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失眠的診斷

依據(jù)CCMD-3失眠癥的診斷標準，失眠癥可分為：①原發(fā)性失眠：幾乎以失眠為惟一的癥狀；具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢觀念；對睡眠數(shù)量、質(zhì)量的不滿，引起明顯的苦惱或社會功能受損；至少每周發(fā)生3次，并至少已達1個月；排除軀體疾病或精神障礙癥狀導致的情況。②繼發(fā)性失眠：由疼痛、焦慮抑郁或其他可查證因素引起的失眠。失眠的客觀診斷標準是根據(jù)多導睡眠圖結(jié)果來判斷：睡眠潛伏期延長（長于30分鐘）、實際睡眠時間減少（每夜不足6小時）及覺醒時間增多等。

失眠的臨床治療

失眠的治療要建立在對患者的病情進行合理的、全面的評估和診斷的基礎(chǔ)上，因人而異，制定個體化的治療方案。

非藥物治療：很多情況下,非藥物治療應是治療失眠癥的首選。一過性或急性失眠癥單獨采用非藥物治療可以獲得很好的療效。短期失眠也可以先試用非藥物治療。即使對慢性失眠癥,非藥物治療也是有效方法之一。

非藥物治療有以下幾種：①睡眠衛(wèi)生教育：幫助患者理解睡眠的生理過程，分析睡眠環(huán)境、心理社會應激事件、生活方式、酒藥使用、運動等因素在失眠癥發(fā)生、發(fā)展中的作用。幫助患者安排合適的生活作息時間，重建良好的睡眠衛(wèi)生習慣。②心理治療和認知行為治療：對于大多失眠者來說，都必須重視和強調(diào)心理治療，向他們說明睡眠減少是由于正常的焦慮情緒或可治愈的軀體疾病所致，并無嚴重后果。給患者提供疏泄焦慮的機會，有助于恢復其正常睡眠。對于睡眠結(jié)構(gòu)和方式發(fā)生正常變化的老年人，也需要進行解釋，并鼓勵他們多參加體育活動，指導他們放松自己。對某些頑固性失眠者，可進行認知行為療法。③放松治療：自我放松治療可以有效降低失眠癥患者的心理、生理高喚起狀態(tài),促進自主神經(jīng)活動朝著有利于睡眠的方向轉(zhuǎn)化，誘導睡眠的發(fā)生。常用的放松治療方法有進行性松弛訓練、自身控制訓練、生物反饋治療等，同時可配合聆聽指導語或相應的音樂等。④物理治療：多數(shù)催眠藥物易引起耐受性和依賴性，且常出現(xiàn)“宿醉”現(xiàn)象，影響患者第2天的工作，并可能增加第2天的日間睡眠，從而干擾夜間睡眠，使治療進一步復雜化。對應于藥物治療的缺陷和不良反應，物理治療的重要性日益凸現(xiàn)。臨床常用的有電療法［1］、聲療法［2］、磁療法［3］、光療法等，都取得了較好的療效。

藥物治療

失眠的藥物治療要建立在加強睡眠衛(wèi)生教育、心理和行為認知治療的基礎(chǔ)上，同時定期對患者的狀況進行評估，因人而異，建立個性化的用藥方案。①苯二氮類：是非選擇性GABA受體復合物的激動劑，具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、肌肉松弛和抗驚厥作用?？煽s短入睡潛伏期、延長總睡眠時間，但同時也影響正常的睡眠生理結(jié)構(gòu)?？梢詫е氯臻g嗜睡、認知和精神運動功能受損、反跳性失眠和戒斷癥狀，長期大量使用會導致依賴。目前作為催眠藥物使用的苯二氮類藥物，半衰期較短的有三唑侖、咪達唑侖，長效的有硝基安定、氟硝基安定等。一般主張治療短期失眠盡量采用短半衰期藥物，使用時間不應＞12周，在停藥時應逐漸減量。對于頑固的慢性失眠患者,選用長半衰期藥物更為恰當,但要特別注意患者服藥次日有無顯著的困倦、疲勞、遺忘、精神運動功能減退等癥狀。②非苯二氮類：代表藥物有佐吡坦、佐匹克隆、扎來普隆，均為選擇性GABA受體復合物的激動劑，沒有抗焦慮、肌松和抗驚厥作用。不影響健康人的正常睡眠生理結(jié)構(gòu)，甚至可以改善失眠癥患者的睡眠生理，還具有醒后無宿醉感,不易產(chǎn)生耐藥性和依賴性,停藥后失眠復發(fā)率低等特點［4］，已成為治療失眠癥的首選藥物。不良反應與個體差異有關(guān),偶致眩暈、頭痛、惡心、口苦，有時可引起步態(tài)不穩(wěn)等。③抗焦慮、抑郁劑：對于伴有的焦慮、抑郁或苯二氮類藥物治療效果不佳者，選用具有抗焦慮、抗抑郁藥治療，可以減少患者對苯二氮類藥物的依賴。此類藥物的優(yōu)點是對心臟毒性小，抗膽堿作用小，沒有過度鎮(zhèn)靜。藥物有：氟西汀、帕羅西汀、左洛復、博樂欣等；一些三環(huán)類抗抑郁藥物，如多慮平、阿米替林等，在傳統(tǒng)的催眠藥物治療無效的情況下，可作為第二線用藥。④非處方藥物治療。

褪黑激素(MT)，又名美樂托寧，是一種與睡眠有關(guān)的激素，是松果體分泌的光信號肽類激素,由5-HT轉(zhuǎn)化而來。MT在調(diào)節(jié)動物的晝夜節(jié)律和季節(jié)節(jié)律以及機體睡眠覺醒節(jié)律方面具有重要作用,可以用來治療由于生理節(jié)律紊亂引起的周期性失眠,如飛行時差、輪班工作等。但其長期使用的有效性、安全性仍有待進一步證實。

一些中草藥制劑如安神健腦液、復方棗仁膠囊、七葉神安片、人參等也有鎮(zhèn)靜安神作用，且不良反應小，停藥后不反彈，有較大的優(yōu)勢，但尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。歐洲人有喝纈草煎茶的歷史，據(jù)分析,纈草中含有多種具有鎮(zhèn)靜、催眠作用的成分。臨床研究表明，纈草可以減少睡眠的潛伏期，明顯提高睡眠質(zhì)量。

展望

理想的催眠藥物應具有下列特點：吸收快，改善異常的睡眠時相，影響正常的生理睡眠時相輕，作用時間短，體內(nèi)消除快，無蓄積作用，清醒后無藥物延續(xù)作用。但到目前為止尚無一種理想的催眠藥物，仍有待進一步深入研究解決。在失眠的治療上,應強調(diào)個體化原則，在采用藥物治療的同時，加強心理、行為、認知等綜合治療，增強病人戰(zhàn)勝失眠的信心，使患者更快、更好地解除失眠帶來的各種疾苦。