導(dǎo)語：非創(chuàng)傷外科損傷理念運(yùn)用思索一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

嚴(yán)重創(chuàng)傷病人通常存在生理功能內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，常并發(fā)低體溫、代謝性酸中毒、凝fIfL障礙等致死三聯(lián)征。早期行確定性手術(shù)必然會加鶯病人的繼發(fā)性損傷。如何既有效地控制原發(fā)損傷，又最低限度地減少手術(shù)帶來的繼發(fā)損傷是創(chuàng)傷救治的關(guān)鍵。損傷控制(DC)是嚴(yán)重創(chuàng)傷病人救治理念的一個巨大的進(jìn)步。自從1993年Rotondo等首次提出DC以來，在越來越多地在手術(shù)中顯示了其優(yōu)越性，提高了創(chuàng)傷病人的存活率。其核心思想是將外科手術(shù)看作是整體治療的一個部分，而不是治療的終結(jié)：并認(rèn)為嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的預(yù)后是由其生理極限所決定，而不是靠外科醫(yī)師進(jìn)行解剖關(guān)系的恢復(fù)換來的o!。J。DC理念起源于嚴(yán)鶯創(chuàng)傷的救治，嚴(yán)再創(chuàng)傷病人高病死率的根本原因是在創(chuàng)傷和手術(shù)打擊后機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂，而對于非創(chuàng)傷外科病人而言，某嶼大手術(shù)或復(fù)雜的操作對機(jī)體產(chǎn)生的影響與創(chuàng)傷的影響是一致的。隨著人們對DC理念的深入理解，從早期集中于腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷逐漸擴(kuò)展至部分非創(chuàng)傷病人的治療中”J。因此，DC理念不僅適用于創(chuàng)傷的救治i而且還適用于臨床非創(chuàng)傷外科。手術(shù)的最終日的是挽救病人的生命，提高其生存率和生存質(zhì)量，而不是追求手術(shù)臺上“理想和完美的操作”。在創(chuàng)傷病人是如此，非創(chuàng)傷病人亦應(yīng)如此。．“在處理嚴(yán)再創(chuàng)傷時DC有雙重含義：①控制原發(fā)創(chuàng)傷造成的嚴(yán)重后果，如出血和污染；②控制手術(shù)本身所帶來的損傷，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時間。在非創(chuàng)傷外科手術(shù)中DC理念同樣有兩個內(nèi)涵：①控制手術(shù)的損傷，降低對機(jī)體的創(chuàng)傷j以最低限度的創(chuàng)傷和打擊換取最大程度的成功和病人康復(fù)，屬于宏觀微創(chuàng)外科的范疇【63；②控制啡創(chuàng)傷手術(shù)過程中大出血和嚴(yán)重污染。

1手術(shù)創(chuàng)傷的損傷控制

手術(shù)是治療疾病的霞要方式，但也必然對病人造成醫(yī)源性損傷，破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。組織損傷對手術(shù)來說是絕對的，而程度是相對的，外科醫(yī)師追求的目標(biāo)是“愛護(hù)組織和減少創(chuàng)傷”，這也正是DC理念所追求的目標(biāo)，即最低限度地降低手術(shù)創(chuàng)傷。2005年，F(xiàn)reeman等¨o將DC理念應(yīng)用在急性腸系膜缺血的治療中，首先手術(shù)切除缺血腸段，術(shù)后血管造影明確部位后再行確定性手術(shù)，避免了過多腸段切除，防止出現(xiàn)不必要的短腸綜合征。最近，Ahmed等18。提出在器官移植獲取供體過程中，應(yīng)最大限度地保護(hù)其他器官功能，使一名供者能提供更多的町移植器官，這是首次在器官移植領(lǐng)域應(yīng)用DC理念。在這種理念的指導(dǎo)下，使l例腦死亡者提供了5個器官用于移植。腸外瘺時治療策略的改變，也是DC理念出現(xiàn)前的實(shí)例"j。目前，“微創(chuàng)”的理念更加深刻而廣泛。微創(chuàng)并不僅僅是小切口，它的日的是努力保持病人最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)，以最小的組織器官創(chuàng)傷，最輕的全身炎性反應(yīng)，最理想的瘢痕愈合，達(dá)到最好的醫(yī)療效果。黃志強(qiáng)院士怕3認(rèn)為，廣義的微創(chuàng)外科應(yīng)是縮小外科所帶來的局部和全身的傷害性效應(yīng)。當(dāng)前的腹腔鏡技術(shù)不單是為了摘除膽囊或其他的器官，亦應(yīng)作為損傷控制外科(DCS)的組成部分在外科各個領(lǐng)域中發(fā)揮作用。手術(shù)創(chuàng)傷的DC就是通過先進(jìn)的醫(yī)療器械、嫻熟的技術(shù)、負(fù)責(zé)的精神、密切的配合、科學(xué)的態(tài)度，做到最低限度地?fù)p傷病人的正常組織，最大限度地清除病灶，最理想地恢復(fù)生理功能。因此，無論是微創(chuàng)手術(shù)還是傳統(tǒng)外科手術(shù)只是手段，不是目的，其中最關(guān)鍵的是要落實(shí)到恢復(fù)病人的正常生理功能，這是DCS追求的境界一1。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和臨床經(jīng)驗(yàn)的豐富，外科治療愈來愈向微創(chuàng)方向發(fā)展，但這并不意味著傳統(tǒng)手術(shù)可被取締。事先要替病人設(shè)計(jì)一個最佳而又節(jié)約的治療方案，即要有一個科學(xué)的I臨床決策，才會心想事成，事半功倍。正如黎介壽院士強(qiáng)調(diào)的“手術(shù)猶如戰(zhàn)斗，手術(shù)前討論是戰(zhàn)前戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)的討論，它影響著這一次手術(shù)的效果，決不可輕視”【l引。DC作為是外科臨床的一個基本觀念，如同無菌觀念一樣，是對外科醫(yī)師的基本要求，也是術(shù)前討論制訂手術(shù)治療策略的決定因素。

2非創(chuàng)傷手術(shù)過程中大出血的損傷控制

腹腔大出血是外科手術(shù)中經(jīng)常遇到而處理頗為棘手的一個問題，若處理不當(dāng)會延誤治療，病人病死率呵高達(dá)50％以上。手術(shù)中短時間內(nèi)失血量達(dá)到2000ml以上稱為大失血，多源于操作意外或手術(shù)部位血運(yùn)豐富，游離組織所致。在活動性出血得以控制的前提下，大量失血后術(shù)區(qū)出血主要來自小血管和毛細(xì)血管。進(jìn)一步止血非常困難，可表現(xiàn)為難以遏制的術(shù)區(qū)滲血、針眼出血、已閉合血管再出血等。這種情形的出現(xiàn)主要與兩方面因素有關(guān)：①術(shù)者對大量失血所致凝血因子缺乏重視不足，未予及時補(bǔ)充；②不恰當(dāng)?shù)胤磸?fù)施予外科干預(yù)措施，導(dǎo)致出血更為嚴(yán)重。由于同時伴有機(jī)體凝血功能異常，所以單純依靠電灼、縫合等外科手段往往效果不佳，甚至“越止越出”，或已止血的部位再次出血。如此幾經(jīng)反復(fù)，不僅術(shù)者可能會產(chǎn)生急躁情緒，而且還會給大量失血后極度衰弱的病人帶來生命危險(xiǎn)。正如黎介壽院士。所述，一個訓(xùn)練有素的外科醫(yī)師，除熟悉本?？频慕?jīng)典、常用術(shù)式外，必須具有對病人進(jìn)行損傷控制性處理的理念和有效方法。腹腔填塞止血技術(shù)是在其他止血方法失敗時，控制腹腔大出血最有效的方法。

2．1非創(chuàng)傷手術(shù)過程中常見的大出血原因

2．1．1腹膜后腫瘤切除術(shù)腹膜后腫瘤無論是良性還是惡性，其生物學(xué)特性多為膨脹性生長，一般不浸潤血管，包膜較完整，腫瘤沒有特定的供血血管。但腹膜后腫瘤體積較大，對臨近血管不町避免地造成壓迫，使之移位、變形和狹窄，血管壁則較少浸潤。隨著腫瘤的增大和長時間壓迫，腫瘤與血管壁叮形成粘連，使管腔閉塞，進(jìn)而代償性地形成大量的側(cè)支循環(huán)血管以及供應(yīng)腫瘤的營養(yǎng)血管，術(shù)中對這些血管的分離和處理便成了能否切除腫瘤的關(guān)鍵。如巨大的腹膜后腫瘤病人經(jīng)長時間的手術(shù)，術(shù)中出血多，病人丟失了大量的凝耐物質(zhì)，同時大鼉輸血時輸入了許多抗凝物質(zhì)，病人的凝血機(jī)制紊亂，切除腫瘤后的創(chuàng)面不斷滲血，即使局部使用明膠海綿或止血紗饑有時也無法控制。

2．1．2骶前大出血骶前大出血是骶前靜脈叢或骶椎體靜脈破裂引起的非搏動性出血，是中低位直腸癌根治術(shù)中的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率町高達(dá)3％。骶前靜脈從由兩側(cè)骶外側(cè)靜脈、骶正中靜脈和其間的交通靜脈組成的靜脈網(wǎng)絡(luò)。位于骶前筋膜(waldeger筋膜)深面，附在骶骨的骨盆面上，與直腸固有筋膜之間形成疏松的纖維結(jié)締組織間隙。骶椎椎體靜脈在椎體淺部形成靜脈寞結(jié)構(gòu)，口徑為2—5mm，有時甚至異常粗大(約16％)。其前方穿出骨質(zhì)匯入骶前靜脈叢，后方的靜脈竇分支經(jīng)椎體骨松質(zhì)與骶管靜脈叢相連，經(jīng)麗側(cè)骶外側(cè)靜脈或骶正中靜脈連接髂總靜脈，最終匯入下腔靜脈。由于整個椎體靜脈系統(tǒng)不僅無功能性靜脈膜瓣存在，而且與上下腔靜脈，特別在橫膈下與下腔靜脈存在廣泛的交通支。因此，骶前靜脈的靜水壓甚至可達(dá)下腔靜脈壓力的2～3倍，即使在中心靜脈壓為0的情況下，其壓力也可達(dá)8cmH：O左右。一旦破裂，即使是小的破裂口，也可引起大出血。骶前靜脈叢緊貼骨面、位于椎靜脈系統(tǒng)最低位，血管壁薄，大多數(shù)無靜脈瓣膜，血運(yùn)豐富，漳f生差，故損傷后止血較困難。手術(shù)中技術(shù)因素是骶前大出血的主要原因。具體表現(xiàn)在術(shù)中未進(jìn)入正確解剖層次和術(shù)中用鈍性盲目分離骶前間隙。90％骶前出血是手術(shù)操作不當(dāng)，分離直腸后壁時，應(yīng)始終在骶前筋膜的腹側(cè)，沿直腸筋膜進(jìn)行，并且無論是鈍性還是銳性分離。均應(yīng)在直視下操作，逐步深入，既要保持骶前筋膜的完整，又要清除盲腸周圍的脂肪淋巴組織，直到尾骨尖或肛提肌平面。方可避免骶前出血的發(fā)生。病變岡素是骶前出血的另一原因，骶前區(qū)直腸癌可因直接浸潤造成直腸后壁和骶前筋膜部分和廣泛粘連，骶前Ⅸ靜脈血管充血水腫，甚至有盆腔靜脈曲張，手術(shù)會加大局部缺血。骶前靜脈大出血一般來勢兇猛，呈“泉涌”狀，或彌漫性滲血，往往無法辨認(rèn)出血部位，病人可在短時間內(nèi)出現(xiàn)出血性休克。近年來縫扎止血法已少用，因判斷可能出錯，并可能于縫扎、電凝過程中損傷骶椎椎體靜脈導(dǎo)致出血更加兇猛。

2．1．3肝葉切除術(shù)中大出血在行肝葉切除時，術(shù)中極易發(fā)生而又最危險(xiǎn)的不良事件是大出血。常見有肝周和大面積肝刨面出血、大面積；I札：糙面出血、大血管損傷或撕裂大出血、肝周鄰近器自創(chuàng)面大出血、凝血機(jī)能障礙創(chuàng)面大量滲血、巨大腫瘤破裂出血等。術(shù)中并發(fā)大出血的主要原因有直接損傷肝內(nèi)大血管和腫瘤的破裂。如術(shù)野顯露差，當(dāng)瘤體巨大緊貼肝內(nèi)大血管，特別是無完整包膜呈浸潤性生長的腫瘤，在切肝時，由于腫瘤的遮擋，可操作的窄間受限，巾f肝靜脈的管壁菲薄，極易捅破、撕裂或剪破造成大出血。有的腫瘤雖不大，但部位很深，視野狹小，操作困難，容易撕破、剪破瘤體基底部的大血管導(dǎo)致難以控制的大出血。位于第二肝門、中肝上段、腔靜脈旁、尾葉等肝深部的腫瘤，術(shù)野顯露差，術(shù)中處理不當(dāng)，極易出現(xiàn)險(xiǎn)情。過度牽拉肝撕破大血管多見于右半肝或右后葉較大腫瘤切除時，當(dāng)游離右肝周韌帶和肝裸區(qū)，將右肝向左翻轉(zhuǎn)顯露術(shù)野時，如過度牽拉極易撕裂該處的肝組織、肝右靜脈或右腎卜腺靜脈發(fā)生大出血。當(dāng)術(shù)野有嚴(yán)重粘連，在手術(shù)探奮或分離粘連時，若操作粗野，極易分破肝組織或捅破瘤體而發(fā)生大出血。此時若亂行鉗夾止血，必會造成肝或腫瘤更嚴(yán)霞的破損，導(dǎo)致難以控制的大出血。多見于腫瘤位于膈頂、肝裸區(qū)等顯露困難的部位和肝動脈化療栓塞(TACE)術(shù)后、再次肝手術(shù)或有腫瘤破裂史導(dǎo)致肝周有嚴(yán)蕈粘連的病人。

2．2實(shí)施損傷控制的時機(jī)

即時準(zhǔn)確地反映當(dāng)前病情，綜合評估病人當(dāng)前的狀態(tài)，包括出血部位、出血量、血流動力學(xué)是否穩(wěn)定、生理潛能參數(shù)、凝血功能和手術(shù)時間等因素，對決定開始填塞的時機(jī)十分重要。目前認(rèn)為應(yīng)根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)對病情發(fā)展趨勢作出預(yù)先判斷，適當(dāng)放寬生理潛能參數(shù)的指征．如①酸中毒，pH<7．3；②低體溫，體溫<350C；③復(fù)蘇和手術(shù)時間>90min；④凝血機(jī)制障礙、有非機(jī)械性出血證據(jù)；⑤大蕈輸血>10U，濃縮紅細(xì)胞(PRBC)，對于難以控制的腹腔大出血早期行腹腔填塞。而不是等到牛理潛能耗竭狀態(tài)下再決定實(shí)行DCS。

2．3損傷控制的方式腹腔填塞是一個古老、簡捷而又有效的止血方法。作為DCS的重要組成部分。

腹腔填塞實(shí)際上幾乎已經(jīng)用于所有的腹腔內(nèi)器官和腹膜后組織的各種出血，包括動脈、靜脈出血和刨面滲血。對于采用標(biāo)準(zhǔn)止血方法處理后仍無法控制的出血，腹腔填塞是可靠的止血方法，紗布填塞是常用方式。腹腔填塞應(yīng)強(qiáng)調(diào)三原則：提供足夠的止血壓力；壓力向量與創(chuàng)面相應(yīng)；保持組織良好灌注及活力。充分填塞應(yīng)滿足三個標(biāo)準(zhǔn)：覆蓋整個出血面；對于不規(guī)則創(chuàng)面，應(yīng)通過足量填塞以封閉小的間隙，使壓力矢量能更好傳導(dǎo)至出血面，產(chǎn)生直接壓迫止血作用；將填塞材料塑型成與創(chuàng)面結(jié)構(gòu)相匹配的形狀，以保持更好的壓力矢量傳導(dǎo)及原位壓迫。腹腔填塞應(yīng)避免過度填塞、填塞不夠和填塞不當(dāng)。前者增加腹腔內(nèi)壓，可能導(dǎo)致腹腔間室綜合征，而填塞不夠和填塞不當(dāng)均不能取得止血效果。要區(qū)別復(fù)蘇性填塞(resuscitativepacking)和治療性填塞(therapeuticpacking)。前者是以填塞材料和手法短時間(數(shù)分鐘至30min)壓迫出血部位，獲得最大程度的減少出血，并可在手術(shù)室進(jìn)行復(fù)蘇，若病人體溫恢復(fù)正常，凝血障礙、血小板計(jì)數(shù)和酸中毒得以糾正．取出紗布后出血停止，則可以盡快完成手術(shù)，術(shù)后病人返回監(jiān)護(hù)病房，進(jìn)一步進(jìn)行必要的復(fù)蘇和監(jiān)測。而后者適用于那些外科難以控制的出血或出現(xiàn)凝血障礙的情況，需要填塞材料留置腹腔以產(chǎn)生較長時間的壓迫，給予機(jī)體時問復(fù)蘇和糾正代謝紊亂，并為其他確定性血管止血辦法(如栓塞止血)的使用創(chuàng)造條件。

對于腹腔填塞下是否需要引流，以往曾有所爭論，但目前多數(shù)學(xué)者比較一致的觀點(diǎn)是需要引流。對于存在腹腔污染并有可能導(dǎo)致腹腔感染的病人，單純的腹腔紗布填塞會加重腹腔感染，建議采用了“三明治”法腹腔負(fù)壓填塞方式，既能保證填塞的效果，同時通過雙套管也能很好地引流，可有效地預(yù)防和控制腹腔感染¨1。億J。DC理念是外科學(xué)發(fā)展過程中的一次飛躍，隨著對圍手術(shù)期病理生理變化更深入的研究和認(rèn)識，以及微創(chuàng)觀念的普及和外科技術(shù)水平的提高，DC理念必將具有更豐富的內(nèi)涵，在非創(chuàng)傷外科手術(shù)中發(fā)揮重要的作用。