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銀屑病是一種常見的炎性、增殖性易復發(fā)的皮膚病，最具特征性損害為慢性的、境界清楚的鱗屑性紅斑及丘疹［1］?，F(xiàn)將我科用益賽普治療關節(jié)型銀屑病1例報告如下。1病歷介紹

患者，女，42歲，教師。因“確診銀屑病5+年，多關節(jié)疼痛3+年，左側腕關節(jié)腫脹疼痛3天”于2007年5月20日入院。患者于6+年前無明顯誘因出現(xiàn)全身多處圓形斑丘疹，伴脫屑，在華西醫(yī)院確診為“銀屑病”，服用“雷公藤”等治療，皮疹漸好轉，但用腥辣食物后，或天氣變熱后加重。4+年前出現(xiàn)全身多關節(jié)疼痛，未予正規(guī)治療。關節(jié)疼痛反反復復。2+年前因“發(fā)熱、咳嗽、胸疼、日曬后皮疹、關節(jié)痛”入院，查IgG20.8g/L，補體正常，CRP286.8mg/L，RF正常，ASL正常，血沉106mm/h，自身抗體譜陰性。淋巴結針吸活檢：未見腫瘤細胞。腹部B超示：肝膽胰脾未見異常。腫瘤標志物正常。關節(jié)X線片示：左手第5掌骨基底部尺側骨皮質(zhì)不規(guī)則，考慮炎性病變，右手各骨、由肘關節(jié)各骨骨質(zhì)未見異常。皮疹活檢示：皮組織呈銀屑病改變。HIA－B27(-)，骶髂關節(jié)CT示：雙側骶髂關節(jié)密度增高欠均勻，關節(jié)面顯毛糙，以左側為甚，且可見多個數(shù)毫米大小的低密度影，考慮慢性骶髂關節(jié)炎。診斷為“銀屑病關節(jié)炎”，予甲氨喋呤、莫比可、柳氮磺胺吡啶、強的松、火把花根片、抗銀靈顆粒等治療后，復查血沉24mm/h,皮疹、關節(jié)疼痛好轉出院，出院后繼續(xù)服藥至皮疹完全消失，關節(jié)疼痛明顯好轉。后又多次發(fā)作，自服藥后有所好轉。入院前2+個月，因不能耐受甲氨喋呤胃腸道副反應，自行停藥。入院前1個月，患者全身再次出現(xiàn)皮疹，遍布軀干四肢，患者至皮研所就診。入院3天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)左側關節(jié)腫痛，活動受限，伴有皮溫增高，同時伴有右側肩關節(jié)的腫痛，患者未作特殊處理，上述關節(jié)癥狀逐漸加重入院。查體:T38℃，P80次/min、R20次/min、BP120/70mmHg，皮膚黏膜黃染，全身淺表淋巴結未捫及腫大。頭顱五官無畸形。心肺腹(-)。軀干四肢見大量圓形鱗屑性紅色斑片斑疹，鱗屑少，彼此不融合，有正常皮膚間隔。?？撇轶w：左側腕關節(jié)腫脹，皮溫升高，壓痛明顯，活動受限。右側肩關節(jié)腫脹、壓痛。右側踝關節(jié)壓痛。手關節(jié)片示：左側尺骨莖突陳舊性撕脫骨折，左側腕關節(jié)諸骨關節(jié)間隙變窄，左側橈關節(jié)間隙變窄。給予消炎、止痛、活血化淤等治療后，感腕關節(jié)癥狀有所好轉，未訴發(fā)熱、咳嗽、咳痰。加用阿維和甲氨喋呤治療，病員不能耐受甲氨喋呤胃腸道副作用，因此，考慮使用生物制劑，完善相關檢查。檢查HLA－B27陰性。胸片示：雙肺紋理稍多；PPD皮試陰性；肝炎標記物陰性。查ENA酶譜示：未見異常。生命體征正常?？梢允褂蒙镏苿?，使用方法：益賽普（重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白）25mgIH每周2次，兩周后病員感關節(jié)疼痛明顯好轉，胸背部皮疹未見明顯加重，復查血沉和C－反應蛋白均明顯下降。1個月后病員訴關節(jié)腫痛明顯緩解，皮疹有所減輕，轉皮膚科予黑光治療、中藥熏蒸，繼續(xù)注射益賽普治療25mgIH每周2次，病員無不良反應。2個月后，病員訴關節(jié)僅活動時有輕微疼痛，無腫脹，全身斑丘疹變平，轉為暗紅褐色，部分皮損消退，余褐色色素沉著斑，無鱗屑脫落。繼續(xù)益賽普注射和口服莫比可、抗銀靈顆粒治療。3個月后病員訴關節(jié)腫痛已好轉，活動自如，皮疹消退，部分皮膚色澤恢復正常。減量注射益賽普每周1次，無不良反應。出院，囑病員繼續(xù)正規(guī)治療，注意飲食，避免感染和勞累；門診定期隨訪，定期檢查肝腎功、血脂、血常規(guī)等。半年后回訪，病員關節(jié)腫脹完全消失，無疼痛，全身皮膚恢復正常，一直堅持注射益賽普治療，漸減量至2周1次，1年后病員未再出現(xiàn)皮疹和關節(jié)疼痛，繼續(xù)注射益賽普1個月1次，復查肝腎功、血脂、血常規(guī)、HLA-B27及相關檢查無異常。

2討論

關節(jié)病型銀屑病(arthropathicpsoriasis)又名銀屑病性關節(jié)炎(psoriasisarthritsi,PA),關節(jié)病型銀屑病除有銀屑病損害外，病人還發(fā)生類風濕性關節(jié)炎癥狀，多數(shù)病例常繼發(fā)于銀屑病之后，多為銀屑病癥狀惡化或加重才發(fā)生關節(jié)改變［2］。這種關節(jié)炎可同時發(fā)生于大小關節(jié)，受累關節(jié)可紅腫、疼痛，重大關節(jié)可以積液，關節(jié)活動受限以至關節(jié)僵硬［3］。早期關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)間隙可增寬，骨質(zhì)普遍稀疏。后期關節(jié)面因滑膜增生侵蝕破壞而模糊或凹陷缺損，關節(jié)間隙變狹窄，以致關節(jié)強直和畸形。本病病程較長，尤以侵犯青壯年為多，故對患者的身體健康和精神影響甚大。關節(jié)病型銀屑病患者血清中類風濕因子試驗多為陰性。已有的研究證據(jù)提示在銀屑病的發(fā)病機制中免疫機制起重要作用。

關節(jié)病型銀屑病治療有：（1）一般治療：患者應適當休息，減輕勞動強度，避免過度疲勞和關節(jié)損傷。每天應對所有關節(jié)進行足夠的活動和鍛煉，以保持和增進關節(jié)功能。（2）非激素類抗炎：這類藥物消炎作用較強，對消除炎癥性疼痛效果顯著。（3）抗腫瘤治療：這類藥物雖有一定療效，但有毒性反應，且停藥后易復發(fā)。所以并不是治療銀屑病的方向，在應用時要嚴格選擇適應證。用藥前和用藥期間，定期檢查肝、腎功能和白細胞計數(shù)。用于其他藥物治療無效而病情又嚴重的患者。（4）中醫(yī)中藥。（5）外用藥；主要針對銀屑病皮損。（6）物理治療：①光化學療法：又稱補骨脂素長波紫外線療法。本療法對周圍型銀屑病性關節(jié)炎有效，但對中軸性關節(jié)炎無效。②體外光化學法：最近Wilfer報告對銀屑病性關節(jié)炎有效。治療后血沉、疼痛、晨僵持續(xù)時間、握力、關節(jié)腫脹均有不同程度改善。（7）關節(jié)局部治療：①關節(jié)腔內(nèi)、腔上囊內(nèi)或腱鞘內(nèi)用長效皮質(zhì)類固醇激素注射治療：有一定療效，但反復注射容易引起感染。②手術治療：對部分已出現(xiàn)關節(jié)畸形和功能障礙的患者可采用關節(jié)成形術，以恢復關節(jié)功能。目前髖、膝修復術已獲成功。但在外科手術后關節(jié)僵硬仍是個尚未解決的問題，在銀屑病性關節(jié)炎中此類關節(jié)炎更為突出。這些治療大多數(shù)只能達到近期臨床效果，而不能制止復發(fā)。

益賽普(重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白rhTNFR:Fc)是生物制品類新藥，能競爭性地與血中腫瘤壞死因子(TNF)結合，阻斷它和細胞表面TNF受體結合，降低其活性。此例病員使用益賽普已經(jīng)1年，病員自我感覺較其它藥物效果好，關節(jié)腫痛好轉，皮疹也未再復發(fā)，說明益賽普對關節(jié)病型銀屑病有效，但能否治愈，還有待繼續(xù)回訪和觀察。