照的方法評價(jià)了米力農(nóng)在慢性心衰急性加重患者中的療效和不良反應(yīng)。該研究共入選949例急性加重的慢性心衰患者，在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上靜脈滴注米力農(nóng)或安慰劑48～72h，一級終點(diǎn)事件是60d內(nèi)因心血管原因的住院天數(shù)，結(jié)果兩組無差別（米力農(nóng)組和安慰劑組的平均住院天數(shù)分別為12.5d和12.3d，P=0.71），院內(nèi)死亡率（分別為3.8%和2.3%，P=0.19），60d死亡率（分別為10.3%和8.9%，P=0.41），死亡和再住院的聯(lián)合終點(diǎn)（35.0%和35.3%，P=0.92）均無差別，而持續(xù)低血壓發(fā)生率（分別是10.7%和3.2%，P﹤.001）和新發(fā)房顫發(fā)生率（分別為4.6%和1.5%，P=0.004）在米力農(nóng)組均有明顯增加。室速和室顫發(fā)生率也有增加的趨勢（分別是3.4%和1.5%，P=0.06）。ADHERE大型注冊研究［16］的分析結(jié)果表明，硝酸甘油組、奈西立肽組、米力農(nóng)組和多巴酚丁胺組患者的住院死亡率分別為4.7%（310/6549例）、7.1%（370/5220例）、12.3%（248/2021例）和13.9%（589/4226例）。這種差別雖與病情有一定關(guān)系，但也提示靜脈應(yīng)用正性肌力藥物米力農(nóng)和多巴酚丁胺可能與死亡率增加有關(guān)。由于正性肌力藥物可能增加AHF患者的死亡率，不推薦它們常規(guī)應(yīng)用于急性和慢性心衰，而主要用于心臟移植術(shù)前的短期支持治療。近年來，也開發(fā)了新型的正性肌力藥，如左西孟旦（levosimendan），其通過增加肌鈣蛋白對Ca2+的敏感性而發(fā)揮正性肌力作用。同時(shí)有擴(kuò)張血管的作用。LIDO研究［17］證明，左西孟旦的急性血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)優(yōu)于多巴酚丁胺。但在SURVIVE研究中，與多巴酚丁胺相比，左西孟旦并沒有顯著降低AHF患者的全因死亡率［18］。因此，左西孟旦目前只被歐洲心臟病學(xué)會推薦用于有低心排血量癥狀、而沒有明顯低血壓的收縮性心衰患者（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

綜上所述，急性心力衰竭的內(nèi)科治療的循證醫(yī)學(xué)取得了一定的成果，主要是無創(chuàng)呼吸支持、超濾、奈西立肽等的效果和安全性；而一些常規(guī)治療方法如利尿藥、硝酸甘油、硝普鈉等對患者預(yù)后的影響還缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。