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【摘要】頸椎病是臨床常見(jiàn)的一種疾病，隨著影像學(xué)的發(fā)展，檢查方法不斷豐富，然而在這眾多方法中最佳的診斷依據(jù)卻不明顯。該文通過(guò)引入比較影像學(xué)來(lái)分析各型頸椎病影像檢查的優(yōu)勢(shì)與特點(diǎn)，以利于臨床找出各型頸椎病的最佳影像診斷方案，做到有的放矢，優(yōu)化選擇安全、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的檢查方法，從而完善頸椎病的診療體系。

【關(guān)鍵詞】比較影像學(xué)神經(jīng)根型頸椎病交感型頸椎病椎動(dòng)脈型頸椎病脊髓型頸椎病

頸椎病為中老年人的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其中以神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型、脊髓型、交感型頸椎病癥狀較重。在診治過(guò)程中，如果僅靠問(wèn)診和特殊檢查，而不做有針對(duì)性的影像學(xué)鑒別檢查，則不易明確診斷，加之臨床表現(xiàn)隨病程的進(jìn)展而不同，給頸椎病的診斷帶來(lái)困難，有時(shí)甚至誤診［1］。因此一個(gè)有利于臨床對(duì)病情做出準(zhǔn)確判斷的影像學(xué)檢查方法顯得十分必要。近幾年，一門(mén)新興醫(yī)學(xué)學(xué)科——比較影像學(xué)（comparingimaging,CI）應(yīng)運(yùn)而生。國(guó)內(nèi)將其定義為依據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)各種成像方法的原理、價(jià)值與限度，規(guī)范在特定疾病的合理應(yīng)用程序及信息的參照原則，最大限度地發(fā)揮醫(yī)學(xué)影像學(xué)優(yōu)勢(shì)的一門(mén)分支學(xué)科［2］。由于比較影像學(xué)診斷疾病是采用最有效、最能獲取準(zhǔn)確診斷價(jià)值的影像診斷方法，遵循了簡(jiǎn)便、安全、實(shí)效的優(yōu)選原則，符合臨床實(shí)際需要，故本文將具體分析診斷各型頸椎病影像學(xué)的最佳依據(jù)和方法，探討比較影像學(xué)在診斷上述四型頸椎病中的應(yīng)用。

1神經(jīng)根型頸椎病

神經(jīng)根型頸椎病在各型頸椎病發(fā)病中占首位，約占50％～60％。其病因是頸椎間盤(pán)退行性改變及其繼發(fā)性病理改變累及神經(jīng)根為主，并出現(xiàn)與病變首發(fā)癥狀相一致的根性癥狀和體征［3］。神經(jīng)根型頸椎病患者中絕大多數(shù)是單一神經(jīng)根受到壓迫，只有0.2％的患者出現(xiàn)兩根神經(jīng)根受累。對(duì)于各節(jié)段神經(jīng)根發(fā)病率各家報(bào)道基本一致，C7神經(jīng)根最常受累(43％～69％)，然后分別是C6(18％～28％)、C8(6％～13％)和C5(2％～7％)，C2～3，C3～4發(fā)生率最小［3,4］。椎間孔大小對(duì)椎間孔狹窄和神經(jīng)根型頸椎病的診斷有決定性意義［5］。影像學(xué)上主要關(guān)注頸椎間盤(pán)改變，椎間孔入口以及骨贅。目前，用X線片進(jìn)行診斷和判斷預(yù)后，多以游標(biāo)卡尺、圓規(guī)等工具進(jìn)行精確測(cè)量計(jì)算。如陳允震等［6］用改良頸椎斜位X線片測(cè)量法，以椎間孔矢狀徑a，同一椎體下緣斜位矢狀徑b，計(jì)算神經(jīng)根管率a/b，發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)頸神經(jīng)根管矢狀徑率≤0.30時(shí)應(yīng)考慮有頸神經(jīng)根管狹窄；其陽(yáng)性率可達(dá)86.52%，是診斷神經(jīng)根型頸椎病有效和敏感指標(biāo)。CT相對(duì)于X線片可顯示不易發(fā)現(xiàn)的頸椎間盤(pán)突出、神經(jīng)根以及椎管形態(tài)大小的變化，能獲得高質(zhì)量的矢狀面、斜面、曲面等多層面重組像；可觀察椎管、椎間盤(pán)、脊髓與椎間孔的關(guān)系。尤其對(duì)椎間關(guān)節(jié)骨贅，椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)及鈣化最好。喻忠等［4］研究表明，用螺旋CT進(jìn)行三維CT重建來(lái)觀察雙側(cè)椎間孔大小，并利用三維測(cè)量軟件測(cè)量面積，發(fā)現(xiàn)椎間孔狹窄與神經(jīng)根性癥狀之間有較好的對(duì)應(yīng)關(guān)系(P>0.05)，符合率為86.3%。MRI對(duì)神經(jīng)根型頸椎病的診斷是通過(guò)顯示側(cè)隱窩內(nèi)神經(jīng)根走行、根周的脂肪套袖、椎間孔的前后徑、上下關(guān)節(jié)突的形態(tài)與頸椎椎間盤(pán)膨出及突出情況判斷神經(jīng)根是否受壓，出口孔處是否狹窄。據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示，MRI發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根出口孔狹窄的敏感度、特異度和精確度分別為88.9%，99.1%和94.5%［7］，而以椎體與椎弓根結(jié)合部椎管內(nèi)板為起點(diǎn)，沿椎體后緣與椎板內(nèi)緣分別劃直線，兩者形成的夾角度數(shù)作為評(píng)價(jià)側(cè)隱窩的數(shù)據(jù)，則能提高診斷神經(jīng)根型頸椎病的準(zhǔn)確性。

2椎動(dòng)脈型頸椎病

椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病率僅次于神經(jīng)根型頸椎?。?］。目前認(rèn)為主要病理有：①鉤椎關(guān)節(jié)增生和肥大的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)直接壓迫椎動(dòng)脈造成椎動(dòng)脈的扭曲、狹窄等改變；②頸椎失穩(wěn)刺激椎動(dòng)脈周?chē)桓猩窠?jīng)而引起椎基動(dòng)脈及其分支的攣縮；③頸椎橫突孔骨性狹窄或先天發(fā)育纖細(xì)；④椎動(dòng)脈本身的退變所產(chǎn)生的自身原發(fā)性病變。所以，并非所有頸椎退行改變會(huì)導(dǎo)致椎動(dòng)脈供血不足，椎動(dòng)脈粥樣硬化而致的管腔狹窄，管壁硬化，彈性減退和神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂而引起的椎動(dòng)脈血流量減少是椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病的重要基礎(chǔ)［9］。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病是由于椎動(dòng)脈周?chē)桓猩窠?jīng)激惹，反射性使椎動(dòng)脈血管痙攣而出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙［10］。比較可靠有效的檢查方法有X線片、CT、MRA、CDFI和TCD等。X線片是常用診斷和鑒別方法，正位片可看到鉤椎關(guān)節(jié)突出的骨贅，張口位片觀察寰樞關(guān)節(jié)齒突的位置，并且相當(dāng)多的椎動(dòng)脈型頸椎病有棘突偏移，齒突左右移位。動(dòng)力性側(cè)位片可測(cè)量頸椎之屈伸活動(dòng)范圍有利于CSA與上頸椎失穩(wěn)的鑒別［8］。但它不能反映椎動(dòng)脈狹窄和阻塞的情況，有一定的局限性，因此只能作為椎動(dòng)脈型頸椎病的間接證據(jù)和檢查手段。MRA能顯示雙側(cè)椎動(dòng)脈、脊髓及神經(jīng)根與周?chē)M織的相互關(guān)系以及受壓情況，直觀呈現(xiàn)雙側(cè)椎動(dòng)脈全程，血管的粗細(xì)、走行，有無(wú)折角、扭曲，有無(wú)狹窄、閉塞等情況，且一次數(shù)據(jù)采集后可任意角度重建血管影像［11］；還能測(cè)量椎動(dòng)脈的血流、對(duì)椎動(dòng)脈本身病變導(dǎo)致的椎動(dòng)脈供血不足有較大的診斷價(jià)值，在椎動(dòng)脈繼發(fā)性病理改變方面要優(yōu)于其他影像檢查。MRA局限在于對(duì)局部微小部位的狹窄或非閉塞性病變?cè)\斷率低,骨性結(jié)構(gòu)的顯示明顯不如CT［12，13］，故應(yīng)同時(shí)行頸椎MRI檢查，觀察頸椎生理曲度、椎體骨質(zhì)增生、椎間盤(pán)變性突出和鉤椎關(guān)節(jié)增生硬化等改變。MRA與MRI結(jié)合是椎動(dòng)脈型頸椎病較理想的檢查手段，對(duì)由椎基底動(dòng)脈供血不足有較大的診斷價(jià)值［11］。CT檢查簡(jiǎn)便、安全，只需觀察到橫突孔狹窄，臨床出現(xiàn)椎動(dòng)脈供血不足時(shí)即可確診。多層螺旋CT彌補(bǔ)了常規(guī)CT的不足，可以從多角度展現(xiàn)椎間孔的形狀及其相鄰結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系,能清楚地顯示椎動(dòng)脈的形態(tài)改變，揭示了頸椎骨質(zhì)增生和椎動(dòng)脈的關(guān)系［7］。囤榮耀等［13］研究表明MRI和CTA兩種檢查中對(duì)于顯示椎動(dòng)脈無(wú)明顯差異，對(duì)于顯示鉤椎關(guān)節(jié)增生及橫突孔狹窄、變異情況CT優(yōu)于MRI。CDFI和TCD能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)反映椎基底動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)，準(zhǔn)確反映治療前后的血流動(dòng)力學(xué)改變，在轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)下做TCD能大大提高診斷CSA的準(zhǔn)確性［8］。徐鳳鳴等［14］研究聯(lián)合運(yùn)用CDFI和TCD診斷132例椎動(dòng)脈型頸椎病結(jié)果表明，CDFI能檢測(cè)椎動(dòng)脈顱外段的走向、形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)，TCD對(duì)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段血流動(dòng)力學(xué)的變化進(jìn)行量化分析，二者結(jié)合可作為椎動(dòng)脈頸椎病的早期篩查手段。TCD同時(shí)能排除動(dòng)脈本身病變引起的血供異常，作為頸椎病簡(jiǎn)單分型的依據(jù)之一，再結(jié)合頸椎三位片對(duì)評(píng)價(jià)椎基底動(dòng)脈供血狀況，判斷療效，正確選擇擴(kuò)管藥物等，都具有重要的臨床指導(dǎo)作用。

3脊髓型頸椎病

脊髓型頸椎病是退行性頸椎疾病中最常見(jiàn)，最嚴(yán)重的類(lèi)型之一，約占頸椎病的5%～10％［15,16］。臨床上患者主訴有“腳下踩棉花”的感覺(jué)。下肢肌張力增高，肌力減退，膝、踝反射亢進(jìn)，Hoffmann病理反射陽(yáng)性，感覺(jué)障礙不平衡等。影像檢查中X線平片主要作用是測(cè)量頸椎管矢狀徑的大小，現(xiàn)在一致接受頸椎管狹窄的標(biāo)準(zhǔn)是椎管絕對(duì)矢狀徑<11mm，由于存在個(gè)體差異，用頸椎管矢狀徑來(lái)判斷頸椎管狹窄有時(shí)不甚準(zhǔn)確，于是有人提出用椎管與椎體比值的方法來(lái)消除攝片所造成放大作用的影響，國(guó)內(nèi)目前常用椎管及椎體矢徑的比值<0.75，作為發(fā)育性頸椎管狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，小于此值的患者有高度危險(xiǎn)發(fā)展為脊髓型頸椎病。X線片雖不能直接觀察脊髓受壓的具體情況，但其基礎(chǔ)性的判斷價(jià)值仍不容輕視。核磁共振是本病主要診斷手段,T2-WI高信號(hào)對(duì)脊髓型頸椎病病理變化及其預(yù)后判斷有一定的參考價(jià)值；相比之下,T1-WI頸髓受壓變形程度及形態(tài)學(xué)改變對(duì)判斷頸髓病變程度及預(yù)后意義更大。它不僅可區(qū)別脊髓的損害是脊髓本身病變引起，還是脊髓受壓引起［17］，而且對(duì)椎間盤(pán)變性、突出，黃韌帶肥厚、鈣化，椎管狹窄等所致脊髓受壓情況及脊髓水腫、變性和壞死情況最佳［1］；因此對(duì)病變的定位、定性、鑒別診斷、治療方法的選擇和判斷預(yù)后均具重要價(jià)值。在與椎管內(nèi)腫瘤、脊髓腫瘤、脊髓空洞癥等疾病的鑒別中，核磁共振為首選的檢查措施，凡有條件的病例都應(yīng)爭(zhēng)取檢查［17］。但需要強(qiáng)調(diào)的是，MRI水平切面應(yīng)該位于椎間孔入口的水平，也就是在椎間盤(pán)水平稍頭側(cè)一點(diǎn)的層面對(duì)于診斷最有意義。在此層面上可清楚地顯示Luschka關(guān)節(jié)的骨贅和上關(guān)節(jié)突突向椎管內(nèi)的骨贅［3］。CT雖不如MRI有價(jià)值，但在顯示后縱韌帶骨化、黃韌帶鈣化以及椎體后緣骨刺等情況方面比MRI清楚。并可分辨突入椎管內(nèi)的是椎間盤(pán)組織還是骨性增生組織。通過(guò)測(cè)定脊髓橫斷面積、脊髓橫斷面積與椎管橫斷面積比值，脊髓橫斷面積與椎體橫斷面積比值來(lái)判斷脊髓的功能狀態(tài)和預(yù)后，是目前較為可靠的方法。

4交感型頸椎病

交感型頸椎病尚存在爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)外有部分學(xué)者認(rèn)為交感型頸椎病不存在，不過(guò)是椎動(dòng)脈型頸椎病的一個(gè)分支，但也有些學(xué)者認(rèn)為是兩種病理機(jī)制不同的頸椎病。如熊焱昊等［18］認(rèn)為椎動(dòng)脈型頸椎病和交感型頸椎病中椎體半失穩(wěn)是它們發(fā)病的一個(gè)重要因素，但彩色多普勒超聲檢查提示椎動(dòng)脈型頸椎病的阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)均比交感型頸椎病患者的高。交感型頸椎病臨床癥狀繁多，客觀體征少，診斷時(shí)有困難?，F(xiàn)階段對(duì)本病發(fā)病機(jī)制的研究主要以各種原因所致的頸椎失穩(wěn)為著眼點(diǎn)［19］，影像上多以X線平片診斷交感神經(jīng)型頸椎病。如頸椎失衡，椎體發(fā)生旋轉(zhuǎn)、位置不正，在正位片上可測(cè)量頸椎椎體旋轉(zhuǎn)即每個(gè)椎體棘突中點(diǎn)到椎體兩側(cè)的Luschka關(guān)節(jié)(鉤椎關(guān)節(jié))的垂直距離的差值d和這個(gè)椎體的兩Luschka關(guān)節(jié)之間的距離D，計(jì)算出正弦值［h=（d/2)/(D/2)］，再算出椎體旋轉(zhuǎn)角度（r）進(jìn)行精確判斷。側(cè)位片可測(cè)量頸椎椎體半失穩(wěn)距離即兩椎體間后緣間的垂直距離h，并可顯示頸椎椎體后緣或上下關(guān)節(jié)突無(wú)法重疊整齊，出現(xiàn)“雙邊”“雙突”等征象，這些征象可早于骨性改變，故在頸椎病早期診斷中具有重要價(jià)值［18，20］；通過(guò)頸椎過(guò)屈和過(guò)伸功能位片能觀察頸椎的活動(dòng)情況與活動(dòng)度，判斷有無(wú)節(jié)段性不穩(wěn)定，對(duì)于診斷具有重要意義［21］。它避免了因?yàn)橥墩阵w位或姿勢(shì)不佳導(dǎo)致的假陽(yáng)性或假陰性，同時(shí)由于記錄的是頸椎在其運(yùn)動(dòng)范圍的極限或接近極限時(shí)的情況，因而更容易反映出患者頸椎的穩(wěn)定性。過(guò)伸、過(guò)屈位角位移之和與滑移之和作為標(biāo)準(zhǔn)更可信，可以此作為診斷參考依據(jù)。但有必要測(cè)量大樣本正常人頸椎伸屈位片，以確定正常參考值［22］。在臨床上也存在交感型頸椎病X線片只顯示頸椎退行性變化，未見(jiàn)明顯節(jié)段性失穩(wěn)。故僅以影像上的不穩(wěn)定診斷交感型頸椎病還不夠，應(yīng)結(jié)合癥狀、體征、治療反應(yīng)綜合判斷。

綜上所述，比較影像學(xué)的方法有利于建立正確、快捷的頸椎病影像鑒別診斷體系，揭示各型頸椎病的發(fā)展規(guī)律與特征，掌握疾病發(fā)展趨勢(shì)，提高醫(yī)生認(rèn)識(shí)，縮短診斷周期，增強(qiáng)檢診效果。而某些檢查手段在臨床診治過(guò)程中既是臨床診斷方法，又為療效判斷依據(jù)，能對(duì)各種治療頸椎病的干預(yù)手段進(jìn)行客觀療效評(píng)價(jià)。在診療中積極指導(dǎo)并幫助醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療措施。對(duì)其中一些最佳方法可通過(guò)循證醫(yī)學(xué)的分析，作為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行推廣。具有相同臨床診斷價(jià)值的檢查方法，可優(yōu)化選擇價(jià)格-效益比高的檢查項(xiàng)目。所以，將比較影像學(xué)引入到頸椎病診療體系中，對(duì)臨床治療方案制定和實(shí)施，甚至循證醫(yī)學(xué)要求等方面有著舉足輕重、不可替代的作用。

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